分部验收样表

1、表9-1 分部工程验收质量结论核定（核备）报送资料清单表编码：ZKGQ2011-2-01工程名称单位工程名称分部工程名称监理单位开封市汴龙工程咨询监理中心施工单位验收日期年 月 日序号资料目录份数1分部工程验收鉴定书 1 份2分部工程施工质量评定表 1 份3分部工程质量检测资料 1 份4验收申请报告 1 份5单元工程质量评定汇总表 1 份6单元工程质量评定资料 24 份7原材料、中间产品、混凝土（砂浆）试件等检验与评定资料 20 份8金属结构、启闭机、机电产品等检验及运行试验记录资料 份9监理抽检资料 7 份10设计变更资料 1 份11质量缺陷备案表 份12质量事故资料 份13其它 份项目法人

2、应按表内清单提供资料原件，并对报送资料的真实性负责。负 责 人：项目法人：2011年6月18日CB33验收申请报告（河南宏大2010验报-01号）合同名称： 合同编号：致：开封市汴龙工程咨询监理中心工程项目已经按计划于年月日基本完工，零星未完工程及缺陷修复拟按申报计划实施，验收文件也已准备就绪，现申请验收。 合同项目完工验收 阶段验收 单位工程验收 分部工程验收验收工程名称、编码申请验收时间附表：验收报告、资料。承包人： 项目经理：日期：年月日监理机构将另行签发审核意见。监理机构：开封市汴龙工程咨询监理中心签收人：日期：年月日说明：本表一式4份，由承包人填写。监理机构审签后，随同审核意见，承包

3、人、监理机构、发包人、设代机构各1份。JL05 批 复 表（监理 批复 号）合同名称： 合同编号：监理机构： 致：（承包人） 你方于 年 月 日报送的 （文号： ）,经监理机构审核，批复意见如下：附件：监理机构：（全称及盖章） 总监理工程师：（签名） 日期： 年 月 日 今已收到关于 （文号： ）的批复。承包人：（全称及盖章）签收人：（签名）日期： 年 月 日说明：1、 本表一式 份，由监理机构填写，承包人签收后承包人、监理机构、发包人各1份。2、一般批复由监理工程师签发，重要批复由总监理工程师签发。3、本批复表可用于对承包人的申请，报告的批复。开封市赵口引黄灌区续建配套与节水改造工程2011

4、年度工程第 标段分部工程法人验收申请报告施工单位： 年 月 日一、验收范围开封市赵口引黄灌区续建配套与节水改造工程2011年度工程第标段单位工程。单位工程名称：分部工程名称： 主要建设内容：钢筋制安、现浇混凝土、预制混凝土板梁、闸门及启闭机安装等。二、工程验收条件检查结果已按照批复的设计内容及规范要求完成了该分部工程全部工程建设任务，单元工程评定完成，具备分部工程验收条件。单元工程评定结果如下： 本分部共有24个单元工程，经施工单位自评，监理单位复核，工程质量全部合格，其中优良17个，优良率为70.8%；原材料、中间产品及混凝土试件质量全部合格，金属结构、启闭机质量合格。三、后续工程施工计划无

5、四、历次验收遗留问题处理情况无五、建议验收时间建议2011年6月中旬进行验收。监理机构初步审查意见：监理机构：开封市汴龙工程咨询监理中心总监理工程师：监理机构初审时间：编号：ZKSG-1开封市赵口引黄灌区续建配套与节水改造工程标段第 1 分部工程 渠道1（K18+495K19+000）段分部工程验收鉴 定 书单位工程名称：开封市赵口引黄灌区续建配套 与节水改造工程标段渠道1段分部工程验收工作组2011年8月10日前 言前 言根据水利水电建设工程验收规程（ SL2232008），2011年 8月10 日，由项目法人开封市赵口引黄灌区续建配套与节水改造工程项目建设管理局组织，设计单位开封市汴龙勘测

6、设计中心、监理单位开封市汴龙工程咨询监理中心、施工单位河南宏大水利工程有限公司、运行管理单位尉氏县水利局等单位代表组成了渠道1（K18+495K19+000段）分部工程验收工作组。质量监督机构列席了分部工程验收会议。验收工作组通过听取施工单位工程建设和单元工程质量评定情况的汇报，现场检查工程完成情况和工程质量，检查单元工程质量评定及相关档案资料，讨论并通过了该分部工程验收鉴定书。一、分部工程开工完工日期开工日期：2011年3月16日完工日期：2011年5月25日二、分部工程建设内容 主要建设内容为K18+495K19+000段渠道工程治理及衬砌等。三、施工过程及完成的主要工程量2011年3月1

