呼吸系统糖皮质激素应用.ppt

1、肾上腺糖皮质激素的生理作用 肾上腺糖皮质激素的药理作用 肾上腺糖皮质激素类药物适应证 肾上腺糖皮质激素类药物使用禁忌症 糖皮质激素应用的不良反应 糖皮质激素类药物风湿病应用的基本原则,糖皮质激素的合理使用,糖皮质激素是双刃剑,糖皮质激素是最强大的抗炎药和免疫抑制剂； 临床上应用最多的药物之一； 正是由于其强大的免疫抑制作用，在改变病理过程的同时也会导致副作用； 目前自身免疫性疾病患者生存期明显延长，只有少数患者死于原发病，而多数死于长期、大剂量药物使用后的并发症其中包括糖皮质激素。,糖皮质激素生理作用,提高行为兴奋及欣快感 血糖升高，肝糖原合成增加 引起胰岛素抵抗 抑制甲状腺功能 抑制生殖功能

2、及其激素的合成 促进肌肉分解作用 提高各种解毒酶的活力 延缓创口愈合 抑制急性炎症 抑制I型免疫应答(即细胞介导迟发性过敏型),糖皮质激素的药理作用,抗炎作用 免疫抑制作用 抗毒作用 抗休克作用,抗炎作用,磷脂 花生四烯酸,磷脂酶A2,甲强龙,脂氧化酶环氧化酶,白三烯前列腺素,NSAIDs,COX I,COX II,保护性 PG,致炎症PG,糖皮质激素作为抗炎药物,下调促炎因子： IL-1、IL-1 淋巴毒素 IL-8 IFN-、IFN- Mcp24,上调抑制促炎因子： TGF- IL-10、IL-10R IL-1R,抑制炎症,糖皮质激素免疫抑制,抑制巨噬细胞吞噬和处理抗原的作用 调节淋巴细胞

3、数量和分布的变化 干扰和阻断淋巴细胞的识别 阻碍补体成分附于细胞表面 抑制炎症因子的生成 抑制抗体反应 ,糖皮质激素类药物适应证,自身免疫性疾病 系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、原发性干燥综合征、多发性肌病/皮肌炎、系统性硬化症和系统性血管炎、天疱疮、大疱性类天疱疮、重症肌无力等疾病的最基本治疗 自身免疫相关性疾病 风湿热、风湿性心肌炎、风湿性关节炎、特发性肺间质纤维化、自身免疫性肝病、炎性肠病和淀粉样变等疾病 过敏性疾病 急性荨麻疹、血管性水肿、过敏性鼻炎/枯草热、花粉症、血清病、支气管哮喘、外源性变应性肺泡炎以及过敏性休克等,肾上腺糖皮质激素类药物适应证,器官移植排异反应 异体器官移植后免疫

4、排斥反应的预防及治疗 异基因造血干细胞移植后的移植物抗宿主病的预防及治疗 严重感染或炎性反应 严重细菌性疾病如中毒性细菌性痢疾、暴发型流行性脑脊髓膜炎、重型肺炎等，在有效抗生素治疗同时，进行辅助治疗 病毒性疾病如急性重型肝炎、人禽流感等 重度慢性阻塞性肺疾病急性加重、严重急性呼吸综合征(SARS)，作为辅助治疗 感染性疾病在使用肾上腺糖皮质激素类药物治疗时， 都要注意严格掌握适应证,肾上腺糖皮质激素类药物适应证,预防某些炎性反应后遗症 早期应用可预防某些炎性反应后遗症的发生，如组织粘连、瘢痕挛缩等 抗休克 广泛用于各种类型的休克，尤其是感染性休克，可补充性应用肾上腺糖皮质激素类药物治疗 血液系

