血脂管理课件

1、血脂管理,1,PPT学习交流,目 录,血脂异常与心血管疾病的流行病学 血脂异常的生活方式治疗 血脂异常的药物治疗 最新指南,2,PPT学习交流,脂类及血脂异常的定义,脂肪,类脂,甘油三酯,胆固醇,1 分子甘油 + 3 分子脂肪酸,外源性 血脂,内源性 血脂,脂类,3,PPT学习交流,高脂血症的定义及内容,定义： 血液中脂质成分异常和/或数量增加 胆固醇、甘油三酯升高 内容： 高胆固醇血症 高甘油三酯血症 混合性高脂血症 低高密度脂蛋白血症,4,PPT学习交流,Atherosclerosis Hypothesis -动脉粥样硬化假设（两部分）,1,2,3,5,PPT学习交流,血清胆固醇升高是冠心

2、病独立危险因素之一,血清胆固醇 (mg/dl),血清胆固醇 (mg/dl),总胆固醇水平减少1% 冠心病危险性减少2%,总胆固醇水平升高1% 冠心病危险性增加2%,Circulation.1990;81:1721-1733.Am J Med.1984;76:4-12.,6,PPT学习交流,血脂异常的生活方式治疗,7,PPT学习交流,健康生活方式的基本内容,每日30分钟 行走3公里,欧美/中国指南均强调 健康的生活方式是防治动脉粥样硬化性心血管疾病的重要措施 健康的生活方式是始终如一生活习惯,8,PPT学习交流,2014 年NLA血脂异常管理建议：强调生活方式治疗是降低ASCVD风险的基石，无论

3、是否进行药物治疗,9,PPT学习交流,2014年NLA指南生活方式治疗流程,访视1 开始生活方式干预,访视2 评估动脉粥样硬化胆固醇反应，如果目标未达标，加强动脉粥样硬化胆固醇干预强度,访视3 评估动脉粥样硬化胆固醇反应，如果目标未达标，考虑开始药物治疗,访视N 每4至12个月评估患者生活方式干预治疗的依从性,加强体重控制及体育锻炼强度，推荐将患者转诊至营养师及营养学专家,强调减少饱和脂肪酸和胆固醇的摄入量 鼓励中等强度的锻炼 如果超重或肥胖鼓励减少体重 推荐将患者转诊至营养师及营养学专家,从访视1开始加强推荐 考虑添加植物固醇摄入 增加可溶性纤维的摄入 推荐将患者转诊至营养师及营养学专家,T

4、erry A,et al. Journal of Clinical Lipidology (2014) 8, 473488.,10,PPT学习交流,2014年国际动脉粥样硬化协会（IAS）建议：不同风险水平的人群的干预对策,MLT（ maximal lifestyle therapies）-最大程度生活方式干预； CLD（cholesterol-lowering drug，usually a statin）-降胆固醇药物,生活方式干预为首要策略,J Clin Lipidol.2014 Jan-Feb;8(1):29-60.,11,PPT学习交流,2014年ACC/AHA指南对生活方式治疗的建议

5、,饮食 膳食结构强调要摄入蔬菜、水果及粗粮，需包含低脂肪奶制品、家禽、鱼、豆类、非热带植物油和坚果，同时要限制甜食、含糖饮料及红肉的摄入量 膳食结构中饱和脂肪供能的目标值为 5%6%。 降低饱和脂肪供能的百分比 降低反式脂肪供能的百分比 运动 一般情况下，建议成人积极进行有氧运动，降低 LDL-C 及非 HDL-C 水平：每周 34 次，每次平均持续 40 分钟，选用中等剧烈强度体力活动,J Am Pharm Assoc (2003). 2014 Jan-Feb;54(1):e2.,12,PPT学习交流,金字塔饮食结构,13,PPT学习交流,2014年中国胆固醇教育计划血脂异常防治专家建议：生

6、活方式治疗的具体措施,控制饮食中胆固醇的摄入,增加体力运动,维持理想体质量,控制其他危险因素,饮食中胆固醇摄入量200mg/d，饱和脂肪酸摄人量不超过总热量的10，反式脂肪酸不超过总热量的1；增加蔬菜、水果、粗纤维食物、富含n-3脂肪酸的鱼类的摄人；食盐摄人量控制在6 g/d；限制饮酒(酒精摄入量男性25 g/d，女性15 g/d),每日坚持30-60min的中等强度有氧运动，每周至少5d。需减重者还应继续增加每周运动时间。,通过控制饮食总热量摄入以及增加运动量，将体质指数维持在25 kg/m2。超重或肥胖者减重的初步目标为体质量较基线降低10。,对于吸烟的患者，戒烟有助于降低ASCVD危险水

