机械伤害事故调查报告(完整版)

1、“826”机械伤害事故调查报告1.企业详细名称：中国水利水电第三工程局二、企业经济的类型：国有直接主管部门：中国水利水电建设集团公司三。事故单位：景洪市建设局水电三局时间：位置：四.事故类别：机械伤害v.事故直接经济损失：140万元六、事故伤亡：西方人名的第一个字性别年龄籍贯身份受伤程度安全教育情况评论张三男性的48河北省通县工人死亡三级王子男性的37陕西宝鸡协议工人死亡三级七、事故发生后：2007年8月25日晚，水电三局景洪建设局安排两台龙门吊(一台mq900龙门吊和一台mq600龙门吊)同时倒仓号(el)。海拔601.5米。604.5米)的19号坝段左岸，并用1号缆索起重机将拦污栅倒在码头

2、仓库号(el。8月26日1时50分，在15#坝段卸下1#缆索吊机提升罐后，缆索吊机吊钩被吊至离极限约0.6m处。由于1#缆索起重机主塔和副塔之间存在一些偏差，司机操作副塔向上游移动到do-7位置，然后操作小车向副塔移动(从右岸移动到左岸)。此时，正在浇筑19#坝段的mq900b门座起重机也在仓库卸载后吊钩达到8m极限的位置逆时针转动臂。当臂旋转到18坝段的桩号(0 121.400)时，与mq900b中心线的桩号(0 130.7)和快速移动缆索起重机的大罐相碰撞。mq900b门座起重机臂断裂后，驾驶室被撞倒(驾驶室操作工1)何4: 50去医院抢救时死亡)，直接砸在mq600b门座起重机顶横梁下游

3、(此时第一罐混凝土浇完，因为罐弧形门打不开， 罐被吊至左侧吊点，罐正在加工)，导致mq600b龙门吊后支撑架断裂后严重向上游方向倾斜，mq900b龙门吊臂杆跟随mq600。 mq600b门座起重机臂杆倒塌坠落，造成地面卡车司机受伤(现场重伤，被送往西双版纳州立医院抢救，27日上午7时死亡)。事故发生后，建设局立即启动了应急救援预案，主要领导赶赴现场组织人员进行救援，关闭了事故现场，并及时向建管局、当地政府和工程局报告。工程局接到事故报告后，立即成立了由工程局工会主席和有关部门组成的事故调查组，赶赴景洪施工现场进行事故调查和善后处理。事故发生后，景洪市建设局也及时召开了紧急会议。为配合上级部门的

4、调查和善后工作，成立了以建设局主要领导为首的五个工作组(见景洪电站工程c2标段“826”事故善后工作的进展和安排)，制定了各工作组的工作任务和职责。八、事故原因分析：根据事故调查组的现场调查、现场施工人员当时的询问以及相关数据的计算，事故调查组分析认为：1.25日夜班，1#缆索起重机负责连续浇注拦污栅墩号(标高。565米埃尔。581米)。值班长徐皇岗安排两名信号指挥人员分别指挥24#坝段和15#坝段拦污栅内1#缆机的运行(24 #坝段信号指挥邢慧敏、15 #坝段拦污栅信号指挥洪安宁)、1#缆机司机任宗武、 将辅助塔向上游移动约0.5m(在搜索了1#缆索起重机的计算机数据并对杭基研究所的数据进行

5、解码和分析后，他操纵小车向辅助塔(桩号：do-7)的方向移动)。 在碰撞过程中，2.mq900b龙门吊司机王留柱接手后，建设局调度室王启旺通知mq900b龙门吊和mq600b龙门吊联合浇筑第19坝段，mq900b龙门吊负责浇筑第19坝段右上角，mq600b龙门吊左下角浇筑第15坝段拦污栅墩。请注意龙门吊和mq900b龙门吊之间交叉作业区的安全操作。当mq900b门座起重机浇筑到第二罐混凝土时，王留柱操作门座起重机从第19坝段右上角(桩号：do-2)向右岸逆时针旋转，当臂杆在第18坝段桩号0 121.400和0 155.700之间旋转时，与快速移动的1号缆索起重机相撞。(见事故现场分析图)3.1

6、#缆索起重机与mq900b门座起重机相撞时，1#缆索起重机司机没有注意到，而是继续向左岸行驶形成多次碰撞，将mq900b门座起重机向右拖了一定距离。缆索起重机的小车停在坝段18和坝段19之间的接缝左侧3m处。(见事故现场分析图)4.根据事故现场放线测量的数据分析，mq900b龙门吊行走轮停止点的桩号分别为0.125.900和0.137.500，mq900b龙门吊中心点的桩号为0.130.7，而mq900b龙门吊司机操作间被臂杆撞钩在龙门吊轨道的上游位置，正好在mq的中心线上从mq900b龙门吊的中心点可以判断出桩号为0。(见事故现场分析图)5.mq900b门座起重机臂架为马蹄形。mq900b龙

