泌尿系梗阻#行业专业

1、泌尿系统梗阻,延安大学附属医院泌尿外科 靳永胜,1,行业专业,概述,1、从肾小管开始，经肾盏、肾盂、输尿管、膀胱直至尿道外口是一连续的管道，称为尿路 自肾至尿道口或包皮口，任何部位都可发生梗阻,2,行业专业,2、泌尿系统本身及以外的疾病均可 引起尿路梗阻 3、泌尿系统结石、梗阻和感染互为 因果 4、泌尿系统梗阻最终都会导致肾功 能的损害,3,行业专业,5、上尿路梗阻：通常为单侧，肾功 能损害出现较早且重 下尿路梗阻：多先后累及双侧肾脏 出现肾功能损害较晚,4,行业专业,梗阻病因,机械性 动力性 先天性 后天性 医源性 泌尿系统内、外疾病,5,行业专业,与年龄及性别的关系,小儿：先天畸形 成人：

2、结石、损伤、肿瘤、结核 妇女：盆腔内疾病 老年男性：良性前列腺增生,6,行业专业,7,行业专业,肾,1、梗阻在肾小管：多囊肾、海绵肾 2、梗阻在肾盂、肾盏：结石、肿瘤、炎 症、结核 3、梗阻在肾盂输尿管交界部：先天性狭 窄、异位血管、纤维条索、肌神经 发育不良 4、肾下垂,8,行业专业,9,行业专业,输尿管,1、输尿管本身的疾病：结石、肿瘤、炎症、 结核、各种原因造成的输尿管末端活瓣作 用丧失 2、输尿管以外的疾病：盆腔肿瘤及放疗后、手 术意外损伤、妊娠、盆腔脓肿等 3、先天性畸形：输尿管膨出、异位开口、腔静 脉后输尿管,10,行业专业,膀胱,1、膀胱内病变：结石、肿瘤 2、膀胱颈口：前列腺增

3、生、纤维化、 肿瘤 3、动力性梗阻：神经原性膀胱,11,行业专业,尿道,1、尿道获得性疾病：炎症、损伤引起 的尿道狭窄、结石、肿瘤、结核、 憩室及处女膜伞 2、先天性疾病：先天性后尿道瓣膜,12,行业专业,病理生理基本的病理改变是梗阻以上的尿路扩张,13,行业专业,膀胱以下梗阻-膀胱壁增厚、收缩力增加-膀胱壁变薄、肌萎缩、张力减退-膀胱输尿管返流-肾积水-肾盂压力增高-尿液形成停止、肾血液循环正常-安全阀开放,14,行业专业,1、 肾盂淋巴窦返流 2、 肾盂静脉返流 3、 肾盂肾窦返流 4、 肾盂肾小管返流,15,行业专业,-尿液继续分泌、曲小管内压力升高、压迫周围血管-肾组织缺氧、萎缩-肾盂

4、扩张、壁变薄，乳头变平， 实质变薄，无功能的水囊 细菌通过肾盏穹隆部 高度膨胀的泌尿系上皮 GRF、血流量减少 菌血症 尿浓缩和酸化能力下降 尿稀释能力不变,梗阻解除,16,行业专业,肾积水,17,行业专业,概念：尿液从肾盂排出受阻，造成 肾内压力升高、肾盏肾盂扩 张、肾实质萎缩，称为肾积 水,病因：同前,18,行业专业,临床表现,肾积水本身并无特殊症状，只在体积明显增大感到腰部或上腹部酸胀或腹部扪及包块时才被发现，主要为原发病的症状和体征,19,行业专业,1、间歇性肾积水 2、肾功能衰竭的症状 3、妊娠期肾积水：是生理状态，几 乎都在右侧，由妊娠子宫压迫、 黄体酮分泌引起。,20,行业专业,

5、诊断,首先根据有上腹部囊性包块、顽固的泌尿系感染等情况，确定是否有肾积水，而后查明肾积水的病因、病变部位、程度、有无感染以及肾功能损害的情况,21,行业专业,1、线检查 泌尿系平片、排泄性尿路造影、逆 行造影、肾穿刺造影 2、 B超检查 常用于区别积水和实质性 病变，并了解积水程度 3、同位素肾图 能了解两侧肾有无梗阻 及其程度，但不能明确梗阻的原因 和部位 4、CT、MRI,22,行业专业,23,行业专业,24,行业专业,25,行业专业,治疗,治疗原则：是解除梗阻，并尽可能多的 保护肾功能 制定治疗方案时要根据其病因、发病急 缓、有无感染、肾功损害程度和患者的 年龄及心肺功能情况等综合考虑,

