类风湿性关节炎#优质荟萃

1、类风湿关节炎,1,专业荟萃,2,专业荟萃,概论,以慢性破坏性关节病变为特征 双手、腕、膝、踝和足关节对称性多关节炎，可致关节畸形 有多种自身抗体，全身性自身免疫性疾病 关节外表现：发热、贫血、结节、淋巴结肿大,3,专业荟萃,病因,遗传易感因素：HLA-DR 感染：细菌（TB）病毒（EBV、CMV、HnV、HIV等） 自身免疫耐受的破坏 雌激素升高，雄激素降低 环境、外伤、精神刺激、吸烟等,4,专业荟萃,遗传因素,与RA有血缘关系者发病率高（3倍以上） 单卵双生患病一致率30%，异卵双生患病一致率7% 易感基因：HLA-DR4、HLA-DRB1等位基因（在第三高可变区7074位共同氨基酸序列）,

2、5,专业荟萃,感染因素,细菌：结核菌65KD热休克蛋白与人软骨胶原、蛋白多糖抗原成分相似，细菌和人热休克蛋白有同源序列 病毒：EBV抗原与II型胶原有同源序列，HLA-DR4的第三高变区与EBV糖蛋白部分序列相同,6,专业荟萃,7,专业荟萃,发病机制,在易感基因基础上，外来抗原作为触发因子，诱发自身免疫反应导致疾病发生 包括抗原提呈细胞提呈抗原、T细胞活化、自身抗体产生、细胞因子释放等系列反应 血管炎、滑膜炎、软骨及骨破坏,8,专业荟萃,9,专业荟萃,10,专业荟萃,病理,血管增生和炎性细胞浸润，导致软骨、骨破坏 滑膜炎 血管翳 血管炎 类风湿结节,11,专业荟萃,滑膜炎-基本病变,早期：滑膜

3、微血管变化（管腔闭塞、内皮细胞肿胀） 中期：滑膜细胞增生、滑膜增厚，滑膜下大量T淋巴细胞浸润，形成滤泡 后期：血管增生，成纤维细胞增生形成肉芽组织向软骨延伸形成血管翳，分布于滑膜和软骨、骨交界处，侵蚀和破坏软骨和骨组织,12,专业荟萃,血管炎,发生于任何组织，侵犯中小动脉（肢体、周围神经、内脏）和/或静脉 病检：管壁淋巴细胞浸润，纤维素沉着 血管内膜增生，管壁增厚，管腔狭窄、闭塞,13,专业荟萃,类风湿结节,隆突部及受压部位皮下、关节伸侧 中心为纤维素样坏死区 周围为增生的成纤维细胞 外层栅栏样放射状排列的巨噬细胞,14,专业荟萃,临床表现,关节： 疼痛及压痛 肿胀 晨僵 关节畸形 骨质疏松,

4、15,专业荟萃,16,专业荟萃,骶髂关节,髋关节,颞下颌关节,颈关节,胸锁关节,肩关节,肘关节,腕关节,掌指关节,近端指间关节,膝关节,跖趾关节,踝关节,跟距关节,掌趾关节,早期常累及的关节 晚期受影响的关节,通常侵犯的关节,17,专业荟萃,18,专业荟萃,19,专业荟萃,20,专业荟萃,21,专业荟萃,类风湿结节 血管炎：肢端溃疡，神经病变，眼炎 心脏：心包炎，心内膜炎，心肌炎 胸膜和肺：纤维化，胸膜炎 肾损害 神经系统损害 淋巴结肿大 淀粉样变、干燥征,关节外表现,22,专业荟萃,23,专业荟萃,24,专业荟萃,类风湿特殊类型,成人STILL病 Felty综合征：脾大，WBC减少 RS3P

5、E：肿胀，RF（-），滑膜炎 反复性风湿症,25,专业荟萃,26,专业荟萃,辅助检查,自身抗体：RF、AKA、APF、CCP 急性时相反应物：CRP、ESR 血液学异常：PLT 影像学改变 关节液 关节镜,27,专业荟萃,28,专业荟萃,诊断标准(ARA，1987）,晨僵关节及其周围僵硬感至少持续1小时(病程6周) 3个或3个区域以上关节部位的关节炎 医生观察到下列14个区域(左侧或右侧的PIPJ、MCPJ、腕、肘、膝、踝及跖趾关节)中累及3个，且同时软组织肿胀或积液(不是单纯骨隆起)(病程6周) 手关节炎腕、掌指或近端指间关节炎中，至少有一个关节肿胀(病程6周) 对称性关节炎 两侧关节同时受

6、累(双侧近端指间关节、掌指关节及跖趾关节受累时，不一定绝对对称)(病程6周) 类风湿结节 医生观察到在骨突部位，伸肌表面或关节周围有皮下结节 类风湿因子阳性 任何检测方法证明血清类风湿因子含量异常，正常人群中的阳性率小于5% 放射学改变 包括骨质侵蚀或受累关节及其邻近部位有明确的骨质脱钙,29,专业荟萃,RA早期诊断的自身抗体,1956年 RF 1964年 APF 1979年 AKA 1989年 抗RA33抗体 1998年 AFA（抗filaggrin抗体） 2000年 抗CCP（抗环瓜氨酸肽抗体）,30,专业荟萃,128例早期RA的 APF、AKA、抗Sa和抗RA33测定 两种抗体阳性对RA

