一级医院标准

1、信阳市一级医院管理综合评价细则（管理 150 分）评 价 项 目 及 指 标分值评 价 要 点判定方法得分1、严格执行医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范2、按照规定及时办理医疗机构及特殊专业执业许可注册（准入）和校验。严格按照卫生行政部门核准的诊疗科目执业，医院及科室命名规范1055101、医院有学习贯彻落实医疗机构管理条例、医疗事故处理条例、突发公共卫生事件应急条例、执业医师法、护士条例、医疗废物管理条例、医疗事故处理条例、药品管理法、处方管理办法、医疗机构病历管理规定、病历书写基本规范等国家有关法律、法规和规章的具体和实施措施2、认真执行卫生部关于应用临床技术操作规范的通知（卫医发

2、200416号）（若干分册），临床诊疗护理规范齐全。卫生部未制定的，认真执行省卫生厅制定的规范；省卫生厅未制定，医院根据实际情况自行制定3、采取集中、分散学习的方法，组织医务人员结合实际学习省卫生厅印发的医院管理问题警示录（豫卫医200830号）随机抽查医院及相关科室学习记录及医务人员知晓情况1、无超诊疗科目范围执业核准科目与实际诊疗科目相符，特殊技术办理相关执业准入；床位数、法人与医疗机构执业许可证登记相符未组织学习、无措施扣3分，措施不全扣1分缺一项规范扣1分未组织学习、无记录扣1分，一人不知晓扣0.5分发现任何违规情况不得分，超出诊疗科目执业单项否决信阳市一级医院管理综合评价细则（管理1

3、50 分）评 价 项 目 及 指 标分值评 价 要 点判定方法得分3、禁止非卫生技术人员从事诊疗活动，专业技术人员具备相应岗位的任职资格，无超范围执业现象4、医疗广告发布符合程序和规定，严禁发布虚假医疗广告5、医院规章制度和岗位职责健全，并能及时修订完善，职工熟悉本岗位职责及相关规章制度6、建立完善的医疗仪器设备管理保障机构、规章制度与人员岗位职责101055551、 执业医师、护士无超范围执业2、禁止未取得执业资质人员独立从事医疗、护理活动抽查科室医护人员值班表，核准执业资质和注册证，无使用非卫生技术人员从事卫生技术工作；无试用期人员独立值班随机抽取10份归档病历，查辅助检查科室（临床检验、

4、医学影像、心电图、脑电图、病理等）签署报告人员的资质 1、发布的医疗广告申报程序符合要求，审定凭证齐全，有发布医疗广告的审查证明及医疗广告成品样件；无虚假、违法医疗广告2、知晓医疗广告管理办法（工商总局卫生部第26号令）现场提问主管部门人员知晓情况1、有健全的医院规章制度、岗位职责，并及时更新完善2、随机抽查职能部门、临床科室，核实相关规章制度、重要岗位职责3、抽查主要领导人员对岗位职责、规章制度、医院感染管理的知晓情况1、查急诊科、手术室、产房、等重要科室的急救监护设备运行状态2.有保障设备处于完好状态的制度与规范实地考核设备管理使用人员对设备性能、操作规范的掌握情况，查设备保养及维修记录发

5、现一起执业医师或护士超范围执业单项否决核准有一名执业的医师或护士未注册的单项否决，使用非卫生技术人员从事诊疗活动的单项否决，试用期人员独立值班扣2分，发现一例违规扣2分不符合要求扣1分，发布虚假、违法医疗广告单项否决一人不知晓扣1分不健全、未及时更新完善扣1分一人不熟悉或执行不到位扣1分，扣完为止无制度与规范扣1分，管理使用人员不能正确掌握设备性能、操作规范扣2分，保养及维修记录不及时、不全扣2分一处不符合要求扣2分信阳市一级医院管理综合评价细则（管理 150分）评 价 项 目 及 指 标分值评 价 要 点判定方法得分3、按照国务院医疗废物管理条例、卫生部医疗卫生机构医疗废物管理办法等法规和规