5、统疾病 特发性血小板减少性紫癜、免疫性溶血及再生障碍性贫血、粒细胞减少症等 作为联合化疗，用于淋巴细胞肿瘤如急性淋巴细胞白血病、淋巴瘤、多发性骨髓瘤等疾病,肾上腺糖皮质激素类药物适应证,眼病 虹膜炎、角膜炎、视网膜炎和视神经炎等非特异性眼炎 皮肤疾病 重症药物性皮炎、药物热、皮炎、湿疹等多种皮肤疾患 肾脏疾病 新月体性肾小球肾炎、肾病综合征等 其他疾病 结节病、脑水肿、高钙血症、溃疡性结肠炎、特发性肺纤维化等； 局部封闭可治疗肌肉和关节劳损等,肾上腺糖皮质激素类药物使用,慎用 库欣综合征、动脉粥样硬化、肠道疾病或慢性营养不良患者及手术后患者不宜使用 肝功能不全、有血栓形成倾向的患者尽可能不用

6、感染性疾病、心脏病或急性心力衰竭、糖尿病、情绪不稳定或有精神病倾向、青光眼、肝功能损害、血脂谱异常症、高血压、甲状腺功能减退症、重症肌无力、骨质疏松、胃十二指肠溃疡、肾结石、凝血酶原过少症以及妊娠、哺乳期妇女应慎用 感染性疾患必须与有效的抗生素合用，病毒性感染患者慎用 长期使用可抑制儿童生长发育，故儿童应慎用,肾上腺糖皮质激素类药物使用,禁忌 对肾上腺糖皮质激素类药物过敏者 既往或现在患有严重精神病、癫痫、活动性消化性溃疡、新近胃肠吻合术后、骨折、创伤修复期、单纯疱疹性角、结膜炎、溃疡性角膜炎、角膜溃疡、严重高血压、严重糖尿病者应禁用。 如必须用肾上腺糖皮质激素类药物才能控制疾病挽救病人生命时

7、，虽然合并上述情况，但也可在积极治疗原发性疾病，严密监测上述病情变化的同时慎重使用肾上腺糖皮质激素类药物。,应用糖皮质激素的风湿性疾病,系统性红斑狼疮、多肌炎皮肌炎、血管炎、Wegener肉芽肿、结节性多动脉炎、风湿性多肌痛等。 类风湿关节炎、赖特综合征、风湿热等常规治疗无效或伴有脏器损伤时；干燥综合征并间质性肺炎，或胆汁性肝硬化；硬皮病并嗜酸性筋膜炎;成人StiIl病、儿童慢性关节炎等。,糖皮质激素治疗风湿性疾病,糖皮质激素是最有效的抗炎药物 急性期治疗-短期内大剂量糖皮质激素治疗 慢性期治疗-小剂量糖皮质激素长期维持 它们的快速作用使之成为DMARDs起效前的桥梁药物 对于关节外病变（如血

8、管炎，巩膜炎）往往需要大剂量的糖皮质激素 此时需要更多关注一些预防措施，如二磷酸酯对骨质疏松的预防,ODell JR. Rheumatoid arthritis. Goldman L , Ausiello D, eds. In: Cecil Textbook of Medicine. 22nd ed. Philadelphia, PA: W.B. Saunders; 2004:1644-1653.,小剂量： 强的松7.5mgd-1以下 中剂量： 强的松7.5mgd-1-30mgd-1 大剂量： 强的松大于30mgd-1 冲击疗法： 甲基强的松龙1gd-1， 静脉滴注，连用3天 维持治疗量： 强

9、的松10mgd-1以下,糖皮质激素的用量,甲泼尼龙大剂量静脉冲击疗法(IVMP),一般使用甲基强的松龙(MEP) MEP 1g/d3d，临床反应可持续4-12周 短期内(3-5天) 大剂量(每日10-20mg/kg或500-1,000mg)应用甲泼尼龙迅速控制病情恶化的一种静脉给药方法。,静脉冲击(IV)MEP适应证,适用于有器官和/或危及生命临床表现的SLE 如： 神经精神狼疮 肺出血 严重血液疾患 心肌病变 血管炎 急性肾功能损害等,静脉冲击(IV)MEP适应证,风湿性疾病只有在危重或难治性的情况下才选用大剂量糖皮质激素冲击疗法。,大多数为感染 低白蛋白血症的患者发生严重感染的风险大 标准