7、6日至2011年3月22日土方开挖；2011年3月16日至2011年4月14日土方回填；2011年3月31日至2011年5月25日渠道衬砌；完成的主要工程量：土方开挖 6093.59 m3，土方回填1492.23m3，混凝土衬砌 868.6 m3，泡沫板276.44 m2，土工布1755 m2。四、质量事故及质量缺陷处理情况施工中未发生过质量事故五、拟验工程质量评定 (一)施工单位自评结果本分部共有30个单元工程，经施工单位自评，监理单位复核，工程质量全部合格，其中优良13个，优良率为43.3%；原材料、中间产品及混凝土试件质量全部合格。原材料及相关检验情况：水泥5组，粗砂2组，碎石2组，土工

8、布1组，泡沫板1组，砼试件15组，质量全部合格，施工中未发生过质量事故。根据水利水电工程施工质量检验与评定规程（SL176-2007）要求，该分部工程质量评定为合格（二）监理单位复核意见：监理单位对施工过程进行了全程旁站监理，对该分部工程57个单元工程质量评定进行复核，复核意见：57个单元工程质量全部合格，其中优良12个，优良率21.1%，施工过程未发生过质量事故，中间产品质量合格，原材料质量合格，同意施工单位自评意见，本分部工程质量等级为合格。六、验收遗留问题及处理意见无七、结论验收工作组通过听取汇报，查看现场、查阅资料、讨论后一致认为：该分部工程已按照批复的设计内容及规范要求完成了全部工程

9、建设任务，施工中未发生质量事故和质量缺陷，工程资料齐全，根据水利水电工程施工质量检验与评定规程（SL176-2007）和水利水电建设工程验收规程(SL223-2008)，该分部工程质量评定为合格，同意验收。八、保留意见无 九、分部工程验收工作组成员签字表 见附表十、附件：验收遗留问题处理记录无 开封市赵口引黄灌区续建配套与节水改造工程标段分部工程验收工作组成员签字表姓 名单 位职称、职务签 名开封市赵口引黄工程续建配套与节水改造工程2011年度工程第 标段法人验收质量结论单位工程名称：分部工程名称： 项目法人：。1年 月 日1：页面不够时，可加页。2：签章应是现场机构,无现场机构时,由单位盖章

10、。项目法人意见：监理机构意见：设计单位意见：施工单位意见：验收工作组意见：质量监督机构核备（定）意见：质量监督机构：（盖章）质量监督机构项目负责人：附录10 工程验收质量结论核查表格式表10-1 分部工程验收质量结论核查表编码：工程名称单位工程名称分部工程名称施工单位评定日期核 查 意 见：核查人：质量监督机构： 年 月 日表9-2 开封市赵口引黄灌区续建配套与节水改造工程2011年度工程第 标段单元工程质量评定汇总表分部工程名称： 施工单位名称： 序号单元工程名称单元工程编码工程部位完成工程量（m3）完成时间月.日评定时间月.日终检人员自评结果监理工程师复核结果1现浇0#桥台C25钢筋砼灌注

11、桩ZKGQ2011-2-02-01灌注桩54.273.154.15李豫优良谢华优良2现浇1#桥墩C25钢筋砼灌注桩ZKGQ2011-2-02-02灌注桩54.273.164.16李豫优良谢华优良3现浇2#桥墩C25钢筋砼灌注桩ZKGQ2011-2-02-03灌注桩54.273.174.17李豫优良谢华优良4现浇3#桥台C25钢筋砼灌注桩ZKGQ2011-2-02-04灌注桩54.273.184.18李豫优良谢华优良5现浇0#桥台C25钢筋砼墩柱ZKGQ2011-2-02-05墩柱3.623.164.16李豫优良谢华优良6现浇1#桥墩C25钢筋砼墩柱ZKGQ2011-2-02-06墩柱3.623

12、.174.17李豫优良谢华优良7现浇2#桥墩C25钢筋砼墩柱ZKGQ2011-2-02-07墩柱3.623.184.18李豫优良谢华优良8现浇3#桥台C25钢筋砼墩柱ZKGQ2011-2-02-08墩柱3.623.20/4.2李豫优良谢华优良9现浇0#桥台C25钢筋砼盖梁、耳背墙ZKGQ2011-2-02-09盖梁耳背墙13.793.224.22李豫合格谢华合格10现浇1#桥墩C25钢筋砼盖梁ZKGQ2011-2-02-10盖梁12.383.234.23李豫合格谢华合格11现浇2#桥墩C25钢筋砼盖梁ZKGQ2011-2-02-11盖梁12.383.244.24李豫优良谢华优良12现浇3#桥台

13、C25钢筋砼盖梁、耳背墙ZKGQ2011-2-02-12盖梁耳背墙13.793.254.25李豫合格谢华合格13预安第1孔C30钢筋砼桥板ZKGQ2011-2-02-13预安桥板28.113.214.21李豫优良谢华优良14预安第2孔C30钢筋砼桥板ZKGQ2011-2-02-14预安桥板28.113.234.23李豫优良谢华优良15预安第3孔C30钢筋砼桥板ZKGQ2011-2-02-15预安桥板28.113.244.24李豫优良谢华优良16现浇C30砼铰缝ZKGQ2011-2-02-16铰缝1.924.265.26李豫合格谢华合格17现浇C30钢筋砼护栏ZKGQ2011-2-02-17护栏