6、章，制定医疗废物管理相关制度及应急预案，加强医疗废物的规范化管理1010510101、医院重视和加强医疗废物管理，建立健全医疗废物管理责任制。依据国家有关法律、法规和有关文件的规定，后勤部门负责制定本院医疗废物管理规章制度、工作流程、工作职责及发生医疗卫生机构内医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故的应急方案。现场提问工作人员对医疗废物管理制度、职责及应急预案的知晓情况2、各科室医疗废物分类弃置于符合要求的容器（加盖桶）、包装袋（标识齐全，材质、形状、厚度均符合要求）内，使用符合要求的利器盒（一用一废弃）3、医院内医疗废物由专人及时收集，有院内专用转运车（标识规范、防遗撒），收集、暂存、转运登记和

7、交接内容、项目齐全，记录完整4、医疗废物暂存处远离医疗区、食品加工区、人员活动区和生活垃圾存放场所，并设有明显规范的医疗废物警示标识医疗废物暂存处设有清洁转运车存放间、医疗废物暂存间（地面、墙面光滑，防渗漏、防蚊蝇、防鼠、防蟑螂、防盗，并备周转箱、低温冷藏柜）、工作人员更衣、登记办公室。医疗废物严禁露天存放5、禁止医疗机构及其工作人员转让、买卖医疗废物无制度、应急预案、无登记、医疗废物露天存放均不得分，记录不完整扣1分，一处不符合要求扣0.5分，未使用专用利器盒或利器盒重复使用各倒扣5分做不到不得分不符合要求不得分核准、发现医疗机构及其工作人员转让、买卖医疗废物倒扣10分评 价 项 目 及 指

8、 标分值评 价 要 点判定方法得分4、医院污水处理符合环保规定5、院容院貌、医疗场所整洁卫生，为患者营造优美、舒适的诊疗环境555555 51、污水处理由专（兼）职人员管理，制度健全，职责履行到位2、设施运转、药品投放、定期监测等记录完善，年度环保部门检测达标1、院容整洁，绿化达标，设置有休息椅和患者活动场所，无卫生死角； 车辆管理有序，医疗通道畅通2、诊疗及办公场所清洁卫生，保洁设施齐全，由专人负责，每日定时清扫并随时巡视3、诊疗场所采光、照明、通风、防寒、降温、给排水、温湿度、空气清洁度等符合要求 4、卫生间清洁、卫生、无异味、防滑，有专供残疾人、行动不便患者及儿童使用的设施。设置有洗手设

9、施，配置洗手液、卫生纸等用品5、公共场所张贴禁烟标识，医疗场所无人员吸烟 无制度扣0.5分，无人管理扣0.5分污水排放不达标不得分，无记录不得分，记录不完整扣0.5一处不整洁扣1分一处不符合扣0.5分一处不符合要求扣0.5分无标识扣1分，发现一人吸烟扣0.5分信阳市一级医院管理综合评价细则（管理 150分）信阳市一级医院管理综合评价细则（医疗 80分）评 价 项 目 及 指 标分值评 价 要 点判定方法得分一、医疗质量管理501.加强病案质量管理。病案质量管理委员会体系健全；贯彻落实医疗事故处理条例、病历书写基本规范（试行）（卫医发2002190号）和河南省医疗文书规范与管理补充规定（豫卫医2

10、006100号）2.医疗文书书写真实、客观、及时、准确、完整、规范；建立、健全病历全程质量监控、评价、反馈制度，重点加强运行病历的实时监控与管理，提高病历质量。合格病历率90%510201、认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量的安全隐患，提高诊断、治疗质量2、随机检查归档、运行病历中各项核心制度的执行情况：重点核查危重病历和死亡病历（2份）中危重医嘱和病危、病重的告知医患签名、抢救或死亡记录等核查会诊和转科病历（2份）中会诊医嘱、会诊时间、会诊内容及会诊意见在病程记录或转科记录和医嘱中的显示抽查手术病历（5份）中术前讨论记录、术前小结、术前告知、术中告

