鼻肠管床旁盲插技术2014年

1、,鼻肠管盲插技术及管理,山东省千佛山医院护理部副主任 张淑香,硕士、副教授 山东大学、潍坊医学院护理硕士生导师 山东省外科护理专业委员会主任委员 山东重症护理专业委员会副主任委员 山东病生危重病学会护理分会主任委员 中华医学会肠外肠内营养护理学组委员 全国五一劳动奖章获得者 山东省三八红旗手 发表SCI论文2篇、中华等核心期刊论文20余篇，发明专利5项，参编主编著作10部，参与主持课题5项，获奖3项，主持中医药大学精品课程1门,山东省千佛山医院 山东大学附属医院 1995年被评为三级甲等医院 2013年1月山东省首批首家 通过三级甲等医院复审 床位2300，监护床位100余张,国务院特贴、卫生

2、部及省突贡专家、拔尖人才10余名 高等医学院校博士、硕士生导师的215名，占编制人数的15%,医院占地7万余平方米 建筑面积18万余平方米 现有泰山学者5名,门诊查体扶梯,产科VIP,新生儿ICU,中医脑病专业- 国家临床重点专科 中风病专业-国家中医药管理局重点专科 康复医学科-国家中医药管理局重点专科建设单位 临床护理-国家级重点专科建设项目,国家级重点专科,卫生部脑卒中筛查基地医院 卫生部耳鼻喉内镜与微创专业培训基地医院 胃肠微创技术（TEM）培训基地医院 卫生部临床药师培训基地 卫生部临床药师师资培训基地 ,多个国家级中心靠挂我院,山东省肛肠病医院 山东法医司法鉴定中心 山东省心脏移植

3、中心 山东省先心病诊疗基地 山东省肝病会诊中心 山东省普外质控中心 山东省病理质控中心-远程会诊 山东省临床营养质控中心 山东省输血质控中心 山东省牙病防治指导中心 山东省口腔保健中心 山东省中医药预防保健中心 山东省心脏移植与材料工程技术研究中心,十余个省级质控中心和诊疗中心,14个省级重点学科、重点专科和实验室,普通外科 心血管疾病介入治疗中心 消化内科 神经内科 普通外科实验室 中医中风科 肛肠科,骨科 临床护理 泌尿外科 ICU 心内科 病理科 检验科,50余家对口帮扶医院,护理管理团队,护理人1193人，正式在编392人，合同制护士801人 护理部6名，1名院长助理主持护理部工作，4

4、名副部长，1名干事。 80个护理单元，8位科护士长，93位护士长。,护理队伍现状,硕士生导师7人 主任护师4人 副主任护师52人 主管护师277人 护师174人 护士445人 博士1名 硕士14名 在读硕士14名 本科学历326名 大专学历546人 大专以上学历占96.8%,护理队伍,主要内容,管饲肠内营养途径选择 经鼻幽门后置管盲插技术 鼻肠管管理,营养的重要性,营养是基础， 是万物生长的基础 是病人康复的基础 营养支持 nutrition surport 基础治疗技术,营养不良 的危害,正确实施营养支持,肠内营养(EN) 首选生理性途径 肠外营养(PN) 人为的治疗途径 混合营养（ PPN

5、+PEN ）“全营养”,2020/7/16山东省千佛山医院,22,内毒素及细菌 （损害）,肠粘膜屏障 （对抗损害 ）,内毒素 & 细菌,肠粘膜屏障保护作用,1.5 kg,20 m2,通过淋巴管或 血管的移位,对结局的影响：费用住院时间,G A L T,2020/7/16山东省千佛山医院,23,肠粘膜的营养70%来自于,直接吸收,30%来源于血供,If the gut function , use it,肠内营养EN途径,If the gut function , use it 口服 管饲,PEG,PEGJ,手术空肠造瘘,NG,NJ,经皮胃造口术,推荐营养素供应,胃镜下进行造口,EN输注途径的选

6、择,误吸危险,无,鼻胃管,有,鼻空肠管或鼻十二指肠管,经皮内镜下空肠置管(PEJ)、经皮内镜下胃造口(PEG) 是否误吸 决定PEG或PEJ,时间6周,中华医学会重症分会,危重病人营养支持指南 2006年5月,Gastric or Small Bowel？,经胃营养或经小肠营养均可（C，ASPEN） 误吸风险高或经胃不耐受，选择小肠营养（C，ASPEN） 对ICU患者不普遍推荐空肠营养（A，ESPEN），应在经胃营养不耐受时行空肠营养（C，ESPEN） 对不耐受经胃营养或有反流和误吸高风险的重症患者，宜选择经空肠营养。（B级，CSPEN）,喂养不耐受综合征(feeding intoleranc

7、e syndrome, FI),FI是指任何临床原因引起（腹痛；腹胀；腹泻；恶心、呕吐；肠鸣音减退；腹高压；误吸；血流动力学改变；胃肠道出血等）的肠内营养不耐受的通用名词 当经过72小时，EN不能完成20kcal.kg .d的能量供给目标，或者因任何临床原因停止肠内营养的，需考虑FI；单次不耐受只能称为不耐受症状。,喂养不耐受综合征(feeding intolerance syndrome, FI),耐受性分类 没有任何不耐受的症状出现，耐受性良好；出现过表中的任一不耐受的症状，即为不耐受； 经过改变速度或配方等仍能坚持肠内营养者，耐受性中等， 经过相关处理症状仍严重，停止EN者，耐受性差；,