7、平,2014年中国胆固醇教育计划血脂异常防治建议专家组,等.中华心血管病杂志. 2014;42(8):633-636.,14,PPT学习交流,PREVENT预防性生活方式,PREVENT P: 植物为主饮食 R:含麸皮的食物 E: 少食油腻食物 V: 食物要多样化 E: 每日参加锻炼 N: 尽量风吹日晒 T:戒烟、保健康,15,PPT学习交流,应全面落实我国防治心血管病除药物处方外的四大处方,除了帮助患者解除病痛，还要给患者讲清楚治疗方案，让患者放心。要跟患者多说话，把事情解释清楚，解除患者的焦虑抑郁情绪”,根据个体差异，为其制定合理的运动方案。除了要为其选择适宜的运动方式外，还要对运动时间、

8、运动强度等进行指导，“要细到一天几次，一次几分钟”,坚持低盐、低脂、低糖的饮食原则,冠心病患者必须戒烟，除了患者自己的努力，医生也要给予患者帮助。,营养处方,16,PPT学习交流,血脂异常的药物治疗,17,PPT学习交流,血脂异常常用药物分类,他汀类,胆固醇吸收抑制剂,贝特类,烟酸类,药物 分类,鱼油制剂,18,PPT学习交流,他汀类,他汀类(Statins)也称3羟基3甲基戊二酰辅酶还原酶抑制剂， 具有竞争性抑制细胞内胆固醇合成早期过程中限速酶的活性，继而上调细胞表面LDL受体，加速血浆LDL的分解代谢，此外还可抑制VLDL的合成。 此外，他汀类还可能具有抗炎、保护血管内皮功能等作用，这些作

9、用可能与冠心病事件减少有关。 近二十年来临床研究显示他汀类是当前防治高胆固醇血症和动脉粥样硬化性疾病非常重要的药物。,19,PPT学习交流,胆固醇吸收抑制剂：依折麦布,疗效及用量 常用剂量为10mg/d，使LDL-C约降低18，与他汀类合用对LDL-C 、HDL-C 和TG的作用进一步增强，未见有临床意义的药物间药代动力学 的相互作用 ，安全性和耐受性良好。 不良反应 最常见的不良反应为头痛和恶心、考来烯胺可使此药的曲线下面积增大55 ，二者不宜同时服用 ，必须合用时须在服考来烯胺前 2 h 或后4 h服此药 。 环孢素可增高此药 的血药浓度 。,中国成人血脂异常防治指南制订联合委 员会.中华

10、心血管病杂志. 2007;35(5):319-419.,机制: 依折麦布 (ezetimibe )口服后被迅速吸收 ，且广泛的结合成依折麦布-葡萄糖苷酸，作用于小肠细胞的刷状缘 ，有效地抑制胆固醇和植物固醇的吸收,20,PPT学习交流,贝特类,中国成人血脂异常防治指南制订联合委 员会.中华心血管病杂志. 2007;35(5):319-419.,疗效及适应症,不良反应,.,平均可使 TC降低 6 -15 ， LDL -C 降 低 5-20 ， TG 降 低 20 -50 ， HDL- C 升高 10 -20 。 其适应证为高甘油三酯血症或以TG升高为主的混合型高脂血症和低高密度脂蛋白血症,常见不

11、良反应为消化不良、胆石症 等 ，也可引起肝脏血清酶升高和肌病。绝对禁忌证为严重肾病和严重肝病。,概述： 亦称苯氧芳酸类药物 ，此类药物通过激活过氧化物酶增生体活化受体(PPAR) ，刺激 脂蛋白脂酶 (LPL ) 、apo A 和 apo A 基因的表达 ，以及抑制 apo C 基因的表达 ，增强LPL 的脂解活性 ，有利于去除血液循环中富含 TG 的脂蛋 白，降低血浆 TG 和提高 HDL-C 水平 ，促进胆固醇的逆向转运 ，并使 LD L 亚型由小而密颗粒向大而疏松颗粒转变 。,21,PPT学习交流,烟酸类,中国成人血脂异常防治指南制订联合委 员会.中华心血管病杂志. 2007;35(5)