11、知、手术记录、麻醉记录、术后记录是否及时、规范检查特殊检查治疗病历（2份）中有创穿刺操作、输血、抗癌化疗相关记录和知情同意医患签名情况1、查看运行病历（4份）和归档病历（4份），检查病历或病案中病历书写、医嘱、检验检查报告单书写质量，重点核查： 主诉和现病史是否一致 现病史中起病情况、主要症状、伴随症状、诊疗经过、病后对日常生活的影响五部分是否齐全缺少一项核心制度扣2分，缺少相关记录扣0.5分，对核心制度不熟知每人扣0.5分一份病历中一项制度有欠缺扣0.5分病历质量有缺陷每份扣1分，病历合格率每低1%扣2分信阳市一级医院管理综合评价细则（医疗 80 分）评 价 项 目 及 指 标分值评 价 要

12、 点判定方法得分555 初步诊断是否完整，医师签名是否规范 病程记录和各项记录完整，签名及时，医患沟通及时 医嘱无涂改，取消医嘱规范 药名书写使用通用名 重整医嘱和重开医嘱规范 无一组药物停用其中一种现象 药物皮试单独开具 病理检查使用专用申请单，内容填写完整、签字符合要求2、查看首次病程记录（5份）和术后记录（5份）的书写是否符合医疗文书规范与管理补充规定要求，重点核查首次病程记录中的鉴别诊断、诊疗计划和术后记录中的生命体征记录及术后诊断3、查看产科病历（5份），核查病历中新生儿的出生记录、病程记录、医嘱和出院记录是否完整4、查看运行病历（10份）中书写字迹、医师签名是否清楚可辨，有无刀刮和

13、涂改病历质量有缺陷每份扣0.5分，病历合格率每低1%扣1分记录欠规范一份扣1分字迹不清、有刀刮或涂改各扣0.5分信阳市一级医院管理综合评价细则（医疗 80 分）评 价 项 目 及 指 标分值评 价 要 点判定方法得分二、门诊质量管理301. 推行人性化服务，便民措施落实到位2、创新服务模式，提供主动服务，解决患者看病难问题在诊疗过程中注重保护和尊重患者的隐私权、健康权1010落实河南省便民惠民医疗服务40条有关内容1、导诊导医服务主动到位。门诊综合导诊人员满足工作需求，各科室应配备适量的分诊护士进行分诊2、设置特殊患者（老年人、残疾人、孕妇、军人）专用服务窗口（包括挂号室、收费处、药房等），并

14、提供代挂号、陪诊、陪检、代取药、代交费等服务3、设立门诊综合服务台，为患者提供咨询、包裹寄存、针线包、老花镜、笔、纸等服务4、免费为患者提供数量适宜的轮椅、推车等服务设5、设置公用服务电话，为患者提供开水供应。服务区、诊区配备适量候诊椅1、落实坐诊医师一次接待一名患者制度；凡进行体格检查的诊室须配备吊帘、屏风等设施；泌尿科、乳腺科、妇产科等科室医师在为女性患者诊查时应有家属或医务人员在场2、超声、心电、针灸、理疗等科室（部门），在检查治疗活动中要注重保护患者隐私3、为患者进行具有放射损害可能的相关检查时，须进行必要的放射防护。放射危害标识清楚，放射防护用品齐全（如铅帽、铅围脖、铅眼镜、铅围裙等

15、），无关人员应远离检查现场；应用放射性药物检查或治疗患者须按规定设立限定活动区 不符合要求扣1分不符合要求每项扣0.5分缺一项扣1分，一项不符合要求扣1分， 一项达不到要求扣1分无设施扣1分，一人次做不到扣0.5分无设施扣1分，一人次做不到扣0.5分防护用品不全每项扣0.5分，一项不符合要求扣1分信阳市一级医院管理综合评价细则（医疗80 分）评 价 项 目 及 指 标分值评 价 要 点判定方法得分3、加强门诊医疗文书管理，提高门诊医疗文书质量4、严格执行传染病预检分诊制度和报告制度 551、执行河南省医疗文书规范与管理补充规定，门诊病历项目齐全、书写规范：（1）门诊病历首页内容：患者姓名、性别