10、用法1g/d3d可引起严重感染并发症,MEP（IV）出现的不良反应,糖皮质激素剂量方案,皮质激素的作用强度与下丘脑垂体轴受抑制的时间有相互关联，现将其抑制作用强度由弱到强排列如下： 间歇性口服 隔日给药 早晨一次口服 间歇性静脉给药 日数次口服,糖皮质激素用药特点,8 AM,4 PM,12 Mid,8 AM,4 PM,12 Mid,8 AM,4 PM,12 Mid,8 AM,皮质醇波动曲线,Avec MP 隔天,Avec 地塞米松,正常,Demi-vie biol. 12 - 36 h,Demi-vie biol. 36 - 54 h,糖皮质激素糖盐代谢作用,药 理,外源性糖皮质激素,糖皮质激

11、素活性4 盐皮质激素活性 0.8,C1=C2双键结构,无需肝脏代谢活化,亲脂性增加 糖皮质活性 20 盐皮质活性 0,糖皮质活性 盐皮质活性,亲脂性增加 糖皮质活性5 盐皮质活性0.5,糖皮质激素的相关影响因素,有效性,安全性,具有较短的生物半衰期,没有盐皮质激素作用,对HPA轴抑制作用小,具有较强的抗炎活性,治疗指数高,起效快,药效平稳,肝功能不全是否适用,肾上腺皮质激素过量！,GCs主要副作用 (1)骨骼改变,GCs主要副作用 (2)心血管系统,GCs主要副作用 (3) 糖尿病,GCs主要副作用(4) 免疫抑制,淋巴细胞具有GCs高亲和力受体GR, GC与GR结合后激活核酸内切酶， DNA

12、断裂，淋巴细胞溶解 广泛抑制细胞因子和抗体合成 嗜酸细胞凋亡,GCs主要副作用(5)消化道出血,GCs 抑制细胞因子和胶原合成，原有溃疡不愈、加重; GCs 促进胃酸和蛋白酶分泌形成新的溃疡，可造成大出血,GCs引起的副作用与服用剂量的关系,Pinar Ce等於2006年观察了33例多发性硬化的患者，他们在两年中服用了10g以上的甲泼尼龙，5例（15.5%）发生了骨坏死。对照组未接受GC的27例MS患者无一例发生骨坏死。 (Eur J Neurology, 2006: 13(8): 857-61),GCs引起的副作用与服用剂量的关系,据英国Panoulas等报告：在400例RA患者中,有高血压

13、者282例，占70.5%. 其中： 281例未曾服用或服用GC少于3个月者，189例（67.3%）患有高血压。 58例 每日服用 Prednisolone 7.5mg/日、持续6个月以上者, 41例（70.7%）发生高血压； 而59例每日服用 Prednisolone 7.5mg/日、持续6个月以上者50例（84.7%） 发生高血压。 (Rheumatology, 2008 47(1): 72-75),系统性红斑狼疮 中小剂量(强的松5-10mg/d或美卓乐4-28mg/d): 改善SLE的一般症状、关节炎、浆膜炎、皮肤病变等 大剂量冲击(甲强龙500-1000mg/d,3-5d): 多系统严

14、重受累或出现严重的肾炎、脑病、血液系统异常 局部使用: 皮肤病损、关节腔注射,糖皮质激素治疗系统性红斑狼疮,对于幼年型SLE，联合治疗比强的松单药治疗更有效,对于严重的幼年型SLE (JOSLE)患者，甲泼尼龙(MP)和环磷酰胺(CTX)联合治疗优于强的松治疗 30例患者 (女性占90% ；平均年龄123 岁) 治疗组: MP+CTX间断静脉冲击 (n=18) MP静脉冲击，继用强的松和雷公藤多甙(n=7) 强的松单独使用 (n=5) 甲泼尼龙加环磷酰胺冲击治疗或在甲基强的松龙冲击后继以强的松和雷公藤多甙比单用强的松的预后更好,Hu J, Li CW, Zhang X, Pi SH, Zhao

15、 JS, Chen XY, Liu Y. Zhonghua Er Ke Za Zhi. 2003;41:430-434. MP, methylprednisolone; CPA, cyclophosphamide; IV, intravenous; TWHF, tripterygium wilfordii hook.,上述疾病处于危重期时,可给予甲强龙冲击治疗,应用糖皮质激素的风湿性疾病,疾病处于危重期时,可给予甲强龙冲击治疗,应用糖皮质激素的风湿性疾病,糖皮质激素临床应用注意,针对不同疾病采用不同剂量； 病情平稳后应用维持量维持； 因人而异寻找最低的维持量,以避免医源性肾上腺皮质功能亢进或不