6、26,行业专业,病因治疗,病因治疗:手术方法取块于病因的性质： 先天性肾盂输尿管连接部狭窄 肾盂成形术 肾、输尿管结石 碎石或取石术,27,行业专业,肾造瘘术,若感染较重、肾功能不全、少尿等情况危急或病因暂不能去除时，应在梗阻以上部位先行引流。待情况好转后再行去除病因的手术。如梗阻的原因无法去除时，肾造瘘则作为永久性的治疗措施,28,行业专业,肾切除术,肾积水严重，剩余的肾实质过少，或伴有严重感染即肾积脓时，如对侧肾功能良好，可切除病肾,29,行业专业,良性前列腺增生,亦称前列腺良性肥大，是老年男性常见病。35岁以上有不同程度增生，50岁以后出现症状。为细胞增多，不是肥大，应为增生,30,行业

7、专业,31,行业专业,病因,不完全清楚： 男性激素 生长因子学说,32,行业专业,病理,1分为三带：即外周带及中央带（95%）、移行带（5%），增生即为移行带增生，围绕尿道精阜部位的腺体，使尿道弯曲、伸长、受压变窄，前列腺Ca多起源于外周带,33,行业专业,34,行业专业,2. 引起排尿梗阻的三方面原因： 平滑肌 腺瘤 逼尿肌,35,行业专业,3外科包膜：增生腺体压迫周围腺体形成假包膜,4正常前列腺20g左右200g，重量与 尿流梗阻的程度不一定成比例，而与 增生的位置有关 5膀胱小梁、小室、憩室、输尿管间嵴 增厚。排尿困难膀胱扩张膀胱输 尿管返流肾积水继发感染、结石 肾功能损害,36,行业专

8、业,37,行业专业,临床表现,50岁以后出现的症状 ,不取决于其增生程度 尿频：为最初症状。前列腺充血刺激引起，夜 间较重 膀胱内残余尿使膀胱有效容量缩小 排尿困难 尿潴留，充溢性尿失禁 其它：尿路刺激症状感染、结石血尿 肾积水、肾功能不全、腹股沟疝、脱肛、 内痔,38,行业专业,39,行业专业,诊断,1病史+体检：50岁以上，体检下腹部、 直肠指诊 2. 其他： 尿流动力学：最大及平均尿流率下降， 时间延长，尿道阻力增加 B超:前列腺大小、结构、残余尿测定 PSA测定,40,行业专业,41,行业专业,鉴别诊断,膀胱颈硬化症 前列腺癌 膀胱癌 神经原性膀胱功能障碍 尿道狭窄,42,行业专业,治

9、疗,治疗方法的选择 1、等待观察,43,行业专业,2、药物治疗,受体阻滞剂： 酚苄明 1、2 哌唑嗪1 高特灵1 哈乐 1A 激素：保列治5还原酶抑制剂 雌激素付作用大不宜应用 植物类药：舍尼通,44,行业专业,手术治疗,适应症： A：排尿症状明显，影响正常的工作和 生活 B：残余尿大于50ml C：既往曾出现过急性尿潴留 D：合并有膀胱结石、肿瘤、憩室等,45,行业专业,手术方式,A：耻骨上经膀胱前列腺摘除术 B：耻骨后前列腺摘除术 C：经会阴前列腺摘除术 D：经尿道前列腺摘除术,46,行业专业,47,行业专业,48,行业专业,49,行业专业,50,行业专业,其它,不能耐受手术、体积小 激光 经尿道气囊高压扩张术 经尿道高温治疗 体外高强度聚焦超声 网状支架,51,行业专业,急性尿潴留病因,52,行业专业,机械性梗阻,膀胱颈部至尿道的任何梗阻 前列腺增生、尿道损伤、 尿道狭窄；膀胱尿道的结石、 肿瘤、异物堵塞；盆腔肿瘤、 妊娠子宫、处女膜闭锁、婴幼 儿直肠粪块,53,行业专业,动力性梗阻,膀胱、尿道并无器质性病变，尿潴留系排尿功能障碍引起 麻醉、手术后 中枢和周围神经损伤-神经原性膀胱 松弛平滑肌的药物-阿托品、普鲁苯辛、 654-2 低血钾-醛固酮症、