16、、年龄、民族、婚姻状况、职业、工作单位或住址、药物过敏史等项目（2）门诊初诊病历书写内容：就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征、辅助检查结果、诊断及治疗意见和医师签名（3）复诊病历书写内容：就诊时间、科别、主诉、病情变化、必要的体格检查、复查的辅助检查结果、进一步的诊断治疗处理意见和医师签名1.随机抽查20份门诊病历，其中初诊病历10份、复诊病历5份、急诊病历5份2、各种申请单、报告单书写合格率95%，随机抽查20份辅助检查申请单和报告单3、加强门诊诊断证明管理，建立门诊诊断证明签字医师签名备案、盖章登记制度1、严格执行传染病防治法，建立医院传染病管理领导小组，认真执

17、行传染病预检分诊制度、传染病登记报告制度、传染病患者转诊制度；有专门部门、专人负责传染病的报告工作，按分类、时限进行网络直报，有监测资料的统计分析、报告与反馈；患者就诊登记、接诊记录项目齐全，门诊日志登记数与挂号室提供的挂号人数相符，符合率不得低于90；法定传染病报告率100现场查看感染性疾病科及急诊、内、外、妇、儿等相关门诊日志和传染病登记本。普通门诊无呼吸道和肠道传染疾病患者或疑似传染病患者就诊2、定期对工作人员进行传染病防治知识和技能的培训缺一项扣0.5分，无过敏史、诊断、处理意见等每项扣1分各类申请单项目齐全，描述清楚，一项做不到扣1分无制度不得分，无签字备案、登记记录每项扣1分无制度

18、不得分，一处不符合要求扣1分，发生传染病漏报、瞒报、迟报或传染病报告率达不到100倒扣10分查培训记录，未培训不得 信阳市一级医院管理综合评价细则 (护理管理 80 分）评 价 项 目 及 指 标分值评 价 要 点判定方法得分1、严格按照护士条例规定实施护理管理工作。制定健全的护理工作制度、岗位职责、护理常规、操作规程等，并保证实施2、认真贯彻落实河南省医疗机构护理核心制度，实行护理质量责任追究制3.制定并实施各级各类护士的在职培训计划4.提供“以病人为中心”的临床护理服务，加强危重患者管理，基础护理与等级护理措施到位 基础护理合格率85%危重患者护理合格率85%55520严格贯彻实施国务院护

19、士条例、河南省卫生厅关于进一步加强护理管理工作的意见及中华医学会临床技术操作规范（护理分册）。结合医院实际，制定健全的护理工作制度、护士岗位职责、各科疾病护理常规和技术操作规程等，并及时修改、完善，保证实施抽查病区是否有护理工作制度、护士岗位职责、护理常规、操作规程等文件或手册1.护理质量管理制度 2.病房管理制度 3.抢救工作制度4.分级护理制度 5.护理交接班制度 6.查对制度 7.给药制度 8.护理查房制度 9.健康教育制度 10.护理会诊制度 11.患者身份识别制度 12.护理安全管理制度13.护理不良事件报告制度14.病房一般消毒隔离管理制度随机考核护理管理人员及护理人员对护理核心制

20、度的掌握及落实情况.查阅文字资料及培训记录： 有护士“三基三严”培训计划（培训率95%）密切观察患者病情变化，对危重抢救患者有具体的护理措施或计划，基础护理与分级护理措施到位，按要求为患者提供及时正确的治疗、护理，准确记录护理记录单随机抽查一级护理（特护）患者的基础护理与专科护理措施落实情况及护理效果，要求： 患者头发、口腔、皮肤、会阴、指（趾）甲清洁无异味 床单位清洁、干燥、 平整、舒适、 无渣屑 各类管道通畅、位置正确 患者卧位符合疾病护理要求缺一项扣1分，内容陈旧或不完善每一项扣0.5分制度不完善扣1分，提问回答不全面每人扣0.5分无计划及培训方案不得分，培训率每降低10%扣0.5分一人

