慢性肾衰竭.ppt

1、慢性肾衰竭 Chronic renal failure,沈阳医学院奉天医院肾内科 李晗笑,指慢性肾脏病引起的肾小球滤过率(GFR)下降及与此相关的代谢紊乱和临床症状组成的综合征。,定 义,各种原因引起的慢性肾脏结构和功能障碍(肾脏损伤病史3个月)，包括GFR正常和不正常的病理损伤、血液或尿液成分异常，及影像学检查异常或不明原因的GFR下降(GFR60ml/min) 超过3个月。,慢性肾脏病 (CKD),慢性肾衰竭 (CRF),CRF-CKD的分期,早诊断,早治疗,慢性肾脏病现状,三高：患病率高（810%） 合并心血管疾病率高(比普通人群高20倍) 死亡率高（0.96-1/万人） 三低：患病知晓

2、率低（不足10%） 防治率低 合并心血管疾病认知率低,糖尿病肾病 高血压肾小动脉硬化 原发性肾小球肾炎 继发性肾小球肾炎 肾小管间质病变(慢性肾盂肾炎、药物性肾病等) 肾血管病变 遗传性肾病（多囊肾、遗传性肾炎）,常见病因,发达国家主要病因,我国主要病因,渐进性发展,高血糖控制不满意 高血压 蛋白尿 低蛋白血症 吸烟 其他,急性加重,原发病复发或加重 血容量不足 肾脏局部血供急剧减少 严重高血压未能控制 肾毒性药物 泌尿道梗阻 严重感染,慢性肾衰进展的发病机制,肾小球硬化 肾小管萎缩 间质纤维化,肾单位高滤过： 肾单位高代谢 肾组织上皮细胞表型转化 生长因子的作用 其他：细胞凋亡、醛固酮等,尿

3、毒症毒素：小分子（尿素等）、中分子（PTH等）和大分子（ 2 微球蛋白）。 体液因子的缺乏：EPO、1,25(OH)2D3 营养素的缺乏：蛋白质、氨基酸、水溶性维生素、微量元素、L-肉碱等。,尿毒症症状的发病机制,早期可以无任何症状或仅有乏力、腰酸、夜尿增多、食欲减退、贫血等非特异症状。 中晚期出现各种临床表现，常累及全身各个系统。 调节水、电解质和酸碱平衡能力 排泄代谢产物能力 肾脏的内分泌功能,临床表现,易忽视,危及生命,一、水、电解质和酸碱平衡失调,代谢性酸中毒：GFR25ml/min 正常AG代谢性酸中毒 GFR25ml/min 高AG代谢性酸中毒 HCO3-15mmol/L 食欲不振

4、、呕吐、Kussmaul呼吸等 水钠代谢紊乱：水钠潴留 钾代谢紊乱：高钾血症 钙和磷代谢紊乱 低钙（血磷 骨化三醇 摄入不足 代酸 ） 高磷（肾脏排磷减少） 高镁血症,继发性甲旁亢,二、 蛋白质糖类脂肪和维生素的代谢紊乱,蛋白质代谢 蛋白质分解增多呈负氮平衡，代谢产物排泄障碍 糖代谢异常 糖耐量减低多见较少出现症状；低血糖症少见 脂肪代谢紊乱 高脂血症常见 维生素代谢紊乱 VitaminA,VitaminB6,叶酸缺乏,高血压和左心室肥厚 尿毒症性心肌病 心力衰竭 心包病变 血管钙化和动脉粥样硬化,三、心血管系统表现,尿毒症死因的45%-60%,四、呼吸系统症状 肺水肿或胸腔积液 尿毒症肺水肿

