保护性肺通气策略jtt

1、肺保护性通气措施应用于围手术期，陕西汉中32012015，03/07，呼吸机所致肺损伤种类，机械通气相关肺损伤，肺容积损伤：主要与过度吸气终肺容积所致肺泡上皮和血管内皮过度牵引有关。 气压性损伤：肺内压上升引起的肺组织损伤。 肺泡和周围血管间隙颌压力梯度增大，导致肺泡破裂。 肺萎缩伤：肺泡膨胀不全或萎缩引起的肺损伤。 肺损伤患者呼气终末容积过低时，肺泡和终末呼吸道的周期性开闭可导致肺表面活性素大量损失，加重肺不张和肺水肿。 此外，由于病变的不均匀性，局部扩张肺泡和萎缩肺泡之间产生强剪切力也会引起严重的肺损伤。 生物损伤：炎症介质产生后释放到肺泡和体循环，引起肺和其他器官的损伤。 1974年，w

2、ebb和tierney进行了大鼠实验，对大鼠分别在14、30、45cmh2o的气道压下进行了正压通气。 结果在14cmh2o压力下持续通气1h后，未出现异常30cmh2o通气1h后，肺间质出现中度水肿45cmh2o通气1335min，肺泡腔内水增加。 结论机械通气本身可引起肺损伤和肺水肿，与气道压力有关。 压力越高越容易发生肺损伤，肺水肿也明显。dreyfuss、et al.highinflationpressurepulmonaryoedema : respectiveeffectsofhighairwaypressure， hightidalvolumeandexpiratorypress

3、ure.am.res.repir.dis.1988.1373601159，目的：研究肺容量和气道压对肺损伤的作用方法：使pip保持在44p，在小vt通气时限制胸壁活动结果：大vt组发生通透性肺水肿及超微结构改变，小vt组未出现上述改变。 dreyfuss对另一组大鼠通过铁元素肺进行负压通气，结果在大vt通气时发生肺水肿。 vt的增加被认为是机械通气引起肺水肿的主要原因vili主要是容量损伤(volutrauma )，与潮气量密切相关。 大vt过度拉伸肺泡，直接损伤肺泡壁、肺表面活性素活性及肺血管基底膜，增加肺泡断裂和微血管通透性。 机械通气残奥定表的设定变迁、vt 1215ml/kg 10ml

4、/kg 6ml/kg、气道压力3035 cmh2o 30 cmh2o 20 cmh2o、peep 05 cmh2o 10 cmh2o 15 cmh2o， 目前健康肺通气残奥仪的设置还没有第一里程碑： peep的应用第二里程碑：低潮风量、高peep、可容忍性高碳酸血症第三里程碑：肺开放复张策略、peep的应用，peep不仅具有确实改善肺瓦斯气体交换功能的作用， 重要的保护性肺通气技术peep可维持肺呼气末的开放，可比较肺泡无固定值：实用时可根据氧和状态、气道阻力、血流动力学等多个指标调节peep。 一般从低水平开始，逐渐上升，病情好转，然后逐渐下降。 最佳peep :一般在fio260%的条件下

5、，pao260mmhg，患者可以承受的最低peep水平。peep的设置、低潮风量、去呼吸机的潮风量设定为大于810ml/kg，肺保护性通气的潮风量设定为48ml/kg，或尽量使平台压力不超过3035cmh2o。 限制潮风量和台压后，分钟肺泡通气量下降，paco2上升，但允许在一定范围内高于正常水平。 血的ph在7.2以上和paco2在6070mmhg之间可以接受。 paco2过高时，通过提高呼吸频率来降低paco2。 脑水肿，肺动脉高压。 严重心律不齐、脑血管事故和颅内高压被禁忌。高碳酸血症、利：肺容量增加、肺适应性、通气血流比改善、血氧上升缺点：高气道压力损伤、高容积损伤、维持时间短、肺开放

6、/复张策略的利与弊、肺开放/复张策略的注意事项、单纯peep不能使肺复张的肺开放再张策略的实施最好在镇静下进行。 有反复实施的可能性。 压力控制模式比容量控制模式好。 严格监测血流动力学的变化。 icu外肺保护性通气，2000年随机对照临床试验证实，低vt通气可以提高接受机械通气的ards患者的成活率。 该研究结果是该领域的重要里程碑，将低vt通气作为ards患者机械通气的标准治疗方案。 除低vt通气措施外，实验室研究资料证实了另一种保护通气措施，即维持肺容量。 肺保护性通气对ali/ards有益，对健康肺能减轻炎症性反应，但不能预防。 临床上健康的肺需要采用保护性通气措施吗？临床情况比较复杂

7、，研究结果不同，特别是手术患者，存在很多引起肺损伤的危险因素。 因此，应注意二次或多次打击所致的急性肺损伤。 sundar的研究结果表明，低vt通气对已有ali危险因子者有益，病情越重应用价值越大。wrigge h. anesthesiology 2011； 114:1011，讨论：高peep肺炎性反应增加，可能与平均气道压力升高有关的大vt低peep炎症性反应的减轻可能与肺不张的减少有关。 肺损伤的通气对策不一定适用于正常肺。 在患者全麻手术中，如果单独使用肺再张与低vt通气策略联合使患者受益的低vt通气对策，反而会导致患者进行性肺不张，降低患者的肺顺应性，影响肺氧合作用。 正常肺在mv时需

8、要保护，但是保护性通气对策是否适用，还有待于多中心、大样品的临床研究。 机械通气对策、肺损伤(ali/ards ) :选择压力控制的通气模式，选择将pip限制在30cmh2o以下的小vt(6ml/kg) peep。 基于肺顺应性和氧结合选择最合适的peep，维持肺开放经常在“高-低位折返点”之间进行通气，即frc最大，顺应性最好。 健康肺(术中术后):对健康肺可以选择压力或容量控制通气模式，但多选择容量控制通气模式。 设定为vt810ml/kg、呼吸频率8-12拍子数、peep5cmh2o、i:e133601.52。 肺损伤的危险因素：感染、严重创伤、缺血再灌注损伤、大量输血等及单肺通气时，选

9、择肺保护性通气对策和人工膨肺是有益的。 腹部手术患者的肺保护性通气对策，研究结论表明低vt对策是有益的。 但是，第vt通气对策、peep和肺再张并用对患者有益，证明了不是单一对策。 人群因素的不均衡性可能影响了研究结果。 在先围手术期的干预措施，首先是保护性通气治疗策略低vt通气和肺再张合用费用少，能降低患者术后死亡率，对云同步无副作用。 第二，已知保护性肺通气对策有利于ards的重症患者，但对肺部正常手术患者的影响值得怀疑。 最新的进展、研究者认为如何进行术中换气是重要的问题，有必要从基础理论、证据、经验等方面平衡地考虑。 然而，目前最理想的术中通风对策仍不清楚。 有必要根据患者的人群来采取恰当的通气战略。 由于ali与肺容量、平台压力和肺不张有关，即考虑到大vt对肺泡的过度牵引，临床思维和推荐应预防小vt对肺不张。 在短小手术和肌无力者中，即使vt为10ml/kg，也不一定会引起肺泡的过度膨胀，如果vt太小而没有peep，则会引起肺不全。 平台压力1520cmh2o