中华医学会麻醉学会新增的指南

1、肌肉松弛剂合理应用专家共识(2009)中国医学会麻醉学分会肌肉松弛剂(肌肉松弛剂)是作用于神经肌肉接头前膜和后膜(终板)中烟碱乙酰胆碱受体的药物。肌肉松弛剂作用于神经肌肉接头的后膜受体，阻断神经肌肉兴奋的正常传递，引起肌肉松弛。随着全身麻醉的增加，肌松药的应用明显增加。为了合理使用肌松药，保证患者的安全，形成了肌松药临床合理应用的专家共识。首先，使用肌肉松弛剂的目的为气管插管提供肌肉放松条件。2、满足各种手术或诊疗对肌肉放松的要求。3.减少或停止某些骨骼肌痉挛疾病引起的肌肉僵硬。4.消除患者自主呼吸和机械通气之间的对抗。二、肌肉松弛剂的合理选择(一)喉罩或气管插管选择起效快的肌松药，缩短喉罩插

2、入或气管插管时间，保持气道通畅，防止反流性误吸是麻醉的重要安全因素。2.琥珀胆碱的作用最快，而罗库溴铵是一种非去极化的肌肉松弛剂。应用琥珀胆碱时，应权衡去极化引起的不良反应，严格掌握其禁忌症。3.常用的非去极化肌松药剂量为ED95的1 2倍，气管插管剂量为23倍ED95加倍，增加剂量可缩短起效时间，但延长时间并增加不良反应。4.常用的肌肉松弛剂ED95(肌肉抽搐抑制95%的剂量)、插管剂量、起效时间和临床作用时间见表1和表2。(2)维持期肌肉松弛剂l、根据肌松药的特点、患者的病理生理特点、药物的相互作用以及不同手术阶段对肌松药的要求，决定肌松药的时间和剂量。2.术中常使用中短期肌松药，便于调整

3、肌肉松弛程度，恢复神经肌肉传导功能。长期肌松药可用于长期手术、体外循环心内直视手术和术后机械通气的患者。3.在整个手术过程中，没有必要保持同样深度的肌肉放松。术中维持肌肉松弛最常用的方法是间断静脉注射肌肉松弛剂，不建议持续输注肌肉松弛剂，尤其是长期非去极化的肌肉松弛剂。通常，中期肌肉松弛剂以30分钟的间隔加入，长期肌肉松弛剂以60分钟的间隔加入。非去极化肌松药的维持剂量一般为初始剂量的1/51/3。肌肉松弛剂的最小用量应满足临床肌肉松弛的要求。4.在麻醉维持期间，不建议多次注射或持续输注琥珀胆碱。5.常用非去极化肌松药的插管剂量、补充剂量和持续输注率见表2和表3。(3)肌松药在重症监护室患者中

4、的应用1、重症监护室患者应给予镇静药和镇痛药，调整呼吸机的通气模式和参数，如自主呼吸和机械通气仍不同步时，方可考虑使用肌松药。肌肉松弛剂可用于治疗痉挛性疾病，如给予镇静剂后的破伤风或癫痫持续状态。2.肌松药在重症监护室患者中的应用提倡在镇静剂和镇痛剂的剂量不足时，采用小剂量间歇静脉注射或肺顺应性明显下降，肌松药用量较术中增加。3.给重症监护室患者使用肌肉松弛剂可以降低机械通气期间的气道压力峰值和气压损伤，但长期用药会产生耐药性并导致严重的肌肉疾病(肌肉萎缩和肌肉溶解)，尤其是在使用大剂量激素时，这使得脱机变得困难。(四)影响ED95的因素长度肌肉松弛剂的ED95随年龄变化(表1)。老年患者非去