21、一处不符合要求扣0.5分信阳市一级医院管理综合评价细则 (护理管理 80 分）评 价 项 目 及 指 标分值评 价 要 点判定方法得分5、护士掌握患者疾病诊疗、护理相关的信息（15分）6、急救物品完好率100%（4分）105 病情观察及时准确 护理措施具体、到位（危重患者有护理计划），符合分级护理和专科护理要求，无因护理不当发生的护理并发症随机提问责任护士对患者相关信息的掌握情况： 一般资料（床号、姓名、性别、年龄、主管医师） 主要诊断 主要病情（住院原因、目前身体状况：临床表现、饮食、睡眠、活动情况、大小便、心理状况等） 治疗措施（主要用药及目的、手术名称及日期） 主要辅助检查的阳性结果 主

22、要护理问题及措施 病情变化观察的重点各科急救物品及药品，配置及管理符合河南省医疗机构护理质量评价标准与方法要求1、药品种类、数量符合病区规定及需要，用后及时补充，无过期药品2、抢救仪器设备处于备用状态3、抢救仪器及药品专人管理，做到定位放置、定期检查、定期保养维修4、特殊抢救物品符合要求 一人做不到扣0.4分，无措施、计划不得分，一项不落实扣0.5分，核准一位患者因护理不当发生护理并发症者扣5分一项做不到扣0.5分不能正常使用不得分，一人操作不合格扣1分合要求不得分信阳市一级医院管理综合评价细则 (护理管理 80 分）评 价 项 目 及 指 标分值评 价 要 点判定方法得分7、护理文书书写质量

23、合格率90%（12分）8、对住院患者的用药、治疗提供规范服务9、护理技术操作规范、熟练，护理技术操作合格率90%101010护理文书书写符合卫生部医疗文书书写规范、河南省医疗机构临床护理质量评价标准与方法、河南省医疗文书规范与管理补充规定要求，护理部对全院护理文书定期进行质量检查、评价，有记录随机抽查运行病历中护理文书书写质量，要求：1、医嘱单：执行及时、准确，签字规范、无漏项2、体温单：项目齐全准确，页面清洁整齐、绘制美观，时间、数值准确，填写方法正确3、护理记录单书写符合要求：护理评估真实、准确、完整；记录及时；护理问题符合患者实际；护理措施落实、有效；护理记录须与病历中的病程记录一致4、

24、手术护理记录单（含术前访视记录）：记录要准确无漏项、字迹工整、项目齐全，签名准确执行住院患者安全用药须知，落实给药制度，按医嘱正确给药。患者姓名、药名、时间、浓度、剂量、方法做到准确无误，注意配伍禁忌，有药物过敏者要有记录和标识 查看文字资料，随机抽查运行病历及现场查看执行卫生部临床技术操作规范（护理分册）及河南省护士岗位技能操作评价标准。护理技术操作符合规范，操作流程体现以人为本，符合消毒隔离、安全有效的原则随机抽考临床科室护士现场操作（90分合格）未按要求进行检查不得分一项不符合要求扣0.5分体温单绘制错误，该项不得分一项不符合要求扣0.5分一项不符合要求扣0.5分做不到不得分，一项不符合

25、要求扣0.5分不达标不得分信阳市一级医院管理综合评价细则 (院感 30分）评 价 项 目 及 指 标分值评 价 要 点判定方法得分1、依据医院感染管理办法要求，加强医务人员医院感染管理知识培训2、医院感染管理有专兼职人员并对购入的消毒药械、一次性使用医疗器械、器具相关证明进行审核3、治疗室（含处置室、换药室）医院感染控制57 810全院各级各类人员医院感染知识与技能的年度培训率90、合格率80抽查临床科室的样品与器械科、药剂科核对购入产品的相关证件及招标记录1、须使用由医院统一采购、有效期内、标识齐全、包装合格的一次性使用医疗用品随机抽查23个科室一次性医疗用品使用及管理情况，抽查样品是否与器