8、如何实施空肠营养,主要内容,管饲肠内营养途径选择 经鼻幽门后置管盲插技术 鼻肠管管理,空肠营养（鼻肠管）指征,肠道功能基本正常而胃功能受损 误吸风险高的病人 重症胰腺炎早期EN：头像胃像肠像,误吸风险高的病人,长期卧床的老年病人 神经系统疾病的病人 昏迷的病人，脑卒中的病人 应用呼吸机误吸吸入性肺炎 ARDS 鼻胃管46，小肠内管饲6；,复尔凯鼻(胃)肠管,液囊鼻空肠管130cm,螺旋鼻肠管145cm,水激活润滑，浸入生理盐水或灭菌水，42天更换,复尔凯鼻胃管（130cm）,复尔凯螺旋型鼻肠管,具有记忆功能 管道最前端直径3mm圆环，2.5圈 全长约23cm 不透X光 头端4个孔,复尔凯螺旋型

9、鼻肠管,快速移动： 胃动力正常时，8-12小时内通过幽门 安全固定：自身固定在空肠 锚定效果：减少自发的移位,鼻肠管幽门后置入方法,被动等待法：置管至胃依靠胃动力过幽门；应用吗丁啉药物促进 主动置管过幽门至十二指肠空肠 X线透视下 内窥镜引导下,置管前准备,家属或病人解释 禁食6 h ，置管前用胃动力药 胃复安10mg，im； 15-30分钟置管 红霉素3mg/kg ,NS100ml+0.25g，置管前20分钟内静滴完，15分钟后置管 置管至胃同普通胃管,鼻肠管被动等待法置管至胃,鼻肠管被动等待法,脑外伤去骨瓣术后反复误吸返流肺部感染，置螺管后EN,一周后拔出气管套管，2周清醒，3周出院,首例

10、螺旋鼻胃肠管盲插成功2004,ICU被动等待法成功率40%,置管前准备同前: 禁食6h，im胃复安，15分钟后 置管至胃（准确判断）抽胃液或听气过水声,主动置管过幽门,主动置管过幽门,向胃内注入气体100-200ml,右侧卧位 不撤导丝，继续轻柔缓慢进管，感觉到轻度摩擦阻力 如缓慢进管顺利超过75cm,多数管端已通过幽门, 可有突破感，继续轻柔进管 置管8595cm在十二指肠，SAP继续置管至110120cm屈氏韧带,如遇阻力明显增加,不应盲目用力 如果阻力突然消失, 提示管端折返胃腔 以上二种情况,均应退管至50cm 刻度处重新进管。 明确位置，撤出导丝，固定 若有怀疑，不撤导丝拍腹部X片,

11、主动置管过幽门,判断方法：腹部拍片，金标准 抽取肠液测PH值：回抽液淡黄或深黄色PH7 ，提示肠液，管末端过幽门；回抽液墨绿色有粘液、pH7提示胃液，管末端在胃内。 肠液回抽困难，先注入少量温开水。 听气过水声：不准确,主动置管过幽门,PH87，肠液,SAP,ARDS,AKI,Sepsis 入ICU2d主动置管成功 第3d,生大黄5g鼻肠管口服，胃内减压,SAP,ARDS,SepsisAKI,无尿,IAP 20 mmHg APP 60 mmHg,第3d,生大黄5g螺旋鼻肠管口服，胃内减压,中国肠外肠内营养之父黎介寿院士,鼻肠管盲插技术 2013全国营养年会 二等奖,主要内容,管饲肠内营养途径选

12、择 经鼻幽门后置管盲插技术 鼻肠管管理,鼻肠管管理,妥善固定，每天检查鼻肠管位置 每2-4h 30ml水脉冲式冲管，保持通畅 口腔护理，更换胶带，避免鼻腔溃疡 一定要营养泵持续输注，太慢易堵管，大于50ml/h，有流程和标示 加温易堵管 口服药物选液体，片剂研碎，配伍禁忌,空肠管饲营养液的方式,空肠是以慢蠕动方式吸收营养液 因内压不均,滴速难以控制 避免因容量和渗透压作用所致的急性肠扩张“倾倒”综合征和腹泻 应用胃肠营养泵控制滴速,Flocare range复尔凯肠内营养输注系统,输注管理,胃内输注时，病人应取头高30-45度卧位，以减少误吸发生。 输注时应观察病人有无腹痛、恶心、呕吐、腹胀等

13、症状。如病人不能耐受，应及时减慢输注速度或停止输液。 输注导管和营养液容器应每天更换1次,EN的操作规范与标准,EN的操作规范与标准,肠内营养管的护理 （鼻胃管、鼻肠管和胃空肠造瘘管）,管道阻塞的处理,10ml注射器，温开水冲、吸、挤、捏交替 体外双手交替挤捏 可乐、尿激酶、碳酸氢钠，糜蛋白酶；酸性果汁或含维生素C的溶液进行冲洗 注入液体后等待，足够时间浸泡 (约3分钟)吸出液体重复数次直至冲洗干净。 不要使用导丝! 更换管道,管饲营养与安全,美国的一起医疗事故,24岁女性，孕35周，于产科鼻饲肠内营养30分钟，患者出现大汗、呼吸窘迫、高热，抢救过程中出现心跳骤停，复苏无效，死亡（孕妇和胎儿）事后发现肠内营养被误连接至中心静脉输液管路。 ASPEN发现仅2000年2006年，就有24例类似的个案报道，其中造成严重后果（永久损伤、残疾或死亡）的8例，占33，于是，ASPEN组织相关专家，通过循证医学程序，制订了临床营养操作流程（包括肠外和肠内营养两个文件），并发布于ASPEN官方网站,A,Aseptic technique（无菌操作）,L,E,Elevate head of bed, when clinically possible（床头抬高30度）,R,Right patient, right formula, rig