5、极化肌松药的ED95低于年轻人。2.长度小剂量非去极化肌松药对琥珀胆碱作用的影响在临床实践中，经常预先注射小剂量非去极化肌松药，以减少琥珀胆碱引起的肌肉不协调性抽动，但会减弱琥珀胆碱的肌松作用，延迟其起效时间，缩短其恢复时间。因此，当使用小剂量的非去极化肌松药作为预处理时，琥珀胆碱的剂量应增加70%，预注射间隔应为3分钟。2.非去极化肌松药对术中琥珀胆碱的影响：给予大剂量的非去极化肌肉松弛剂以维持肌肉松弛。当其作用减弱时，一些人试图添加琥珀胆碱，希望获得令人满意的肌肉放松，以满足腹部闭合的要求。然而，在这种情况下给予琥珀胆碱可能对非去极化的肌肉松弛剂产生不可预测的部分拮抗作用，然后它可能出现短

6、暂的肌肉松弛剂，甚至第二阶段阻滞。因此，不推荐这种给药方法，建议继续使用小剂量的同类非去极化肌松药。(2)连续使用时非去极化肌松药的相互作用1.预注射法用于在诱导过程中给予非去极化肌松药。启动原理是静脉注射1/10插管剂量的非去极化肌松药2 4分钟，可显著缩短静脉注射9/10插管剂量的该肌松药的有效时间。2.长效肌肉松弛对中效和短效肌肉松弛作用的影响：第一种肌松药会影响第二种肌松药的药效特性，第二种肌松药的时效特性只有在原肌松药半衰期为35年后才能显现。因此，应首先使用长期和中期肌肉松弛剂，然后再给予中期和短期肌肉松弛剂。后者的临床作用时间延长。(3)其他药物和不同病理生理状态对肌松药的影响1

7、、药物的协同肌肉松弛作用和病理生理状态卤素吸入麻醉药、氨基糖苷类和酰胺类抗生素、抗癫痫药、氨茶碱衍生物、局部麻醉药、速尿、阻断剂、钙通道阻断剂、硝酸甘油、普鲁卡因胺、奎尼丁、锂制剂、酸中毒、低钙血症、低钾血症、高镁血症和重症肌无力。当上述药物联合使用或出现上述病理生理状况时，应适当减少肌肉松弛剂的用量2.拮抗非去极化肌松药作用的药物和病理生理状态卡马西平、苯妥英、皮质类固醇、麻黄碱、去甲肾上腺素、雷尼替丁、氨茶碱；碱中毒、高钙血症、高钾血症、低镁血症、烧伤，当上述药物合用或存在上述病理生理状况时，可能需要适当增加肌肉松弛剂的剂量。总之，为了减少肌松药的复杂相互作用，除麻醉诱导外，建议根据手术需

8、要适当确定剂量和给药时间，并始终使用单一的非极化肌松药；当使用多种影响肌肉松弛剂作用和某些病理生理状况的药物时，建议在监测肌肉松弛剂作用的指导下给予肌肉松弛剂。第四，特殊患者肌肉松弛剂的选择(a)剖腹产孕妇肌肉松弛剂属于水溶性高分子药物，很少通过胎盘屏障。应选择起效快、作用时间短的肌松药，以防止母亲反流性误吸及其对新生儿呼吸的影响。建议使用琥珀胆碱气管插管，取出胎儿后给予中等时间的肌肉松弛剂。(二)肝肾功能衰竭患者1.在肝肾功能障碍的情况下，由于水和钠在体内的滞留，分布量增加，大量的肌肉松弛剂与较高的丙种球蛋白结合。血浆胆碱酯酶活性降低导致突触间隙乙酰胆碱清除率降低，表明肌松药起效时间延长，初

9、始剂量增加。2.维库溴铵的清除半衰期主要通过肝脏生物转化和肾脏消除，罗库溴铵通过胆汁排泄，皮库溴铵通过肾脏消除，琥珀胆碱通过血浆假胆碱代谢3.霍夫曼消除阿曲库铵和顺式阿曲库铵作用的终止(依赖于酸碱度和温度的降解)很少依赖于肝肾功能，当肝肾功能受损时，顺式阿曲库铵是最佳选择。但是，肝肾功能衰竭存在严重的内环境紊乱，这将影响霍夫曼的消除。阿曲库铵和顺式阿曲库铵必须在低温下储存以防止降解。(3)神经肌肉疾病患者1.琥珀酰胆碱可在脊髓损伤和中风患者中引起致命的高钾血症，如肌肉无力或瘫痪、严重创伤、大面积烧伤、脊髓性肌萎缩、肌萎缩性侧索硬化、急性感染性神经炎、肌营养不良和横纹肌溶解症等。这些病人被禁止使

