血透门诊病历模板

1、贵州省第二人民医院门诊血液透析病历姓名：性别：男女年龄：三个民族：血型：rh:职业：透析号码：婚姻：原产地：身份证号码：联系方式：联系方式电话：联系地址：地址：过去的病情：1、肾脏简短病史：有没有确诊时间治疗方法具体的治疗方法疗效评价肾脏的原发肾功能衰竭高血压贫血骨病，shpt心肌损伤脑病其他2、过去的透析治疗：开始时间类别(方法)容量(频率)时间(附加)评价(功效)透析治疗抗凝剂血管通路干重量(千克)透析并发症3、过去的兵力：兵丁治疗(预防)情况不是肾脏，而是病史糖尿病心脏病呼吸衰竭肝功能衰竭脑血管意外肿瘤其他：过敏史家族史月经史4、有恶化肾脏损伤或影响透析疗效的危险因素：5、其他：当前状态

2、：1、特殊症状：体力食欲发烧出血恶/呕吐郁闷瘙痒尿液量夜尿症病情好的差别好的中差有没有有没有有没有有没有有没有ml富/夜2、体检：生命体征t:p:次/分r:次/分bp:/mmhg兵丁特殊情况说明意识状态清醒模糊嗜睡昏迷精神错乱过敏反应回答问题回答不符合主题的话不能说清楚体位自动位置强制位置手动位置颈静脉孔老将正常满满的皮肤粘膜出血出血点紫癜挫伤活性出血牙龈出血鼻出血眼底出血心脏心率/分钟(不均匀)心脏边界(大)肺呼吸音(清调)湿和干摩擦音(是否)胸膜摩擦音腹部腹部压痛反动肌肉张力肠音/分钟血膜腔心包积液胸腔积液胸腔积液脑水肿水肿面部眼睑四肢骶部全身其他迹象3、辅助检查：检查时间检查结果血气wb

3、c 109 /l、rbc 1012 /l、n%、plt 109 /l hgb g/l血液生化alt u/l、ast u/l、alb g/l、pa g/l；crea umol/l，urea mmol/l；k mmol/l、ca mmol/l、p mmol/l免疫3种hbsag、hbsab、hbeag、hbeab、hbcab、hbv-dna；hcvab、hcv-rna；hivabtp:凝血功能pt s、aptt s、pt-inr、pt-% fib g/l、d-d ug/ml、tt s、fdp ug/ml。肾彩色多普勒超声胸部心电其他初步诊断：医疗计划：1、减肥计划：2，建议水摄入量：ml/24h，

4、盐摄入量：g/24h；3、透析计划：透析模式：频率：次/主，透析时间：时间/次；4、抗凝程序：抗凝类型：第一种：添加：5、辅助药物治疗：药名和用法矫正贫血番茄红素u/次、次/主、蔗糖铁mg/次、次/主ckd-mbd治疗剂钙补充剂：mg/次，次/日；磷结合剂：mg/茶、次/日、亚波骨化醇精制ug/茶、次/周或次/日。降压、心脑血管药物保护降压药：mg/茶，次/日；降压药：mg/茶，次/日；异山梨酯单硝酸mg/茶、次/日、三嗪mg/茶、次/日；其他：延迟肾功能衰退尿毒清颗粒g/次、次/日、百灵胶囊g/次、次/日、海昆参西胶囊g/次、次/日；其他：其他辅助药物6、确认计划：血气血液生化ipth凝血功

5、能铁代斯免疫3种其他检查频率检查时间复查时间7、其他：伪签名：年月日透析中的状态记录时间：年月日原因或原因：鞋子症状：新的迹象：辅助检查：检查时间检查结果血气wbc 109 /l、rbc 1012 /l、n%、plt 109 /l hgb g/l血液生化alt u/l、ast u/l、alb g/l、pa g/l；crea umol/l，urea mmol/l；k mmol/l、ca mmol/l、p mmol/l免疫3种hbsag、hbsab、hbeag、hbeab、hbcab、hbv-dna；hcvab、hcv-rna；hivabtp:凝血功能pt s、aptt s、pt-inr、pt-% fib g/l、d-d ug/ml、tt s、fdp ug/ml。肾彩色多普勒超声胸部心电其他当前诊断：诊断和治疗方案曹征：医患沟通：追踪观测：伪签名：年月日透析治疗每月摘要时间：年月日症状结果：征象结果：效能评估：辅助检查结果：检查时间检查结果血气wbc 109 /l、rbc 1012 /l、n%、plt 109 /l hgb g/l血液生化alt u/l、ast u/l、alb g/l、pa