14、124.285.28李豫合格谢华合格18现浇C30钢筋砼桥面铺装ZKGQ2011-2-02-18铺装7.495.26.2李豫优良谢华优良19现浇C25钢筋砼搭板ZKGQ2011-2-02-19搭板13.55.46.4李豫合格谢华合格20桥头土方回填ZKGQ2011-2-02-20桥头905.45.4李豫优良谢华优良监理单位审核： 施工单位填表： 填表日期：2011年6月10日分部工程施工质量评定表工程名称：XXXX水电站工程 No：单位工程名称施工单位分部工程名称施工日期自 年 月 日至 年 月 日分部工程量评定日期年 月 日项次单元工程类别工程量单元工程个数合格个数其中优良个数备 注1234

15、56合计重要隐蔽单元工程、关键部位单元工程施工单位自评意见监理单位复核意见项目法人认定意见本分部工程的单元工程质量全部合格。优良率为 %，重要隐蔽工程及关键部位单元工程 个，优良率为 %。原材料质量 ，中间产品质量 ，金属结构及启闭机质量 ，机电产品质量 。质量事故及质量缺陷处理情况：分部工程质量等级：评定人：项目技术负责人：（盖公章） 年 月 日复核意见：分部工程质量等级：监理工程师：年 月 日总监或副总监：（盖公章） 年 月 日认定意见：分部工程质量等级：现场代表：年 月 日技术负责人：（盖公章） 年 月 日工程质量监督机构核定（备）意见：核定等级： 核定（备）人： 负责人： 年 月 日

16、年 月 日注：分部工程验收的质量结论，由项目法人报工程质量监督机构核备。大型水利枢纽工程主要建筑物的分部工程验收的质量结论，由项目法人报工程质量监督机构核定。混凝土拌和质量评定表工程名称：XXXX水电站工程 No：单位工程名称分部工程量分部工程名称施工单位分部工程部位评定日期 年 月 日至 年 月 日项次项目项目质量等级1混凝土拌和物2混凝土试块评 定 意 见质 量 等 级两项质量 ，其中混凝土试块质量 施工单位监理单位混凝土拌合物质量评定表工程名称：XXXX水电站工程 No：单位工程名称分部工程量分部工程名称施工单位分部工程部位检验日期 年 月 日至 年 月 日项次项 目质量标准检验记录优良

17、合格1原材料称量偏差符合要求的频率90%70%2砂子含水量6%的频率90%70%3拌和时间符合规定的频率100%100%4混凝土塌落度符合要求的频率80%70%5混凝土水灰比符合设计要求的频率90%80%6混凝土出机口温度符合设计要求的频率80%（高120C）70%（高230C）评 定 意 见质量等级检查以上 项，均达到 标准。施工单位监理单位混凝土试块质量评定表工程名称：XXXX水电站工程 No：单位工程名称分部工程量分部工程名称施工单位分部工程部位检验日期年 月 日至 年 月 日项次检 查 项 目质 量 标 准检 验 记 录优良合格1任何一组试块坑压强度最低不得低于设计标号的90%85%2

18、无筋（或少筋）混凝土强度保证率85%80%3配筋混凝土强度保证率95%90%4混凝土抗拉、抗渗、抗冻指标不低于设计标号不低于设计标号5混凝土强度的离差系数200号0.180.22200号0.140.18评 定 意 见工序质量等级全部检查项目符合合格标准，其中主要检查项目施工单位年 月 日监理单位年 月 日混凝土拌合站配料检测记录工程名称：XXXX水电站工程 No：分部工程名称检 测 日 期 年 月 日单元工程名称校 验 结 论审批配料单项目时间水泥粗骨料砂/砂率(%)外加剂(%)粉煤灰(%)水备 注大石中石小石12345678910最大偏差超标准数（个）混凝土拌和质量检测记录工程名称：XXXX水电站工程 No：分部工程名称检测时间 年 月 日 至 年 月 日单元工程名称控制标准备 注检验项目检验时间拌和时间(s)坍落度（）拌和物温度（）室外温度（）12345678910最大偏差超标准数（个）注：在大体积砼浇筑中，24小时以上,严格按照规程规范执行(1次/8h)；在小体积砼浇筑中，开仓后第一仓进行测试。混凝土单元工程养护记录工程名称：XXXX水电站工程 No：单位工程名称分部工程名称单元工程名称工程部位施工单位记录人养护记录养护期（天）测量气温养护方法洒水养护最高最低平均养护前缺陷及修护记录其他说明施工单位报送记录申报人：