16、全. 逐渐减药，防止反跳. 强烈的应激反应-必要时加药. 激素用量过大，不易减撤应及早联合用药(免疫抑制剂). 低钠、高钾饮食，补蛋白质. VitD2 5,000 U及补钙. 防感染.,糖皮质激素治疗呼吸疾病药理作用,抗炎 抗过敏 抗纤维化 免疫抑制 抗毒素及抗休克,呼吸疾病激素的用药方法,吸入法：局部浓度高，起效快，全身副作用少。多用于哮喘、重度及极重度慢性阻塞性肺疾病（COPD）。 口服法：应选用短效、对水盐代谢影响小的药物，便于调节炎症与免疫过程。 静脉滴注法：能获得快速、确切的疗效，多用于重症病人的短期治疗。,吸入激素（ICS）的剂型,气雾剂(pMDI): 丙酸倍氯米松气雾剂； 布地奈

17、德气雾剂； 丙酸氟替卡松气雾剂。 干粉吸入剂（DPI）: 布地奈德都保； 布地奈德福莫特罗粉吸入剂； 沙美特罗替卡松粉吸入剂； 环索奈德（Ciclesonide）吸入剂(New) 溶液:布地奈德雾化混悬液。,不良反应：可导致咳嗽、声嘶及咽部刺激感； 可能口腔咽喉部霉菌感染； 有报道长期高剂量吸入有可能抑制4-10岁 患儿生长发育。 注意事项：要求每次用药后净水漱洗口腔及咽部； 选用干粉剂口咽部残留药物比气雾剂要少； 使用气雾剂时配合使用储雾罐也能减少口 咽部残留的药量； 教育患者如何正确使用吸入装置。,呼吸疾病吸入激素注意事项,药物被直接送到呼吸道，局部药物浓度高，起效快。 可同时吸入多种药物

18、，常用激素与2激动剂合用。 无需患者主动吸气配合，特别适用于婴幼儿、年老体弱或急性加重的患者。,呼吸疾病雾化吸入激素方法,普米克令舒布地奈德雾化混悬液 PulmicortRespules 成人：1mg/次, 2次/日 儿童：0.5mg/次,2次/日,呼吸疾病激素治疗的临床应用,支气管哮喘 特发性间质性肺炎（IIP） 肉芽肿性疾病（结节病等） 理化因素所致肺疾病（外源性过敏性肺泡炎及放射性肺炎） 慢性阻塞性肺疾病（COPD） 肺嗜酸细胞增多症（ABPA等） 肺血管炎（Wegener肉芽肿等） 粟粒型肺结核及多发性结核性浆膜炎 肺孢子菌肺炎（PCP） 急性呼吸窘迫综合征（ARDS）,糖皮质激素治疗

19、哮喘的作用机制,支气管哮喘是一种气道慢性炎症性疾病。 干扰花生四烯酸代谢； 减少白三烯和前列腺素的合成； 抑制嗜酸性粒细胞的趋化与活化； 抑制细胞因子的合成； 减少微血管渗漏； 增加细胞膜上2受体的合成。,正常人,哮喘,病例分享,患者,男,38岁。因反复咳嗽、喘息、气短3年，加重2小时收入院。于2005年在本院诊断为“支气管哮喘” 。对尘螨及花粉等过敏。入院前一天接触鲜花后突然喘息发作伴呼吸困难。自行吸入硫酸沙丁胺醇气雾剂后症状无好转，逐急诊科就诊，给予吸氧及雾化吸入沙丁胺醇后症状仍不能缓解，由急诊科转入我科。 入院查体：精神烦燥，多汗，呼吸频率28次/分，脉搏120次/分，三凹征（+），两肺

