肺结节的诊疗决策#荟萃知识

1、肺结节的诊疗决策 山东省肿瘤医院,1,专业精制,定义,孤立肺结节（solitary pulmonary nodule,SPN）：最大长径不超过3cm（通常指大于1cm）、边界清晰的肺部实质性阴影，四周完全被肺组织包绕，与纵膈或胸膜无关联，无肺不张、阻塞性肺炎或者纵膈淋巴结肿大，可有钙化或者空洞。常见于无症状体检者。 包括肺内毛玻璃影（GGO）* 多发肺结节：具有外科意义的肺多发结节的诊疗决策基于对孤立肺结节认识的规律。,2,专业精制,病因学,肿瘤 感染（包括真菌感染） 炎症 血管损害 外伤后 先天性 肺栓塞 淀粉样变,类风湿结节 肺内淋巴结 浆细胞肉芽肿 结节病 粘液栓塞 血肿,3,专业精制,

2、炎性实变，伴纤维化、胶原化。（纤维硬结灶）,4,专业精制,肺血管炎伴小灶性出血,5,专业精制,硬化性血管瘤,6,专业精制,慢性炎症伴机化,7,专业精制,软骨性错构瘤,8,专业精制,平滑肌腺瘤,9,专业精制,孤立性纤维瘤,10,专业精制,结节病,11,专业精制,结核球,12,专业精制,肺隐球菌肺炎,13,专业精制,支气管囊肿伴曲霉菌感染,14,专业精制,成纤维细胞增生,15,专业精制,血管淋巴组织增生，伴纤维组织增生,16,专业精制,肺淤血，局灶性变性、坏死,17,专业精制,坏死性肉芽肿,18,专业精制,肺内淋巴结,19,专业精制,AAH,20,专业精制,AIS,21,专业精制,MIA,22,专

3、业精制,浸润性腺癌,23,专业精制,既要避免有良性结节的病人接受侵入性操作（包括手术），又不能给潜在的可切除的肺癌有时间让其发展为更晚期甚至不可切除的疾病,目的 挑战,24,专业精制,SPN的临床恶性风险评估,25,专业精制,最为可靠的良性SPN行为,一个稳定两年或更长时间的病变：良性的可能性较大（两年定律）。（近年来受到GGO病变和典型类癌的质疑） 在没有既往资料比较时，钙化的证实是提示病变为良性的最好方法。 SPN中发现脂肪几乎可以肯定是错构瘤。,26,专业精制,较为可靠的恶性SPN行为,典型的深分叶、较规则的浅分叶 硬而细短的毛刺、呈放射冠状的毛刺 硬而狭窄的胸膜反应（典型的胸膜凹陷）

4、肿瘤微血管征 纵隔窗的不完全消失征（大于50%） 结节的倍增时间（直径增加25%在1-3个月） CT的动态强化,27,专业精制,SPN诊疗策略,28,专业精制,肺部小结节影像学随访时间(Fleischner Society),29,专业精制,正确评价SPN的几个共识,区分良恶性SPN时，在某一时间点单次影像很大程度上依赖其形态学特点，及阅片者的能力。 钙化是惟一一个最好的良性病变的形态学标志 行为（即生长缓慢）在预测病变为良性时远优于任何形态学标准 任何判断良性的指标都可能错误-因此切除一个不必切除的良性病变比错误地将一个恶性的SPN当作良性的要好。（一般肺外科医生观点）,30,专业精制,第

5、二 部 分重视GGO 对早期周围性肺癌的认识,31,专业精制,磨玻璃样病变（Ground Glass Opacity, GGO）,在CT图像上，GGO征定义为-肺密度云雾样增高，但病变中的血管仍然清晰可见。多在分化较好(中、高分化)的肿瘤出现，在小腺癌有较高的显示率，常提示肿瘤手术切除后，病人有良好的预后。 病理基础：肿瘤细胞沿肺泡壁生长（lepidic growth），有残留的含气肺泡，在CT图像上的血管影清晰可见，这是由于肿瘤区血管(稍高密度)与其周边的含气肺泡(低密度)构成对比所致。,32,专业精制,6 个月,1 年,3 年,4 年,4年半,1例从pGGO发展到浸润性腺癌的随访5年的CT

6、资料，最终病理为浸润性腺癌,33,专业精制,重视GGO,男，74，22 x 22 mm,349 d，23 x 26 mm,男，64，15 x 10 mm,1137 day 25 x 20 mm,34,专业精制,微小浸润性腺癌（MIA）,浸润前病变（PL），包括: 非特异性腺样增生（AAH） 原位癌（AIS）,浸润性腺癌（IA）,进展 PROGRESSING,35,专业精制,36,专业精制,浸润前病变（preinvasive lesion,PL）,包括非特异性腺样增生(AAH)及原位癌(AIS)；可以随访、亦可手术； 不会快速进展为浸润性腺癌（IA）； 有充分的术前观察时间。,37,专业精制,非

7、特异性腺样增生（AAH）,38,专业精制,68岁，女性，非特异性腺样增生（AAH病变） 圆形的纯磨玻璃样病变，密度均匀，边界清楚，无胸膜皱缩，CT值为-623 HU 术后病理显示非特异性增生的肺泡上皮，沿着肺泡间隔生长,39,专业精制,纯GGO-原位腺癌（AIS）,40,专业精制,微小浸润性腺癌（MIA）,介于浸润前病变与浸润性腺癌之间； 可迅速进展为浸润性腺癌； 手术预后与原位腺癌相当； MIA、IA治疗上均需及时手术切除，方式以VATS为主；,41,专业精制,病理证实为MIA,42,专业精制,不同浸润深度与生存的关系,浸润深度5mm者（MIA），5年无复发生存率-96.6% 浸润深度为5m

8、m-20mm者（IA），5年无复发生存率-70.6% 浸润深度20mm者，5年无复发生存率-62.2%,43,专业精制,MIA及PL的高分辨率形态学特征,44,专业精制,肿瘤性GGO的常见形态学特征,结节有分叶、不规则 边缘毛刺、呈放射状 结节直径较大 mGGO的实心组分直径较大 异常肺静脉征：PV僵硬、管壁增厚 含气支气管征 胸膜皱缩 实心组分CT值较大,45,专业精制,结节呈不规则状，病理证实为“微小浸润性腺癌”,46,专业精制,CT所示结节周围可见毛刺，病理证实为MIA,47,专业精制,PL，原位腺癌（AIS）,48,专业精制,结节内结构密度不均匀，为mGGO（箭头所示）, 病理为MIA

9、,49,专业精制,肺静脉僵硬、血管影明显（左图，白色箭头）；组织学可见肺静脉管壁增厚（右图，黑线圈内），病理为MIA,50,专业精制,62岁，女性，左下肺 结节形状不规则，混合性GGO，直径15 mm 白色箭头所示含气支气管征（左上、下图） 病理为MIA，黑色线圈示“小支气管扩张”（右图，黑色线圈所示）,51,专业精制,白色箭头所示含气支气管征； 黑色箭头所示胸膜皱缩征 病理为MIA,52,专业精制,病理为MIA,53,专业精制,2012年3月,2013年8月,2014年4月,A,B,C,D,E,F,2014年4月,2014年4月,2014年4月,54,专业精制,总 结,非GGO结节，两年无变化，可倾向良性病变诊断，1年1次3低剂量随访，无变化可停止随访