7、门起重机从第19坝段右上角(桩号：do-2)向右岸逆时针旋转。当吊臂在第18坝段的桩号0 121.400和0 155.700之间旋转时，它与快速移动的1号缆索起重机碰撞。两种力的碰撞形成巨大的剪切力，切断右臂支撑轴螺钉，同时手臂支撑钢板撕裂变形，导致右臂杆脱出。在下降过程中，右驾驶室被吊下，左臂支撑轴螺钉被切断并脱出，臂杆翻转90并撞击mq600b龙门吊人字架。6.从缆索吊机罐体撞击留下的撞击痕迹来看，撞击位置的第一点距离罐体下游拐角处的第二根横梁46厘米，距离第一根横梁50厘米，罐体喇叭口外59厘米，三点的撞击高度为1.2米。因此，确定1#缆机料罐与mq900b门座起重机之间的撞击部位应在吊

8、臂头部(1#缆机料罐的上开口长度为3.7m，下开口为3.12m)。7.26日凌晨1点50分，1#缆索起重机操作员任宗武在接到15坝段信号员洪安宁的指令后，将吊钩提升至限位装置约0.6m处。发现缆索起重机的副塔倾斜后，他操纵副塔小车向上游移动约50厘米，然后操纵小车逐渐升至4档，向左岸方向运行。与mq900b龙门吊相撞时，司机未发现异常情况，缆索起重机小车行驶速度保持在4档。只有当mq900b龙门吊臂上的障碍灯发出火花时，缆索起重机司机才知道缆索起重机与mq900b龙门吊发生碰撞，然后停车(根据杭基研究所对缆索起重机计算机解码分析的数据，碰撞事故时间为1: 50分钟至10秒-54秒)。通过对上述

9、事故现场的分析，事故调查组认为：1.mq900b龙门起重机和mq600b龙门起重机形成了从坝段17到坝段18的设备交叉作业区。根据建设局2007年4月26日发布的关于缆索起重机和门座起重机交叉作业管理的补充规定的通知(史静局管字2007134号)第二条和第五条的规定，缆索起重机和门座起重机司机在设备操作中相互干扰时，应互通信息，安全避开操作程序。设备之间的最小距离根据以上事故原因分析，现事故责任划分如下：1.1#缆索起重机司机任宗武和mq900b门座起重机司机王留柱应对此次事故负直接责任；2.严禁吊车司机和龙门吊司机未接到信号指令就开车。建设局安全环保部在生产调度会上多次强调，但作为机械作业管

10、理的机械作业区和搅拌作业区没有受到重视，违章现象蔓延和增长，导致事故发生。因此，机械作业区和搅拌作业区应对此次事故承担直接管理责任；3.尽管景洪市建设局在安全管理方面做了大量具体有效的工作，制定了相关的强制性法规和特种设备管理办法，但仍应对此次事故承担一定的领导责任。十、防止类似事故再次发生的措施：为吸取事故血液，教育员工，防止类似事故再次发生，特制定以下预防措施：1.对使用中的各种起重设备和机械进行全面、系统的专业检查。评估行走、提升、转向和变幅机构部件的磨损和变形，以及吊钩、滑轮和钢丝绳的磨损和固定。如果发现问题，必要时进行修理。2.检查起重设备的各种安全防护设施和装置是否齐全、灵敏、可靠

11、，制动装置及其零部件是否能满足安全工作的要求。如果不能满足要求，则不得运行。3.检查起重设备的电源线和电线是否符合规定，主要电气元件接触器、继电器、控制器和电磁铁是否灵敏，联锁系统是否可靠；检查各种电气保护装置是否齐全，性能是否符合要求。4.对起重司机、电缆司机和信号人员进行案例教育，系统学习操作规程和设备交叉作业管理规定，并严格遵守，不断提高应对突发事件的能力，做好运行设备的日常检查、维护和维修工作。同时，邀请当地政府有关部门对信号员进行信号指挥培训和取证。5.在设备交叉作业信号指挥的盲区，应增加人员进行监控，同时严格执行建设局颁布的缆机安全操作规程，杜绝违章乱开车行为。xi。事故责任人处理

12、意见：为了教育广大职工，切实落实安全生产责任制，根据第三水电局企业内部单位、员工违纪违规行为处分暂行规定和上级有关规定，事故调查组对事故责任人提出以下处理建议：1.王留柱：本次事故的直接责任人mq900b龙门吊司机不再追究责任，按因工死亡处理；2.任宗武：对事故负有直接责任的1号缆机司机，被给予行政记过处分，罚款2000元；3.翟景瑞：机械工区主任，工区安全第一责任人，对工区机械操作人员缺乏安全教育，对此次事故负有一定的管理责任，给予行政记过并罚款1000元；4.何军：机械工区副主任，主管电缆机械作业，对此次事故负直接管理责任，给予行政记过处分，罚款1500元；5.李德安：拌和工区主任，工区安全第一责任人，对工区机械操作人员缺乏安全教育，对此次事故负有一定的管理责任，给予行政记过处分，罚款1000元；6.李玉忠：搅拌工区副主任，负责龙门吊的操作，对此次事故负有直接管理责任，给予行政记过处分，罚款1500元；7.陈佳欣：代理主