26、械科备查的生产许可证、经营许可证、产品注册证等相符2、一次性使用医疗用品严禁重复使用随机抽查23个科室一次性医疗用品使用情况，重点抽查一次性导管、一次性透析器、透析管路、一次性麻醉用具等1、清洁区、污染区分区明确，有流动水洗手设施2、医务人员进入室内应衣帽整洁，严格执行无菌技术操作规程，操作前后规范洗手3、抽出的药液、开启的静脉输入无菌液体必须注明开启时间，超过2小时不得使用4、启封、抽吸的溶媒超过24小时不得使用，并注明启用时间5、非一次性盛放碘酒、酒精等皮肤消毒剂的容器每周灭菌2次，同时更换消毒剂6、无菌物品、贮槽、敷料缸等一经打开，必须注明开启时间，24小时内使用7、一人一针一管一带执行

27、率100%8 、各种治疗、护理及换药应按清洁、感染、隔离伤口依次进行。特殊感染伤口（皮肤炭疽、破伤风、气性坏疽等）须在诊室或病房换药，严格隔离、严格消毒，不得进入换药室9、坚持每日清洁、消毒制度，地面湿式清扫； 紫外线灯管定期进行清洁，有日常监测登记，每半年进行一次辐射强度测试，有记录做不到不得分，一项不达标扣2分； 未参加审核不得分，一件不合格扣0.5分，核准一件一次性使用医疗用品未经医院统一采购倒扣5分核准一处一次性医疗用品重复使用倒扣5不符合要求不得分，一项不符合要求扣1分信阳市一级医院管理综合评价细则（重点部门管理90分）评 价 项 目 及 指 标分值评 价 要 点判定方法得分1、依据

28、卫生部医院感染管理办法、消毒技术规范、医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范、内镜清洗消毒技术操作规范、医院洁净手术部建筑技术规范等要求进行监测22331、使用中消毒剂、灭菌剂须进行化学（浓度）和生物监测生物监测：消毒剂1次/3月；灭菌剂1次/月现场查看使用科室监测记录和检验报告，要求记录项目齐全、内容详实2、采用消毒剂、灭菌剂浸泡消毒、灭菌的器械定期进行生物监测生物监测：消毒剂1次/3月；灭菌剂1次/月现场查看使用科室监测记录和检验报告，要求记录项目齐全、内容详实日常监测（每季度一次）：当怀疑医院感染暴发与医务人员手有关时，应及时进行监测随机抽查科室监测报告和检验科的检测报告登记3、压力蒸汽灭

29、菌器及可复用医疗器械、物品的消毒、灭菌效果及生物监测符合要求现场查看使用压力蒸汽灭菌器的科室监测记录及报告4、定期进行洁净手术室、洁净病房等的空气、物体表面细菌学监测现场查看洁净手术室、洁净病房等科室的检验报告，监测项目齐全、内容详实一个科室一项未监测、不符合要求各扣0.3分，一项内容不详实扣0.5分信阳市一级医院管理综合评价细则（重点部门管理 90 分）评 价 项 目 及 指 标分值评 价 要 点判定方法得分2、严格执行手卫生规范普通科室医务人员实施卫生洗手或手消毒，外科系统手术室医护人员实施术前外科刷手及手消毒3、医务人员着装符合要求5555 51、接触每位患者或同一患者的不同部位须卫生洗

