中医病历模板

1、医疗记录模板各位，为了创立全国中医先进县，欢迎6月圣剑和9月国剑，必须统一规范乡镇卫生院的中医病历。创立是参考这一套中医病史模板发出的。医疗记录封面、出院记录、质量管理、医院监等内容不齐全，请理解不适当之处。中医病案模板住院记录名字:xxx性别:男人年龄:50岁民族:汉族婚姻:已婚出生地:xxxxx成语。工作：员工住院日期:2014年6月17日15:48写作日期：2014年6月17日17:16病史叙述者：患者本人确认病史的事实：事实发病季节：芒种士兵地址：反复腰痛的话，1月多，复发再加重2天现役人员：患者在住院前一月过度劳累后，以腰部持续性综合症为主，向腰部部位放射，向右侧臀部外侧放射，对腰部

2、活动不利，右下肢麻痹，无力感，不能长时间坐着，弯腰，疲劳，腰痛加重，身体辗转反侧，平躺休息，缓解。间歇性跛行，尿频，尿，腰痛，血尿，潮湿，出汗，消瘦。我院门诊治疗(口服药物及针灸治疗)后，症状没有明显缓解，逐渐加重，2天前患者这种症状复发，腰腿明显，站立行走困难，现在为了进一步治疗，来到我院就诊，在诊所因“腰椎间盘突出症，腰椎小关节骨病”住院。这次病后，申科、纳科、睡眠车、李调制，没有明显的减肥。过去史：10多年前在当地医院接受鼻出血手术，否认高血压、冠心病等慢性病史，否认小时候患有肺结核、治愈、肝炎等传染病史，不知道预防接种史，否认创伤史，否认输血史，否认食物及药物过敏史。个人史：出生在四川

3、，长期住在当地，生活环境可以，平时饮食有规律，不抽烟，偶尔喝酒，没有其他不好的爱好。拒绝血吸虫病等传染病接触史，拒绝毒物，拒绝放射性接触史，拒绝性病及夜游。婚姻生育史：29已婚，一女，该女，配偶身体健康。家族史：父母都患有高血压，1妹妹身体健康，也否认类似的疾病史、家族遗传倾向疾病及传染病史。四振情况：精神、精神、急性脸、痛苦的样子，脸色正常，双眼有神，白珠不黄，皮肤没有皮疹，没有白疹，体型适当，进入病房，语言流畅，发声自然，说话有意义，理想体量检查t36.2c，p 82次/分钟，r 19次/分钟，bp 124/87 mmhg发育正常，营养良好，体形适宜，正常的脸，脸色正常，痛苦的样子，精神，

4、精神，进入病房，自动体位，体合作。全身皮肤粘膜无黄炎，出血点，痣，全身浅淋巴结无癌，肿胀，颅骨无畸形，结膜无充血，巩膜无黄炎，双瞳孔等大圆形，约3毫米，对光的反射敏感，耳廓无畸形，耳廓无液体，双耳耳廓支气管的中心，甲状腺不大，甲状腺和压痛没有，血管噪声没有，胸腔对称没有畸形，肋间间隙明显扩大和缩小，胸壁静脉没有弯曲，胸壁没有压痛，双肺呼吸运动图一致，除颤对称，双肺副听音，呼吸音清晰肠名4-5次/分钟，肛门直肠外生殖器检查，脊椎四肢没有专门检查，阳痿，神经系统：生理反射存在，没有病理迹象。专业检察官脊椎四肢没有畸形，腰椎没有畸形，腰部活动有点有限，向前弯曲：60后伸展：20，左右弯曲角度：35，

5、左右旋转角度：7。腰部肌肉僵硬，l3-4，l4-5，l5-s1两种下肢肌力肌张力正常，肌腱反射正常，两种下肢没有水肿，病理征象为阴性。辅助检查腰椎ct提示：l3-4，l4-5椎间盘略微隆起。初步诊断：中医诊断：腰痛(血史塔西夹气滞证)西药诊断：腰椎间盘突出症治疗医生：刘辉，签名：_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _初级保健记录2014年6月17日17:00患者xxxx，男性，50岁，员工，住院号码113211；2014年06月17日15点48分，因“腰腿疼痛反复1月多”，复发2天，因“门诊”腰椎间盘突出症、腰椎小关节骨病“收入住院。1.病史要点：患者中年男性，发病缓慢，病情长

