肾性骨病.ppt

1、肾性骨病，Renal Osteodystrophy(ROP)，肾性骨病的定义分为狭窄的肾性骨病和广义的肾性骨病。狭窄的肾性骨病是指慢性肾衰竭伴随代谢性骨病。广义肾性骨病是指与肾脏相关的疾病。林爽特征：钙、磷、甲状旁腺激素、维生素D代斯以上骨转换矿物容量线性生长和强度异常；血管或软组织钙化。一般要从CKD3捐献开始肾脏性骨病的监测和治疗。目前HD患者中纤维性骨炎和无动力骨病的发生率几乎相同，腹膜透析患者最常发生的是无动力骨病。肾性骨病分类：经典性骨病，经典性骨病：Low tumover bone disease 1，无动力性骨病；动态骨病2，骨软化症；Osteomalacia混合型骨病Mix R

2、enal Osteo Distrophy 2-微球蛋白淀粉样变2-microglobulin amyloidosis，肾脏性骨病的定义，1:高古典性骨病(囊性纤维性骨炎Osteitis在x射线检查中发现了骨膜下吸收骨硬化等特征性表现。骨活检是指破骨细胞和成骨细胞的数量增加，骨的吸收和生成活跃，小梁中大小不同的空隙周围小梁纤维化面积为0.5，2:低转换型肾性骨病：骨软化是指新形成的骨质矿化缺陷，通常是由铝沉淀引起的。生化检查：血钙正常，血磷升高，血铝也正常升高，但血清特异性碱性磷酸酶和iPTH水平经常降低。x线主要表现为假性骨折。关节沉积引起疼痛和骨折，骨活检的特点是骨形成率下降，骨细胞和破骨细

3、胞的数量和活性下降，骨质复盖面积，总骨量变化不定的非动力性骨病指骨形成减少。高钙血症，维生素D与过度抑制PTH分泌有关。生化检查显示，血钙正常或轻微减少，血磷水平一般正常范围，血清特异性碱性磷酸酶及iPTH水平大部分正常或低。骨组织学的变化主要是骨细胞激活明显减少，骨质复盖面积不增加，总骨量减少，骨形成率低于正常。混合性骨病是高致病性骨病和低可转换性肾性骨病的表现，纤维性骨炎和骨软化症往往并存。继发性甲旁抗骨矿化缺陷所致，骨形成率正常或较低，总骨量变化不均匀。病理：破骨细胞激活增加，骨髓纤维化，骨质复盖面积增加。骨铝染色部分呈阳性，铝含量低，扩散性分布。4: 2-肌球蛋白淀粉样变，发病机制Pa

4、thogenesis，高致病性骨病(囊性纤维性骨炎)低钙血症，肾功能下降，肾脏合成1，25 (OH) 2D3和倍磷能力下降，低钙血症增加，低钙血症增加，此时血钙正常。2高脂血症抑制一化酶的活性，增加骨骼对的阻力，刺激PTH分泌。3活性维生素3的变化，肾功能衰退时近端肾小管细胞内磷含量升高，抑制线粒体1化酶，减少1，25 (OH) 2D3合成，增加PTH基因转录和表达。4骨对PTH的抵抗是5甲状旁腺自主性增殖。，发病机制病机，继发性甲状旁腺功能亢进和高致病性肾骨病的发病机制，肾单位减少，持磷，低钙血症，1，25-(OH) 2D3水平，肠钙吸收，肠钙吸收，甲状旁腺生长和功能，机制尚未查明。糖尿病，

5、甲状腺切除与抑制PTH分泌的2骨软化症有关。主要与1，25 (OH) 2D 3应用和铝中毒有关。无动力肾性骨病的发病机制，含钙的结合剂透析液中的钙、钙摄入、血钙、甲状旁腺功能相对减少，骨形成率降低。糖尿病，高龄，磷控制比较好。高铝、铁缺乏、CAPD、活性维生素D的应用糖尿病、高龄、PTH片段、尿毒素生长因子和细胞因子的变化、高铝、铁缺乏、活性维生素D的应用、PTH受体减少、临床表现，肌肉骨骼症状骨痛和骨折，疼痛部位多见于腰背部、髋关节踝关节脚踝、腿部，疼痛程度多种多样，经常在压力和运动时加重。表现为深部剧痛。低转换性骨病容易引起骨折，多发生在肋骨上，其他部位也可能发生。自发性肌腱断裂是四头肌、