10、用琥珀胆碱。2.重症肌无力患者对非去极化肌松药非常敏感，且作用时间延长，故剂量应减少至正常人的1/10 1/2。术后证实无肌松剂残留，只有在通气功能正常后，才能停止辅助通气，拔除气管导管。3.强直性肌营养不良患者对非去极化肌松药敏感，而其他类型肌强直患者表现出耐药性。一般认为，可以使用中度和短期的非去极化肌松药，但肌松药应在密切监测肌松效果的情况下给药。5.肌肉松弛剂残留阻断效应的防治(一)肌肉松弛剂残留的阻断作用虽然中短期肌松药已广泛应用于临床，且对其药理作用的认识逐渐加深，但术后肌松药的阻滞作用仍时有发生，严重者可致残或危及生命。1、肌肉松弛剂残留阻断效应的危害(1)低氧血症和高碳酸血症是

11、由呼吸无力和有效肺泡通气不足引起的；喉部肌肉无力导致上呼吸道阻塞，增加反流性误吸的风险；咳嗽无力，无法有效排出呼吸道分泌物，导致术后肺部并发症；颈动脉体缺氧通气反应受到抑制，导致低氧血症。2.肌肉松弛剂残留阻断效应的原因(1)没有根据患者的病情特点合理选择和科学使用肌松药；长期使用肌肉松弛剂或反复使用肌肉松弛剂后，肌肉松弛剂的阻滞作用仍然存在。肌肉松弛剂的肌肉松弛作用开始消退，肌肉强度开始恢复时，约75%的烟碱乙酰胆碱受体被肌肉松弛剂分子占据，其他影响因素共存时出现肌肉松弛剂阻滞；(4)个体差异，老年、女性、肌肉不发达和慢性消耗患者肌肉松弛剂的作用时间延长；低温、水电解质紊乱和酸碱失衡延长了肌

12、肉松弛剂的代谢和排泄，损害了乙酰胆碱的合成和释放；6同时给予具有协同作用的肌肉松弛剂会使肌肉松弛剂的阻断时间异常延长；受损的肝脏和肾脏功能延长了依赖于肝脏代谢和肾脏排泄的肌肉松弛剂的阻断作用。神经肌肉疾病。3.肌肉松弛剂残留阻断效果的评价(1)肌肉松弛监测仪：观察刺激尺神经时拇内收肌的抽搐反应，如TOF0.9所示肌肉松弛剂残留有阻断作用；临床症状：觉醒、咳嗽和吞咽反射恢复；头部可连续抬离枕头5秒以上；呼吸平稳，呼吸频率1020bpm，最大吸气压力50 cmH2O PetCO2和二氧化碳45毫米汞柱。上述迹象表明，肌肉松弛剂残留物没有阻断作用。4.预防肌肉松弛剂残留的阻断作用(1)根据患者的病情

13、和手术需要，合理选择和使用肌肉松弛剂(见肌肉松弛剂的合理选择)与肌肉松弛剂的选择性相互作用)；改善患者的一般状况，维持正常的电解质和酸碱平衡；拮抗肌松药的残留阻滞作用。手术后，没有明确的迹象表明肌松药的阻断作用已经完全消退，因此肌松药残留的阻断作用应该是没有特定的琥珀胆碱拮抗剂。当反复或大剂量琥珀胆碱后自主呼吸恢复延迟时，应进行有效的辅助通气或控制通气，直到自主呼吸恢复正常。同时，应改善患者的一般状况，纠正电解质和酸碱失衡，特别是纠正低钾血症，并给予钙和利尿剂以维持稳定的循环；新鲜冷冻血浆可输注给胆碱酯酶功能障碍患者。2.非去极化肌松药残留阻断效应的拮抗作用(1)拮抗剂-胆碱酯酶抑制剂胆碱酯酶