7、诊断特异性95% 三种抗体阳性对RA诊断特异性100%,31,专业荟萃,诊断要点X线检查,疾病初应摄包括腕关节的双手相，双足相，胸片或其他受累关节的X线相 X线早期表现为关节周围软组织肿胀，关节附近轻度骨质疏松，继之出现关节间隙狭窄，关节破坏，关节脱位或融合 根据关节破坏程度将X线改变分为期,32,专业荟萃,33,专业荟萃,34,专业荟萃,诊断和鉴别诊断,OA AS Ret A PA SLE,35,专业荟萃,36,专业荟萃,骨关节炎,OA,37,专业荟萃,银屑病关节炎,38,专业荟萃,39,专业荟萃,40,专业荟萃,41,专业荟萃,42,专业荟萃,43,专业荟萃,治疗,NSAID DMARDs

8、：SASP,MTX,HCQ,Gold，D-Pam，ConA,LEF GC 生物治疗 外科治疗,44,专业荟萃,使用糖皮质激素的指征,类风湿血管炎：多发性神经炎，Felty综合征 类风湿肺，浆膜炎 过渡治疗：小剂量缓解病情。小剂量7.510mg/天可缓解症状，减缓关节破坏。病情缓解后减量。 经正规慢作用抗风湿药治疗无效者 局部应用,45,专业荟萃,免疫及生物治疗,抗细胞因子 免疫净化疗法,46,专业荟萃,植物药,雷公藤 白芍总苷 青藤碱,47,专业荟萃,12年间, 三个版本ACR建议所探讨的药物,羟氯喹 柳氮磺氨吡啶 甲氨蝶呤 硫唑嘌呤 青霉胺 金诺芬,羟氯喹 柳氮磺氨吡啶 甲氨蝶呤 硫唑嘌呤

9、青霉胺 金诺芬 来氟米特 依那西普 英夫利昔 酶酚酸酯 环孢素 免疫吸附,1996 2002 2008,羟氯喹 来氟米特 甲氨喋呤 米诺环素 柳氮磺胺吡啶 阿贝西普 阿达木 依那西普 英夫利昔 利妥昔,Arthritis Rheum 1996;39:713-722. Arthritis Rheum. 2002;46:328-346. Arthritis Rheum( Arthritis Care 59:762-784.,48,专业荟萃,起始点,疾病 活动度,不良预后 特征,无,LEF MTX SSZ,HCQ MIN,中或高,MTX+SSZ MTX+SSZ+HCQ,LEF MTX MTX+HCQ

10、,SSZ,低,不良预后 特征,有,无,2A,病程: 6 个月,非生物DMARD治疗, = 仅推荐在以下患者中使用：无论有无预后不良因素，但病情中等活动度；病情高度活动但无预后不良,49,专业荟萃,疾病 活动度,不良预后 特征,低,有,无,起始点,LEF MTX SSZ,HCQ,中或高,SSZ+HCQ#,不良预后 特征,有,无,MTX+SSZ+HCQ,LEF MTX SSZ ,2B,MTX+HCQ MTX+SSZ MTX+LEF MTX+SSZ+HCQ,病程：624 个月,非生物DMARD治疗, 无论有无预后不良因素，但病情中等活动度；病情高度活动但无预后不良 # 病情高度活动但无预后不良患者中

11、用,50,专业荟萃,2C,病程： 24 个月,非生物DMARD治疗,51,专业荟萃,病程: 6 个月,疾病 活动度,预后不良的因素,低或中, 6个月,高, 3个月,无,起始点,见非生物DMARDs(6个月),TNF拮抗剂+MTX,费用或 保险限制,见非生物DMARDs(6个月),无,有,有,3A,高, 36个月,生物制剂DMARDs使用的建议,52,专业荟萃,疾病 活动度,预后不良的因素,低,高,起始点,见非生物DMARDs(6个月),TNF拮抗剂,无,中度,有,3B,病程6个月，初始MTX单药治疗失败,生物DMARDs使用的建议,53,专业荟萃,疾病 活动度,不良预 后特征,低,中或高,有,

12、起始点,见非生物DMARDs(6个月),无,见非生物DMARDs(6个月) 或 TNF拮抗剂,阿贝西普 或TNF拮抗剂 或 利妥昔,3C,病程6个月，MTX联合或续以其它DMARDs治疗失败,54,专业荟萃,55,专业荟萃,三种TNF拮抗剂均可有效控制早期RA临床症状,ACR疗效,英夫利昔 +MTX,阿达木 +MTX,COMET试验：首个以临床缓解为 主要终点的临床试验,Emery P, et al. Lancet. 2008. DOI:10.1016/S0140-6736(08)61000-4.,Smolen JS, et al. Lancet.2007.370:1861-74.,56,专业

13、荟萃,三种TNF拮抗剂均可有效抑制RA放射学进展,COMET试验：首个以临床缓解为 主要终点的临床试验,Emery P, et al. Lancet. 2008. DOI:10.1016/S0140-6736(08)61000-4.,Smolen JS, et al. Lancet.2007.370:1861-74., 依那西普+MTX(n=246) MTX(n=230),n=196,n=135,n=184,n=125,57,专业荟萃,早期未分化关节炎（UA）,挪威Kvien 报告中位数25天UA，随访2年 1/3单关节炎，1/3少关节炎，1/3多节炎 6个月时，2/3缓解，20%发展为典型RA 手足小关