物业承接查验备案申请表

1、物业承接查验备案申请表申请单位（开发建设单位） 申报项目 填报日期 住房和城乡建设局印制开发建设单位企业名称地 址法人代表联系电话联系人联系电话物业服务企业企业名称地 址法人代表联系电话资质等级资质证号联系人联系电话物业管理项目基本情况项目名称项目负责人坐落地点四至范围东：湘江大道南：商城雅苑区间道路西：遵义国际商贸城与四区市场之间市政道路北：遵义大道物业类型占地面积 （万平方米）建筑面积 （万平方米）总 套 数（套）分 期 建 设情 况物业服务收费标准验收小组成员 物业承接验收基础资料内 容是否完整备注(图纸注明份数)1.竣工验收合格报告 2.小区规划详图3.竣工总平面图4.单体建筑、结构、

2、水电、设备的竣工图5.绿化平面图6.附属配套设施、地下管网工程竣工图等资料7.物业质量保证文件和使用说明文件文本8.供水合同9.住宅电力工程建设合同10.民用管道燃气合同11.消防验收意见书12.电梯准用证13.机电设备出厂合格证14.机电设备使用说明书15.机电设备安装、调试报告16.机电设备保修卡、保修协议17.业主购房合同文本范本18.专项维修资金交纳明细19.住宅工程质量分户验收汇总表20.前期物业管理服务合同约定的文件、资料和法律、法规规定的资料21.物业服务企业与开发建设单位关于工程质量保证金使用和管理的合同约定。房地产开发企业（盖章） 物业服务企业（盖章） 物业承接 验收 共用配

3、套设施项 目基本情况存在问题整改建议1.小区道路长度： 米2.小区绿化面积： 平方米绿化率： %3.建筑小品数量： 个4.路灯数量： 座5.停车场建筑面积： 平方米6.信报箱数量： 个房地产开发企业（盖章） 物业服务企业（盖章）物业承接 验收共用配套设施项 目基本情况存在问题整改建议7.物业管理服务用房建筑面积： 平方米所占小区的总建筑面积比例： %8.公共给排水系统蓄水箱（池）、管路数量： 座草坪等浇灌设施数量： 个地下给排水管路等设施给水管线长度： 米排水管线长度： 米化粪池及排污设施数量： 个其它房地产开发企业（盖章） 物业服务企业（盖章）物业承接 验收共用配套设施项 目基本情况存在问题

4、整改建议9.消防系统各种指示标志灯、牌消火栓管路及设备数量： 个消防水池（箱）数量： 个消防电气控制设备数量： 套监控中心设备数量： 套10.其他共用 配套设施房地产开发企业（盖章） 物业服务企业（盖章）物业承接查验共用配套设备项 目基本情况存在问题整改意见1.变配电设备高、低压配电室数量： 间主要机电配电箱数量： 个公共区域配电箱数量： 个其它2发电机组设备数量： 套3.楼宇自动化控制房地产开发企业（盖章） 物业服务企业（盖章）物业承接查验共用配套设备项 目基本情况存在问题整改意见4.安防监控入侵报警系统数量： 套电视监控系统数量： 套出入口控制系统数量： 套楼宇监控设备系统数量： 套楼宇监控用的各种传感器等数量： 个房地产开发企业（盖章） 物业服务企业（盖章）物业承接查验共用配套设备项 目基本情况存在问题整改意见5.电梯电梯轿厢及设备等数量： 套电气控制设备系统数量： 套6.水箱数量： 个7. 水泵数量： 个8.其他共用 配套设备房地产开发企业（盖章） 物业服务企业（盖章） 房地产开发企业意见经办人： 负责人： 单位盖章：物业