6、肱三头肌、跟腱、步行、楼梯下降、摔倒时严重的甲旁亢进的主要原因。骨骼畸形和生长障碍在小儿尿毒症患者中很常见，经常把沉重的骨骼变成弓或斜面。以鸡胸肉驼背非典型肺炎出现。成人在严重的骨软化症中常见，但有椎体压缩性骨折，身高缩短。关节炎和关节周围炎经常出现与痛风性关节炎相似的红色、肿胀和疼痛。(因为在伴随甲亢和高脂血症时，羟基磷灰石晶体堆积在关节腔或关节周围。)这些患者的血清碱性磷酸酶、钙磷乘积、PTH水平往往高于其他透析患者，在甲状旁腺切除1 2周后，这种症状可能完全消失。皮肤瘙痒，经常皮疹，钙和磷可能与继发性甲旁腺亢进有关，充分的透析可以缓解，甲旁腺切除可以缓解或消失这些症状。此外，慢性肾功能衰

7、竭患者的皮肤钙含量高，钙血症，钙磷乘积，血清和组胺水平的升高可能与瘙痒有关。皮肤溃疡和组织受损的情况很少。手指、脚趾、主、踝等软组织钙化，包括血管、关节周围、内脏、皮下、眼睛等，如果钙沉积在角膜和结膜上，就会发生红眼综合征。内置钙化经常发生在心肌和肺部，例如广泛的肺钙化引起肺纤维化。中枢神经系统异常、人格变化、癫痫发作、颤抖、痴呆等与高钙血症和铝中毒有关。辅助检查，影像学检查X线片可发现病理性骨折和骨外钙化。经典病的典型表现时，骨吸收、骨侵蚀、高密度骨质硬化、假性骨折是骨软化的特征性变化。CT多层螺旋CT冠脉成像检查对检查冠脉钙化是否存在有意义，面部骨骼畸形患者的颅骨CT检查可以看到颅骨硬化和

8、颌骨面积增加。如果超声波发现甲状腺体积增大或出现结节性增生，则多支持高致病性肾性骨病的诊断。骨密度测定双能X线吸收法测定骨矿物质密度(BMD)可用于骨折或骨质疏松症患者的检查，是判断骨量和评价骨丢失率的重要指标。骨扫描，血液生化，#。K/DOQI慢性肾病临床实践指南*。血钙应以校准钙浓度为标准。校准钙=血清总钙(mg/dl) 0.8(4血清白蛋白浓度mg/dl)=血清总钙(mmol/L) 0.24血清白蛋白浓度(g/L)/10 *。慢性肾脏病5期患者碱性磷酸酶(AKP) AKP包括总AKP和骨特异性AKP(BAP或bAKP)，主要反映了骨和肝中AKP的活性，容易受到肝功能的影响。BAKP由成骨

9、细胞分泌，在骨骼的形成和骨矿化过程中起着重要作用，目前被认为是反映慢性肾功能衰竭各型骨病的最有价值的指标。BAKP20 ng/ml高度提示经典病，基本排除低转换病。BAKP12.9 ng/ml诊断低转换骨病的敏感性为100，特异性为93.7。因此，可以很好地监测高古典病患者活性维生素D治疗后的反应。骨钙在慢性肾脏衰退时通过肾脏清除减少，血液浓度升高。低转换性骨病的水平是正常的8倍左右，高转换性骨病是正常的40倍左右。铝脱铁胺实验(DFO)和联合检查PTH水平值得推荐用于铝中毒性骨病诊断。DFO实验阳性和iPTH200pg/ml对诊断有意义。骨活检是确定肾性骨病类型的最准确的检查方法，如自发性或

10、小外伤导致的骨折(病理性骨折)等慢性肾衰竭患者，应考虑进行骨活检。无法解释的高钙血症严重的骨痛或无法解释的bAKP活性提高，对血液iPTH水平为100-500pg/ml(慢性肾病5期)的患者林爽症状及治疗或疗效困难的患者进行评价。诊断，骨活检是诊断和分类的禁忌标准(仅限于创造)，需要病史，临床表现，血液生化，影像学综合判断。古典可换性肾性骨病和低可换性肾性骨病临床表现的差异，DFO:脱铁胺；*:铝中毒引起的低转换性肾性骨病，X线检查，对肾性骨病的敏感性不高。骨吸收、侵蚀、硬化骨密度测量为检测当前ROD提供了理想的诊断方法，、骨和破骨细胞数量增加，小梁周围的纤维化、ROD同位素99m骨扫描为诊断