12、:319-419.,疗效及适应症 可使TC降低 5 - 20 ，LDL- C 降低 5-25 ，TG降低20-50 ，HDL- C升高15 -35 。 适用于高甘油三酯血症，低高密度脂蛋白血症或以TG升高为主的混合型高脂血症,不良反应 常见不良反应有颜面潮红、高血糖、高尿酸(或痛风 )、上消化道不适等 。 这类药物的绝对禁忌证为慢性肝病和严重痛风 ；相对禁忌证为溃疡病 、肝毒性和高尿酸血症 。,烟酸属B族维生素，当用量超过作为维生素作用的剂量时，可有明显的降脂作用 。 烟酸的降脂作用机制尚不十分明确 ， 可能与抑制脂肪组织中的脂解和减少肝脏中VLDL合成和分泌有关,22,PPT学习交流,鱼油制

13、剂,概述： n-3 ( -3) 长链多不饱和脂肪酸 ：主要为二十碳戊烯酸 (EPA ，C20 ：5n-3) 和二十二碳已烯酸 (DHA ，C22 ：6n-3 ) ，二者为海鱼油 的主要成分 ，制剂为其乙酯 ，高纯度制剂用于临床 。,疗效及适应症： n-3 脂肪酸制剂降低 TG和轻度 升高HDL-C ， 对TC 和LDL-C 无影响 。当用量为2-4 g/d 时 ，可使TG下降2530。主要用于高甘油三酯血症；可与贝特类合用治疗严重高甘油三酯血症 ，也可与他汀类药物合用治疗混合型高脂血症。,不良反应： 该类制剂的不良反应不常见 ，约有23服药后出现消化道症状如恶心 、消化不良、腹胀 、便秘 ；少

14、 数病例出现转氨酶或 CK 轻度升高 ，偶见出血倾向。,中国成人血脂异常防治指南制订联合委 员会.中华心血管病杂志. 2007;35(5):319-419.,23,PPT学习交流,NICE：英国国家卫生与临床优化研究所 NLA：美国国家脂质协会 IAS：国际动脉粥样硬化协会 ACC/AHA：美国心脏病协会,24,PPT学习交流,ASCVD :让我们更关注胆固醇相关疾病,ASCVD skvd Atherosclerotic Cardiovascular Disease,Raised from 2013 ACC/AHA Cholesterol Guideline, and included in

15、the Webster Medical dictionary,Stone NJ, et al. JACC. 2013, doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.,2013ACC/AHA指南定义临床确诊的ASCVD （动脉粥样硬化性心血管疾病）为： 急性冠脉综合征 心肌梗死的病史 稳定或不稳定心绞痛 冠状动脉血管重建术 动脉粥样硬化源性的卒中或TIA（新增） 外周动脉疾病或血管重建术（新增）,-韦氏医学网络辞典对ASCVD全新的注音,25,PPT学习交流,ASCVD 管理成为新指南关注的焦点,2013 ACC/AHA cholesterol guideline,2014 N

16、LA DYS management recommendation,2013 IAS positioning paper,2014 NICE guideline,26,PPT学习交流,2013 全球血脂异常诊治建议的发表，首先引发对ASCVD的关注,2013年7月国际动脉粥样硬化学会（IAS）发布“全球血脂异常诊治建议”（简称IAS建议） 实际上是对世界范围内血脂异常管理指南的更新与统一,IAS建议紧紧围绕降低成人动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）这一主题 成为当前以降低ASCVD为最终目的的血脂异常管理的一部纲领性文件,J Clin Lipidol.2014 Jan-Feb;8(1):29

17、-60.,27,PPT学习交流,2013 ACC/AHA指南针对ASCVD进行了重新定义,ASCVD 首次出现在国际临床指南的标题中,2013降低成人动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）风险胆固醇管理指南,临床确诊的ASCVD（动脉粥样硬化性心血管疾病）定义为： 急性冠脉综合征 心肌梗死的病史 稳定或不稳定心绞痛 冠状动脉血管重建术 动脉粥样硬化源性的卒中或TIA（新增） 外周动脉疾病或血管重建术（新增）,Stone NJ, et al. JACC. 2013, doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.,28,PPT学习交流,2. 原发性LDLC升高 190 mg/dL