30、手或手消毒，卫生洗手或快速手消毒操作规范。临床、重点科室快速手消毒剂消耗量（或领用量）调查表随机抽查临床及门诊等科室的医务人员现场操作2、可复用洗手液的取液器定期清洁、消毒；使用证件齐全、有效期内的一次性单包装医用洗手液、手消毒剂随机抽查手术室、产房等3、医、护人员术前卫生洗手、外科刷手及手消毒操作规范随机抽查手术室、产房等医护人员现场操作接触每位患者或同一患者的不同部位须实施卫生洗手或快速手消毒，操作规范随机抽查科室医、护人员各1人现场操作医务人员进出不同重点部门或科室、不同区域，实施不同诊疗操作时，须按照要求戴工作帽、口罩，更换专用工作服、拖鞋及穿戴所需防护用品 随机查看手术室、重症监护室

31、、产房、血液透析室等一人操作不规范扣0.5分一处做不到扣0.5分一人操作不规范扣1分一人操作不规范扣0.5分一个科室一人做不到扣 0.5分信阳市一级医院管理综合评价细则（重点部门管理 90分）评 价 项 目 及 指 标分值评 价 要 点判定方法得分一、手术室（产房）40刷手间的设置、刷手池材质及非手动开关、洗手水嘴数量等符合要求，高度适中，符合人体功能学；刷手及干手器具、洗手液及手部消毒设施（手消毒剂、无菌刷手刷、无菌纱布垫或毛巾等）配备符合要求1、须对择期手术患者术前、孕妇产前进行抗-HIV、抗-HCV、HBsAg等检测查看手术室现病历、外科病房、产房或产科病房运行病历及手术登记本2、抗-H

32、IV、抗-HCV、HBsAg等阳性或特殊感染患者安排在隔离手术间；急产孕妇按感染者对待，分别安排在隔离待产室、隔离分娩室待产、分娩现场查看手术执行情况或手术登记本3、急诊手术按感染手术对待查看手术执行情况或手术登记本4、麻醉用具定期清洁、消毒或灭菌5、非一次性使用喉镜等医疗用品应一人一用一消毒；消毒后喉镜不得放置于原包装盒内或裸露存放现场查看喉镜的清洁、消毒、存放情况6、依据卫生部产妇分娩后胎盘处理问题的批复（卫政法发2005123号），规范胎盘管理；传染病、疑似传染病、急产孕妇的胎盘按医疗废物处置（须有告知书）。现场核一项做不到扣5分一例未检测扣2分一项做不到扣2分一项做不到扣 2分做不到扣

33、2分做不到不得分做不到不得分信阳市一级医院管理综合评价细则（重点部门管理90分） 评 价 项 目 及 指 标分值评 价 要 点判定方法得分二、消毒供应中心151.严格执行卫生部医院感染管理办法、河南省医疗机构消毒供应中心管理办法（豫卫医200698号）、关于加强全省医疗机构医用诊疗包质量控制与管理的通知（豫卫医200571号）等要求1、建筑布局合理,配置必备设备、设施。现场查看医院消毒供应中心建筑布局医院消毒供应中心设备设施配置参2、.建立健全并认真落实工作制度和岗位职责医院消毒供应中心落实岗位职责、工作制度检查标准3、操作流程符合预防和控制医院感染管理要求，工作程序、操作流程符合要求医院消毒

34、供应中心操作流程、工作程序、操作规范检查标准4、供应各科室有效期内、标识齐全的一次性与非一次性消毒、灭菌物品。诊疗包符合规范要求。消毒、灭菌合格率100%现场随机抽查各科消毒、灭菌诊疗包、手术器械包、敷料包及诊疗物品医院消毒供应中心器械物品质量检查标准5、所有诊疗器械、物品由消毒供应中心统一回收处理，科室不得在不具备制作条件下自行处理。现场查看6、做好各项质量检测，记录齐全。查看各种质量检测记录7、满足临床工作需要，有服务措施。现场调查并查文字资料8、工作人员专业岗位培训达到年度内标准要求核查专业岗位培训证书及相关资料建筑布局不合理扣1分，设备设施缺一项扣0.3分无岗位职责、制度不得分，缺一项