20、弥漫哮鸣音。 肺功能检查：FEV1%56%，PEF52%。 血气分析：pH7.43，PaO260mmHg，PaCO244mmHg，SaO291%。 胸片及心电图正常。,问题,该患者诊断为支气管哮喘急性发作。根据目前情况,应首选以下哪种药物？ 1.氢化可的松注射液静脉注射 2.中剂量ICS长效2受体激动剂+孟鲁斯特钠 3.甲泼尼龙/氢化可的松琥珀酸钠静脉滴注 4.醋酸地塞米松注射液静脉注射,问题,该患者诊断为支气管哮喘急性发作。根据目前情况,应首选以下哪种药物？ 1.氢化可的松注射液静脉注射（含50%乙醇易发生溶血、酒精过敏及中毒，用前需稀释） 2.中剂量吸入激素长效2受体激动剂+孟鲁斯特钠(慢

21、性持续期哮喘) 3.甲泼尼龙/氢化可的松琥珀酸钠静脉滴注 4.醋酸地塞米松注射液静脉注射（仅用于腔内及鞘内注射）,哮喘的激素治疗-吸入给药,适应症：吸入激素（ICS）是所有程度的持续哮喘的首选推荐用药。 常用剂型： 布地奈德都保； 布地奈德福莫特罗粉吸入剂； 沙美特罗替卡松粉吸入剂。 常用剂量：根据哮喘病情控制分级调整剂量。一般布地奈德400g/d，丙酸氟替卡松250-500g/d能较好的控制哮喘. 妊娠期哮喘：首选吸入布地奈德（FDA:级 ）,哮喘的激素治疗-口服给药,适应症：中、重度哮喘急性发作；重度持续哮喘吸入大剂量ICS治疗无效。 常用激素：泼尼松、泼尼松龙、甲泼尼龙。 推荐剂量：泼尼

22、松0.5-1mg/kg/d或泼尼松龙4050mg/天，用药5-10天，症状缓解或肺功能改善后可考虑停药或减量，改吸入激素。 起效时间：至少4小时起效。口服激素与静脉给药疗效相当，安全性更高，价格便宜，有学者推荐口服激素代替静脉给药。 维持剂量：泼尼松10mg/d。,哮喘的激素治疗-静脉给药,适应症：严重急性哮喘发作；危重哮喘。 治疗原则：尽早使用全身激素，并给予氧疗、吸入速效2受体激动剂、氨茶碱、必要时机械通气等。 常用激素剂量及方法： 甲泼尼龙琥珀酸钠：40mg/次，静滴，开始48小时内每8小时1次，（80160mg/d）2天。有效后激素减量50%3天，改口服甲泼尼龙8mg bid5天。总疗

23、程约7-14天。过渡到吸入激素剂型。或： 氢化可的松琥珀酸钠：100-200mg/次，静滴，开始24小时内每8小时1次（400600mg/d），有效后减量。总疗程7-14天。逐渐改口服泼尼松或吸入激素剂型。 地塞米松磷酸钠注射液：抑制HAP轴，尽量避免使用或短期使用。 停用全身激素： 无激素依赖倾向者,控制哮喘症状后可在短期(35天)内停药改吸入激素； 有激素依赖倾向者应延长给药时间,控制哮喘症状后改为口服给药,并逐步减少激素用量，过渡至吸入激素。,特发性间质性肺炎激素治疗,适应症： NSIP、DIP及COP； IPF急性加重期； UIPIPF激素疗效较差。 NSIP、DIP、COP、UIP/

24、IPF：泼尼松0.5mg/kg/d（或等效剂量泼尼松龙/甲泼尼龙）,口服4周；泼尼松0.25mg/kg/d,8周；减量至泼尼松0.125mg/kg/d。疗程6-12月。维持剂量：泼尼松10-15mg/d。 UIP/IPF疗效不佳时激素减量及联合免疫抑制剂。 IPF急性加重期：可试用甲泼尼龙5001000mg/d冲击治疗，3天后逐渐减量，48周减至维持量。亦可加用环磷酰胺等免疫抑制剂。 治疗时机：在炎性渗出早期疗效佳，已达纤维化晚期则激素治疗效果差。,肉芽肿疾病-结节病激素治疗,适应症： 危及视力的眼部病变、心脏受累或中枢神经系统受累、进行性器官功能障碍（肺功能等）、恶性高钙血症； 症状明显或进