18、者,1. 临床存在ASCVD者,指南明确了4类他汀获益人群,Stone NJ, et al. JACC. 2013, doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.,3. 临床无ASCVD的糖尿病，年龄40-75岁，LDLC: 70-189mg/dL 者,4. 临床无ASCVD 或糖尿病， LDLC: 70-189 mg/dL ，且10年ASCVD 风险7.5%者,29,PPT学习交流,否,否,否,是,是,是,是,是,临床确诊ASCVD,LDL-C 190mg/dl,DM 40-75岁,年龄 75岁启动高强度他汀,年龄75岁或不适合高强度他汀 启动中强度他汀,启动高强度他汀,启

19、动中强度他汀,10年ASCVD风险7.5%， 启动高强度他汀,10年风险7.5% 和40-75岁,启动中或高强度他汀,4类他汀获益人群的他汀治疗方案推荐,是,IA,IA,IB,IA,IIaB,IA,一旦确诊ASCVD，即可立即启动强化他汀治疗,Stone NJ, et al. JACC. 2013, doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.,30,PPT学习交流,2014 AHA/ASA缺血性卒中/TIA二级预防指南更新ASCVD指南的延伸,2014AHA/ASA卒中/TIA二级预防指南血脂管理,Stroke.2014 Jul;45(7):2160-236,31,PPT学

20、习交流,2014年NICE血脂管理指南,针对有或无心血管疾病以及伴糖尿病和慢性肾脏病（CKD）的人群 内容涉及： CVD的风险评估 CVD一、二级预防的调脂治疗,2014年7月18日，英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）公布了新的心血管疾病（CVD）风险评估及一、二级预防的指南概要,BMJ 2014;349:g4356 doi: 10.1136/bmj.g4356,32,PPT学习交流,阿托伐他汀在CVD预防中的重要地位再次得以肯定,阿托伐他汀在以下人群被作为一线推荐,BMJ 2014;349:g4356 doi: 10.1136/bmj.g4356,33,PPT学习交流,2014 年NL

21、A血脂异常管理建议,由美国血脂异常领域的专门学术机构美国国家脂质协会（NLA）制定 最重要的目标是协调过去所发布的血脂异常管理指南 证据来源：RCT研究，包括主要终点研究、亚组分析和队列分析；以及流行病学、机制和基因的研究等,34,PPT学习交流,相比ACC/AHA指南，NLA指南与其在以下方面达成共识,继续沿用ASCVD的名称，降低ASCVD风险为干预目的,强调动脉粥样硬化是ASCVD事件的关键环节,强调生活方式改善是基石,强调他汀治疗是主要手段,强调临床决策应以患者为中心,35,PPT学习交流,要点1：继续沿用ASCVD的名称，降低ASCVD风险为干预目的,ASCVD,36,PPT学习交流

22、,要点2：强调动脉粥样硬化是ASCVD的关键环节,致动脉粥样硬化性脂蛋白水平升高（非HDL-C和LDL-C）可导致动脉粥样硬化发生发展，而动脉粥样硬化是ASCVD事件的关键环节,37,PPT学习交流,要点3：强调药物治疗中他汀的重要作用,对于需要接受调脂药物治疗的患者，他汀类药物治疗是降低ASCVD风险最重要的干预手段 在接受最大耐受强度他汀治疗后，他汀疗效仍未达到预期或他汀完全不耐受的患者，可考虑非他汀药物治疗,38,PPT学习交流,相比ACC/AHA指南，NLA指南与其最显著的争议之处,风险评估工具不同,ASCVD危险分层,保留血脂目标值,治疗流程不同,2014 NLA 指南,2013 A

23、CC/AHA 指南,39,PPT学习交流,NLA指南强调ASCVD危险分层方案,低危,中危,高危,10 年冠心病风险性10,糖尿病伴0-1 个ASCVD 主要危险因素 CKD3 或4 期 LDL-C190mg/dL 同时存在3 个主要ASCVD 危险因素 10 年冠心病风险性10,极高危,确诊ASCVD 糖尿病伴2 个ASCVD 主要危险因素或靶器官损害,伴0-1个ASCVD 危险因素，无其他更高风险因素,40,PPT学习交流,继续保留降胆固醇目标值,ACC/AHA血脂指南争议最大之处就在于取消了血脂达标值 NLA血脂建议保留了胆固醇治疗目标值，符合目前临床医生习惯,41,PPT学习交流,NLA指南可能更适用于临床,42,PPT学习交流,ASCVD对临床的意义,对各临床科室：ASCVD统一动粥疾病的名称和概念，有利于疾病总体风险管理,对临床医生：ASCVD能提供更为