6、，腰部慢性劳损。主要以腰部持续性酸疼为主，以腰部为中心向右侧臀部辐射，向右侧腿部外部辐射，对腰部活动不利，右下肢麻木，无力感，不能长时间坐着，弯腰疲劳后腰痛加重，身体辗转困难，平躺休息会缓解。2.四振情况：意识明确，头脑清醒，急性面孔，痛苦的样子，脸色正常，双眼有神，白酒不黄，皮肤没有皮疹，没有白发，体型合适，进入病房，语言流利，发声自然，说话有意义。3.体：t36.2 c，p82次/分，r19次/分，bp124/87mmhg，颅骨五官无畸形，胸腔对称畸形，双肺呼吸音清晰，没有干湿罗音，没有天音。心率，心脏各瓣膜听诊区没有病理性杂音，腹部柔软，无压痛和斑点神经痛，肝脾肋不足。双肾区没有打击乐器

7、筒，两下肢不肿胀。4.专业检查：脊柱四肢没有畸形，腰椎没有畸形，腰部活动略有限，前屈：60后伸展：20，左右弯曲角度：35，左右旋转角度：7。腰部肌肉僵硬，l3-4，l4-5，l5-s1间，两个下肢肌力肌张力正常，肌腱反射正常，两个下肢没有水肿，病理征象为阴性。4.辅助检查：随机血糖：6.5mmol/l，腰椎ct提示：l3-4，l4-5椎间盘略微隆起。初步诊断和诊断标准：中医诊断：腰痛(血液史塔西夹机体症)中医辩证依据：中年男性，腰慢性劳损史，反复腰痛为主，中医属于“腰痛”范畴。长期弯腰，疲劳，久坐，腰部慢性劳损，腰部气体滞滞，淤塞，行不通，疼痛，本病发生，该病在腰部，病性实证。西医诊断：腰椎

8、间盘突出症，诊断标准：1，中年男性，腰慢性肺坏死，2，患者主要表现腰腿疼痛和腰活动不良，3，体：l3-4，l4-5，l5-s1肝，脊椎中医鉴别诊断：腰痛和肾俞虚胆相鉴别：两者都有腰痛表现，腰痛为慢性发病，腰慢性劳肺病，典型的腰腿疼痛，筛检体可以看到腰压痛，ct可以诊断。肾俞许坦不仅能表达腰部，还能鉴别湿气、汗、手足等全身表现，舌脉波姆许热的大象，ct姆许热的大象，患者以腰痛和腰部活动为主要表现，湿气、汗、手足等全身表现，没有舌脉的姆许热的形象。西医鉴别诊断：腰椎间盘突出症和腰椎结核鉴别：两者都有腰痛症状，腰椎间盘突出症有慢性发病，腰慢性劳肺史，典型的腰腿疼痛，体检体呈伸直型腿部上升实验阳性，c

9、t可以确诊。腰椎结核不仅可以看到腰痛的表现，还可以看到湿气、汗、手足等全身表现，腿痛不经常伴随。ct主要表现为骨质破坏，结核杆菌实验阳性，患者腰痛和腰部活动不利，可以鉴别湿气、汗、手足等全身表现。医疗计划：1.中医“腰痛”护理惯例，二级护理，清淡饮食，硬卧休息。2.进一步完善相关补查：血液例行程序、尿液例行程序、大便例行程序、心电图、肝肾功能、血糖血脂。3.综合康复理疗：用红外线缓解温经酸、除湿、中柱波缓解腰肌痉挛消炎镇痛，牵引将突出的髓核复位到诺氏，释放压迫，针刺肾俞是肾气、腰眼、巨乳、大肠俞调节局部比赛、髓肌活血镇痛，可以补益于委员会，胜产、足4.静脉输液：患者识别病属于血血症，血塞通奔泻