25、展的2期结节病以及3期结节病。 方法： 初始泼尼松30-40mgd（或等效剂量泼尼松龙/甲泼尼龙）， 重者：泼尼松40-60mg/d或lmg/kg/d,治疗13个月后评估， 如有效则缓慢减量至泼尼松5-10mgd。 疗程：一般应维持至少1年。,放射性肺炎激素治疗,治疗首选激素： 急性期： 泼尼松40-60mg/d口服或1mg/kg/d， 症状改善后逐渐减量泼尼松l015mgd， 总疗程36周； 重症： 甲泼尼龙40-80mg/d静滴症状缓解后 逐渐减量改为口服甲泼尼龙或泼尼松。 激素对放射性肺纤维化（慢性放射性肺损伤）效果差。,外源性过敏性肺泡炎激素治疗,适应症： 对有持续症状和肺功能减退的过

26、敏性肺炎患者。 治疗首先脱离或避免抗原接触。 急性型： 泼尼松3060mgd或甲泼尼龙24-48mg/d，1-2周后或病情改善后逐渐减量，总疗程4-6周。 亚急性型： 泼尼松3060mgd。 2周后逐步减量， 3个月后泼尼松减为1530mgd，缓慢减量至最低剂量，隔日1次。疗程6个月。 慢性型：治疗同亚急性型，但疗效较差。,慢性阻塞性肺疾病（COPD）激素治疗,适应症： 1、FEV150并有临床症状及反复加重的重度、极重度COPD； 2、COPD急性加重期（AECOPD）病情严重需住院者。 激素治疗方法： 1、FEV150的重度、极重度COPD： TORCH试验提示：沙美特罗替卡松粉吸入剂可改

27、善肺功能及延缓肺功能下降速率、减少急性发作，但应注意有增加肺炎可能性。尚需进一步研究。 2、AECOPD病情严重需住院患者： 泼尼松0.5mg/kg/d，口服，逐渐减量停药，疗程710天； 甲泼尼龙40mg/d，静滴，1次/日，35天后改口服，疗程710天； 布地奈德雾化混悬液+短效2-激动剂雾化吸入治疗。,变应反应性支气管肺曲菌病激素治疗,急性期： 泼尼松0.5mg/kg（或等效剂量甲泼尼龙），1次/日，连服2周或监测肺部阴影改善后减量， 泼尼松0.5mg/kg，1次/隔日，逐渐减量。疗程因人而异，一般疗程约6周8周。 慢性期:同急性期，但使用激素最小维持量时间长。 同时抗曲霉菌药物:伊曲康

28、唑。,肺血管炎Wegener肉芽肿激素治疗,首选环磷酰胺： 2mg/kg/d，缓解后逐渐减量。 病情重者3-5mg/kg/d3d后减至2mg/kg/d。 激素辅助治疗： 1、诱导期： 泼尼松lmg/kg/d，4-6周,病情缓解后减量并以小剂量维持治疗，需要6-12月； 病情重者甲泼尼龙1g3d,改泼尼松lmg/kg/d，根据病情逐渐减量至维持剂量。 2、维持期：泼尼松5-10mg/d,疗程1-2年。,粟粒型肺结核及多发性结核性浆膜炎,原则： (1)需在抗结核治疗前提下使用激素； (2)在浆膜炎的早期未发生粘连肥厚之前使用； (3)胸腔炎或心包炎应积极抽胸水或心包积液； (4)大量胸腔积液可胸腔

29、内抗结核药及小剂量地塞米松； 适应症： (1)粟粒型肺结核(中毒症状、呼吸困难、重症急性及亚急性)； (2)多发性结核性浆膜炎（胸膜炎合并心包炎等）患者伴有 较重结核中毒者或大量浆膜腔积液； (3)结核性脑膜炎。 剂量：根据临床情况决定，存在个体差异。一般多发性结核性浆膜炎患者激素应小剂量及短疗程。总疗程约6-8周。,肺孢子菌肺炎（PCP）激素治疗,适应症： HIV感染合并PCP应使用激素辅助治疗。 中重度PCP患者血氧分压7Omm Hg或BALF中性粒细胞10%。 首选治疗：甲氧苄啶-磺胺甲噁唑（TMP-SMZ）剂量：TMP160mg-SMZ800mg(2片)，1次/8h。疗程：2-3周。