35、扣0.5分工作程序、操作流程不符合要求扣1分、操作不规范扣0.2分每发现一个不合格诊疗包按附件扣分，消毒灭菌合格率不达标不得分做不到不得分，发现临床科室违反规范制作消毒、灭菌诊疗包、手术包（器械包、敷料包）一个倒扣2分每少一项监测或记录扣0.1分一项措施不到位扣0.5分做不到不得分信阳市一级医院管理综合评价细则（临床检验管理 30 分）评 价 项 目 及 指 标分值评 价 要 点判定方法得分1、贯彻落实卫生部医疗机构临床实验室管理办法等有关规定，临床实验室设置符合要求，制度健全2、不开展淘汰和未经批准的项目。特殊实验室取得审批许可105555 1、按照卫生行政部门核准登记的医学检验科下设专业设

36、定临床检验项目，临床实验室的设置与医院的等级、临床需求相匹配，开展检验项目与医院规模和核准执业科目相适应 查看项目清单及备案表，看开展的检验项目数、特殊检验项目是否达到要求；查看所有开展的检验项目是否超过卫生部公布的检验项目目录2、认真贯彻执行卫生部全国临床检验操作规程（第3版）和HIV检测工作规范，有临床检验项目标准操作规程和检验仪器的标准操作、维护规程1、不能开展卫生部规定淘汰的项目和超范围检验 现场查看检验项目清单，是否开展已淘汰的检验项目； 2、对卫生部要求验收的实验室，必须通过验收后才能开展有关检验工作，操作人员符合上岗要求重点核查PCR实验室、HIV初筛实验室和放免实验室技术验收合

37、格证书和批准文件3、病房建立检验前质量保证体系，包括患者准备、标本采集、标本储存、标本运送、标本接收等程序查看病房标本留取、送检注意事项，并抽查3个病区各一名护士，以提问方式了解护理人员对标本留取要求的掌握情况未执行的不得分，开展基本常规项目数每少于5扣1分，有超出卫生部检验项目目录的项目或方法每项扣1分未经准入违规开展PCR、HIV检测工作各倒扣5分病房留取、送检标本注意事项规定不规范各扣1分；一名护理人员掌握不准确扣0.5分信阳市一级医院管理综合评价细则（临床输血管理40分）评 价 项 目 及 指 标分值评 价 要 点判定方法得分1、落实献血法、医疗机构临床用血管理办法（试行）等有关法律法

38、规；贯彻执行河南省医疗机构血库基本标准。专业技术人员满足业务工作需要2、输血科血液管理规范111111、输血科布局、流程合理，独立设置，在临床输血管理委员会领导下负责临床用血的技术指导和技术实施2、输血科专业技术人员满足业务工作需要，工作人员须每年进行一次健康体检，患有经血传播疾病的人员不得从事输血科相关工作。查科室人员花名册及体检记录 1、血液来源于规定的供血机构，无非法采血供血。查看供血记录2、临床输血质量全程监控措施落实到位；认真执行临床用血审核制度，实行临床用血质量责任追究制。查看相关制度及审核签字3、建立健全和贯彻落实血液管理制度并上墙，至少包括： 临床用血申请制度 紧急用血管理制度 血液储存管理制度 血液入库验收制度 血液发放管理制度 报废血液管理制度 输血后血袋管理制度无相关文件扣1分，布局流程不合理扣0.5分，输血科未独立设置倒扣5分不符合要求不得分血液来源不合格或非法自采自供临床用血单项否决无制度、未实行临床用血质量责任追究制不得分，缺一项扣0.2分无制度或缺项均不得分信阳市一级医院管理综合评价细则（临床输血管理40分）评 价 项 目 及 指 标分值评 价 要 点判定方法得分3、贯彻执行卫生部临床输血技术规范，加强临床用血管理规范22 2 24、血液管理记录完整（血液入库记录、血液储存记录、血液发放记录、血液报废记录、血袋回收记录等），相关