10、注射液20毫克，血化化，5%甘露醇注射液150毫升脱水，口服独膜颗粒每包一天3次生血镇痛，秋风止痛胶囊2粒，每天2次生血气散寒镇痛，美洛昔康7.5毫克每天1次消炎镇痛。5.中医保护：控制好情绪，慎重生活，避风避冷，避免疲劳。签名：刘辉，书签：_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _2014年06月18日20点33分和主任xxx医生会诊记录科长xxx医生详细询问了患者的病史和仔细检查后，没有补充患者的病史迹象，而是指出住院中医诊断：腰痛(血瘀证)中医辩证证的根据：中年男性，腰慢性劳损史，反复腰痛为主，中医辨证是“腰痛”类别。长期弯腰，疲劳，久坐，腰部慢性劳损，腰部气体滞滞，淤塞，行

11、不通，疼痛，本病发生，该病在腰部，病性实证。中医鉴别诊断：腰痛和肾俞虚胆相鉴别：两者都有腰痛表现，腰痛为慢性发病，腰慢性劳肺病，典型的腰腿疼痛，筛检体可以看到腰压痛，ct可以诊断。肾俞许坦不仅能表达腰部，还能鉴别湿气、汗、手足等全身表现，舌脉波姆许热的大象，ct姆许热的大象，患者以腰痛和腰部活动为主要表现，湿气、汗、手足等全身表现，没有舌脉的姆许热的形象。西医诊断：腰椎间盘突出症，诊断标准：1，中年男性，腰慢性肺坏死，2，患者以腰腿疼痛和腰活动不利为主要表现，3，体：l3-4，l4-5，l5-s1肝，脊椎西方腰椎结核不仅可以看到腰痛的表现，还可以看到湿气、汗、手足等全身表现，腿痛不经常伴随。c

12、t主要表现为骨质破坏，结核杆菌实验阳性，患者腰痛和腰部活动不利，可以鉴别湿气、汗、手足等全身表现。补充治疗计划相关检查，综合康复理疗：红外治疗温经散、除湿、中周波缓解尿肌痉挛消炎止痛，牵引恢复明显的髓核，解除压迫，针刺肾俞是肾气、腰眼、巨椎、大肠俞调节局部比赛，能补充水分根血统证，胜山、足弓静脉输液：患者变病为血症，活血化痰法20毫克，5%甘露醇注射液150毫升脱水，一袋口服独一味颗粒每天3次生血镇痛，两粒秋风镇痛胶囊每天2次生血祛风散寒镇痛，美洛昔康7.5毫克每天1次消炎镇痛。加味中药四物汤，缓解髓肌活血、通络痛，访中熟记、天冲、当归、白草养血、奥加菲、速丹、右膝、杜仲根、红花、独活、延后索

13、镇痛、补骨脂、杜中、杜中地黄15g当归10g radix paeony 15g酒川芎15g红毛ogapi 15g独生10g盐头中20g阴阳15g葡萄酒更新15g红花5g achyranthes 12g醋延胡索20gzhigancao 5g油炸没药5g醋乳香5g毛狗脊10g一天一次，上面溅2000毫升水，最多300毫升，每次100毫升，早晚三次，饭后保暖，共三剂。住院医师：刘辉：书签：_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _科长：xxx:书签：_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _2014年6月19日18:46今天会诊，患者主要诉求腰部持续性酸疼。以腰部为中心，放射到右

14、侧臀部，放射到右腿外侧后部分，对腰部活动不利，右下肢麻木，无力感，不能长时间坐着，弯腰疲劳的话腰痛加重，翻身，平躺休息，缓解。申科，罗科，睡茶，李调制，舌质黑，苔藓白，脉发涩。辅助检查：血液常规、尿常规、大便常规、心电图、肝肾功能、血糖血脂等检查基本正常。病情有所缓解，腰部4-5，腰部5- 1推测性狭窄血行小针刀松解术的其余治疗与以前完全不协调。签名：刘辉，书签：_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _2014年6月19日20点47分小针刀治疗记录今天08点42分，我们系在美仓室做小针刀治疗。患者趴着低下头，将腰4-5，腰5- 1椎的双侧尺血标记为治疗点，局部碘伏无菌消毒，戴无菌手套，利多卡因2%对每根针进行局部麻醉。使用小注射器