30、辅助治疗： 泼尼松：40mg，1次12h5天； 泼尼松40mg，1次d5天； 泼尼松2Omg，1次d11天； 或甲泼尼龙静滴，剂量为口服量的75； 棘白菌素类抗真菌药物卡泊芬净也有效。,急性呼吸窘迫综合征（ARDS）激素治疗,适应症： 感染性休克合并肾上腺皮质功能不全的ARDS； 过敏原因导致的ARDS； 指南不推荐常规应用激素预防和治疗ARDS（B级）。 ARDSnet的研究观察激素对晚期ARDS(患病724d)的治疗可明显改善低氧血症和肺顺应性，缩短患者的休克持续时间和机械通气时间，但ARDS发病14天应用激素会增加病死率。早期使用激素无明显疗效。 大剂量激素可能增加ARDS感染机率。,关

31、于糖皮质激素对ARDS的预防和治疗作用的争议,上世纪80年代4项多中心RCT研究观察了短疗程（1-3天）大剂量糖皮质激素（相当于30 mg/kg/d甲基强的松龙） 对逆转肺损伤, 缩短ARDS病程或减少病死率无效, 且可能继发上消化道出血、电解质紊乱而导致病死率增加。 但对脂肪栓塞、卡氏肺孢子虫肺炎所致的ARDS, 应用大剂量激素治疗被证实是有效的。,上世纪90年代以后的临床试验均使用长疗程低中剂量糖皮质激素治疗及预防ALI/ARDS，但是其结果是矛盾的 a. 2篇文献（ RCT ，2005，2006）是应用中等剂量糖皮质激素（氢考200-mg IV， 10-mg/h，7天）治疗合并ARDS的

32、败血症及社区获得性肺炎，可以降低死亡率，改善临床症状、体征, 缩短机械通气时间, 降低治疗费用, 并且不会引起感染的扩散，,b. 1篇文献小剂量肾上腺皮质激素在ARDS早期的应用（2007） ARDS早期短疗程(714 d) 应用小剂量激素相当于甲泼尼龙12 mg/ ( kgd) 可改善预后, 减轻临床症状、体征,缩短机械通气时间, 但是不能降低远期病死率, 且有可能增加神经、肌肉损害的发生率。,c.2篇文献小剂量长疗程肾上腺皮质激素在急性呼吸窘迫综合征中晚期的应用（1998.2006） 在ARDS中、晚期( 14 d)应用长疗程、小剂量激素相当于甲泼尼龙12 mg/ ( kgd) 能改善临床

33、症状、体征, 缩短机械通气时间, 降低治疗费用, 并且不会引起感染的扩散，但并不降低死亡率。,2个meta分析（2007，2008）的结果也是矛盾的，这2个mrta分析均将大剂量短疗程的临床试验纳入，并未对所有相关指标进行分析，另外未根据应用糖皮质激素的不同方法进行分层分析,2006中华医学会重症医学分会关于ALI/ARDS诊断和治疗指南,推荐意见17：不推荐常规应用糖皮质激素预防和治疗（推荐级别：B级）,糖皮质激素治疗AL I/ ARDS 的推荐意见,最新的一篇荟萃分析,Use of corticosteroids in acute lung injury and acute respira

34、tory distress syndrome: A systematic review and meta-analysis Benjamin M. P. Tang; Jonathan C. Craig; Guy D. Eslick; Ian Seppelt; Anthony S. McLean Crit Care Med 2009 Vol. 37, No. 5 荟萃1967-2008 4个RCTS(N=341),5个队列研究(N=307),研究长疗程（大于等于7天）低-中等剂量（相当于0.52.5 mg/kg/d甲基强的松龙）糖皮质激素治疗及预防ALI/ARDS的疗效及安全性,死亡率,分别对4个RCTS及5个队列研究进行研究表明应用长疗程低-中等剂量糖皮质激素治疗ALI/ARDS有降低死亡率趋势，但统计结果无统计学意义，其中RCTS的RR= 0.51 (95% CI 0.24 1.09,p = 0.08),队列研究RR= 0.66 (95% CI 0.24 1.02,p = 0.06) 合并上述4个RCTS及5个队列研究进行研究表明应用长疗程低-中等剂量糖皮质激素治疗ALI/ARDS可以降低死