14、抑制剂新斯的明抑制乙酰胆碱酯酶，增加神经肌肉接头中乙酰胆碱的浓度，竞争性地拮抗非去极化肌肉松弛剂的残余阻滞作用；但同时，毒蕈碱型乙酰胆碱受体激动剂也会有一些副作用，如肠蠕动增加、分泌增加、支气管收缩和心率下降。因此，阿托品应同时给药。胆碱酯酶抑制剂对残余肌肉松弛的拮抗作用与其剂量和肌肉松弛强度密切相关。拮抗时机：当飞行时间有两种反应或开始有自主呼吸时，拮抗肌松药有残余肌松作用；拮抗剂剂量：静脉注射新斯的明，剂量为0.04 0.07毫克/公斤，总量不超过5毫克。新斯的明起效时间为2分钟，峰值时间为7 15分钟，作用持续时间为2小时。当剂量过小时，很难达到满意的拮抗效果，肌肉力量未完全恢复。新斯的

15、明的拮抗作用具有封闭作用。如果拮抗作用在达到最大剂量后仍不令人满意，则不能再给予拮抗剂。应进行有效的人工通气，认真分析影响肌松药拮抗作用的原因，并采取必要的措施。阿托品应使用相同的注射器，阿托品的剂量一般为新斯的明的一半。阿托品的剂量应根据病人的心率进行调整。静脉注射阿托品后10 30秒起作用，峰值时间为12 16分钟(虽然阿托品注射后8 10分钟血药浓度迅速下降，但阿托品引起的心率最大变化与血药浓度无关，但明显与其组织浓度有关)，作用持续时间可达4 6小时，因此患者服用拮抗剂后心率通常会增加。使用拮抗剂的注意事项新斯的明在下列情况下禁用或慎用：支气管哮喘；心律失常、心动过缓，尤其是房室传导阻

16、滞、心肌缺血和严重瓣膜狭窄；机械性肠梗阻；尿路感染或尿路梗阻；孕妇；对溴化物等过敏。下列情况禁用或慎用阿托品：婴儿，尤其是痉挛瘫痪和脑损伤的儿童；心脏病，尤其是心律失常、充血性心力衰竭、冠心病和二尖瓣狭窄；反流性食管炎；食道和胃的运动减弱；青光眼；溃疡性结肠炎；前列腺肥大和尿路梗阻；新斯的明残留效应的拮抗作用在酸碱和电解质失衡、肾功能衰竭的患者、老年患者和接受肌松药协同作用的患者中不理想；婴儿胆碱酯酶抑制剂对残余肌肉松弛的拮抗作用优于成人。胆碱酯酶抑制剂拮抗长效肌松药的残留阻断作用，肌力恢复后再箭头中毒的概率高于拮抗中、短效肌松药。服用拮抗剂后，应密切监测患者的肌力恢复，以防止再箭头中毒。禁用

17、拮抗剂的患者必须进行有效的通气，直到其自主呼吸令人满意。六.肌肉力量监测(一)应注意对患者骨骼肌收缩力的监测1.术中多次给予大剂量非去极化肌松药。2.肝肾疾病和重症肌无力。3.神经外科、显微外科等。需要精确的手术而不需要身体运动。4.有必要拔出气管导管，但不宜使用拮抗剂或电解质失衡。5.手术结束时，是u1.琥珀胆碱主要不良反应的预防和治疗(1)心律失常：可能出现窦性心动过缓或心室逸搏节律，可静脉注射阿托品进行预防。婴幼儿不提倡使用琥珀胆碱；肌束震颤：预先给予小剂量非去极化肌松药；高钾血症：在烧伤、大面积创伤和上运动神经元损伤的患者中，血清钾浓度可能出现危及生命的升高。琥珀胆碱禁止用于高钾血症及以上的患者；眼压、颅内压和胃内压升高：闭角型青光眼和颅内压升高患者禁用琥珀胆碱