11、ROD提供了价值的辅助检查方法。监测，表3:慢性肾病分期和甲状腺激素和钙/磷水平的监测频率，活性维生素D制剂治疗者，CKD3，CKD4 1，血钙，血磷：治疗前3个月，每月至少测量一次，以后每3个月测量一次。2.血清iPTH:在治疗前的6个月中，至少可以每月测量一次，以后每3个月测量一次。CKD5 1，血钙，血磷：首次治疗的1 3个月内，至少每2周测量一次，以后可以每月测量一次。2.血清iPTH:治疗前3个月至少每周一次，达到目标范围后每3个月可以测量一次。低钙透析液、含钙的磷结合剂、高容量活性维生素D冲击治疗者应根据病情及时监测和调节。治疗，原则：尽量保持血钙磷水平正常。预防和纠正甲亢的发展和

12、甲状腺的增殖。避免与有毒物质(如铝和氟化物)接触。正常骨矿化修复；预防和逆转骨外钙化。避免治疗带来的危险。一般措施饮食疗法正常的成年人每天1.0-1.8g，高蛋白食物0.3g/(Kg.d)，酮酸治疗将摄取限制在3-5 mg/(Kg.d)，血液或iPTH水平超过慢性肾病的时候，药物治疗碳酸钙资源、醋酸钙等电子人1-6g/d长期服用会导致高血钙。不含钙的磷结合剂。适用于高血钙2.54mmol/L10.2mg/dL)严重血管钙化或其他软组织钙化的透析患者。常用的硫柳汞、碳酸镧、铁的结合剂(葡萄糖铁、右生铁等)、含铝的磷结合剂(氢氧化铝、硫糖铝等)。2.钙制剂：用于患者血清总钙校准水平2.1mmol/

13、L，并伴有低钙血症的症状，如感觉异常、支气管痉挛、侯痉挛、手脚痉挛、癫痫发作。或者血液iPTH水平高于目标值。最好补充血磷1.78 mmol/L中的钙。通常用作碳酸钙1-6g/d。3，活性维生素D3适应证：慢性肾病3-5期患者，血浆iPTH值超过相应目标值。肾功能迅速恶化，顺应性好的患者；应用前，要纠正钙和磷的异常，制作钙和磷的乘积55。使用方法：1，小剂量持续疗法：主要适用于轻度继发性甲方抗胃病或重症继发性甲方抗裴珉姬治疗阶段。用法：0.25ug，每天一次，顾颉刚。剂量曹征：如果可以将iPTH降低为目标值，可以服用原剂量的25-50%，甚至每隔一天。然后根据该水平逐步调节剂量，避免该水平的过

14、度下降和斑点，以最小剂量保持PTH为目标范围2，如果iPTH水平不大幅下降，增加原剂量的50%，治疗4-8周后iPTH不减少或未达到目标范围，可以尝试大量间歇疗法。2，大容量间歇疗法(冲击疗法):主要使用严重继发性甲旁亢患者：iPTH300-500pg/ml，1-2ug每星期2次，口服IPTH 500-1000 pg/ml init最终选择最小剂量的间歇或持续剂量，保持在目标范围内。*根据血液iPTH，Ca，P，钙磷乘积补充维生素D，日常口服，口服冲击，静脉注射疗法(如表，4，钙敏受体激动剂5，维生素D衍生物，低转换性肾性骨病防治，铝中毒和非铝性)活性维生素制剂的合理应用；低钙透析液的应用；重组人生长激素或胰岛素样生长因子的应用；骨形成蛋白-7；纠正铁缺乏和泰山，改善营养状况。丙烯腈透析膜，定期血液过滤(HF)或血液微透析(HDF)过滤，外科治疗Surgical treatments:甲状腺切除的迹象：1，有明显症状的持续高钙血症2，顽固性透析和一般治疗无效，进行性骨外钙两者的关系是钙：1mg/dl=0.25mmol/L，即1mmol/l=4mg/dl。in:1mg/dl=0.3229 mmol/L