5、 “蝴蝶翼”,五、胃肠道症状 常为最早出现的症状，食欲不振、恶心呕吐、消化道出血,六、血液系统表现 肾性贫血：EPO减少、缺铁、营养不良、失血等 多为正常色素性正细胞性贫血 出血倾向：血小板功能降低、因子缺乏 七、神经、肌肉系统症状,九、骨骼病变,纤维囊性骨炎：高转化性骨病,PTH过高 骨生成不良：PTH偏低 骨软化症：低转化性骨病,骨化三醇不足或铅中毒 透析相关性淀粉样变骨病：2微球蛋白沉积于骨,八、内分泌功能紊乱 1,25(OH)2维生素D3不足 EPO不足 肾内肾素-血管紧张素II过多 PTH升高,诊断与鉴别诊断,慢性肾衰竭,肾衰竭,原发病,加重因素,慢性肾脏病史 肾损害的病因 双肾萎缩

6、 贫血 低钙高磷PTH增高,急性肾衰 慢性肾衰合并急性肾衰,早中期慢性肾衰竭的防治对策和措施,预防与治疗,延缓肾功能损害,治疗原发病,治疗肾衰竭进展因素,目标,预防肾衰竭加重因素,Scr升高速度50umol/L.year,GFR下降速度4ml/min.year,血糖(糖尿病患者，mmol/L) 空腹5.0-7.2 睡前6.1-8.3 HbA1C(糖尿病肾病） 7%,蛋白尿 0.5g/24hr,限制蛋白饮食：0.6-0.8gkg.d 0.4-0.6gkg.d+必需氨基酸或-酮酸 足够的热量：30-35kcalkg.d 控制磷摄入量：600-800mg/d,营养治疗,三、CRF的药物治疗,1、纠正

7、代谢性酸中毒： 口服或静脉补充碳酸氢钠,（一）纠正酸中毒和水、电解质紊乱,2、水钠紊乱的防治： 限制水钠的摄入量、利尿、透析,3、高钾血症的防治： 限制钾的摄入、药物降钾、透析,（二）高血压的治疗,目的: 保护靶器官心脑肾 目标: 不超过140/90mmHg 药物: ACEI/ARB、钙通道拮抗剂、袢利尿剂、-阻滞剂、血管扩张剂,良好降压作用 减低高滤过，减轻尿蛋白 抗氧化减轻肾小球基底膜损害 可能引起血钾升高及一过性血肌酐升高 在血肌酐350mol者应慎用（透析后可以继续应用）,（三）贫血的治疗,适应症：Hb10-11g/dl或Hct30-33% 使用药物：重组人红细胞生成素(rHuEPO)

8、 用药途径：皮下注射优于静脉注射 目标：Hb12(女)-13(男)g/dl或Hct0.33-0.36 注意事项：应用rHuEPO时应同时重视补充铁剂,高磷血症：限磷饮食、服用磷结合剂 低钙血症：骨化三醇 但对生成不良性骨病不宜应用骨化三醇 血PTH应保持在150-300pg/ml，防止出现生成不良性骨病。,（四）低钙高磷血症和肾性骨病的治疗,（五）防止感染,（六）高脂血症的治疗,（七）口服吸附疗法和导泻疗法,（八）其他:糖尿病、高尿酸血症、皮肤瘙痒,治疗时机：GFR6-10ml/min(Scr707mol/L) 并有明显尿毒症症状 糖尿病肾病(GFR10-15ml/min),四、尿毒症的替代治

9、疗,替代方式：血液透析 腹膜透析 肾移植,血液透析,血液透析是如何进行的？,含有废物的血液进入透析器,透析器,经过净化的血 液输回身体里,腹膜透析,全自动腹膜透析（APD） 机器执行 每日上机1次 一次8-10小时左右,连续可活动性腹膜透析（CAPD） 自己执行 每日执行3-5次换液 一次30分钟左右,血液、腹膜透析比較,肾移植,男，26岁，乏力、恶心、呕吐半个月。查体：血压170/110mmHg，睑结膜苍白，颜面及双下肢水肿。尿常规：蛋白+，红细胞30-40/HP（畸形率85%）；血红蛋白65g/L，血肌酐1260mol/L，彩超示左肾8.13.2cm，右肾8.63.6cm，该患肾功能不全的原因最可能是 A急进性肾小球肾炎、急性肾功能不全 B高血压肾损害 C遗传性肾病 D慢性肾小球肾炎、慢性肾功能不全