手足口病神经系统并发症诊治---之我见

1、手足口病神经系统并发症的诊治，李光模看杭州市儿童医院，手足口病(HFMD )是多种肠道细小病毒感染传染疾病，其中哥萨克无翼鸟A16和肠道细小病毒71型(EV71 )是引起该疾病的主要病原种病原HFMD在临床症状方面基本相似， EV71细小病毒易神经性，因损伤颅神经细胞球和脊髓前角运动神经元而引起一系列神经系统症状EV71感染并发神经中枢(CNS )损伤后，患儿发展成以神经源性肺水肿、肺出血、呼吸衰竭等全身多脏器衰竭，早期治疗死亡率极高的患儿， 改善预后卫生部手足口病临床专门人才组制定了肠道细小病毒71型(EV71 )感染严重病例临床急救专门人才共识(2011年版)，为手足口病诊疗指南(2010

2、版)补充，提供医疗机构和卫生技术人员参考，包括HFMD临床分期、杭州市儿童医院、 杭州市儿童医院EV71感染五期第一期(手足口病发疹期): 主要表现为发热，手、脚丫子、口、腰等部位发疹(斑疹丘疹、丘疹、小疱疹)的部分病例仅表现为发疹或疱疹性咽峡炎，个别病例无发疹伴咳嗽、鼻涕、食欲不振的第二期(手足口病发疹期) :少数病例可出现CNS障碍，多在病程15天内出现精神干扰、困倦、易惊、头疼、呕吐、烦躁、肢体颤抖、肢体无力、颈强直等脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎、脊髓灰质炎样综合征(。 AFP)(NS并发症常见类型)症状体征脑脊液检查无菌性脑膜炎变化脑脊髓CT扫描未发现阳性，MRI检查见异常的本期手足口病严重

3、病例，大多数病例均能痊愈，是杭州市儿童医院、HFMD的临床分期。 第3期(心肺功能不全前期): 多发生于病程5天以内，目前认为与脑干炎症后的自律神经功能失调或交感神经机能亢进有关，EV71感染后的免疫性损伤是发病机制之一，本期病例心率、呼吸增加快，出汗、皮肤花样、四肢受凉，血压上升及时发现上述表现，正确治疗是降低病死率的关键，杭州市儿童医院，HFMD临床分期，第4期(心肺功能不全期): 多发生于病程5天内，年龄以03岁为主症状持续发展，出现心肺功能不全， 脑干脑炎引起的与神经源性肺水肿循环功能不全相关的临床表现有可能是心动过速的咳嗽大头针的泡沫痰或血性液体，血压降低或持续休克的病例也以严重的脑

4、功能不全为主要症状，肺水肿不明显，频繁痉挛， 出现严重意识障碍及中枢性呼吸循环衰竭等本期为手足口病重症病例的重症型，死亡率高，杭州市儿童医院，HFMD临床分期第5期(恢复期): 体温逐渐恢复，依赖血管活性药物逐渐减少，神经系统疲劳症状和心肺功能逐渐恢复，重症病例早期识别，杭州市儿童医院， 重症病例的早期识别、EV71感染重症病例的诊治要点为2期、3期、杭州市儿童医院、重症病例的早期识别确认以下指标可能发展为重症病例的重症型：体温(腋温)大于39，表现为正常退烧效果差的神经系统：精神萎靡、呕吐、易受惊、肢体出现站立、坐卧不稳等，极个别病例出现食欲亢进、呼吸异常：呼吸急促、呼吸迟缓、有节奏安静状态

5、下呼吸频率超过3040次/分(按年龄)，需要警惕神经性肺水肿、杭州市儿童医院、重症病例的早期识别，以下指标有可能发展为重症病例的重症型：循环功能故障：冷汗、四肢发冷、皮肤花纹、心率增加快(140150次/分) 毛细血管充盈时间延长(2秒)外周血WBC计数升高：外周血WBC超过15109/L，其他感染因子血糖升高除外：应激性高血糖出现，血糖超过8.3mmol/L，杭州市儿童医院，重症病例早期识别EV71感染重症病例筛选的重点是患儿精神面貌，肢体震颤仔细观察易感、皮肤温度及呼吸、心率、血压等，记录可疑神经系统疲劳病例应及早进行脑脊液检查、治疗，杭州市儿童医院、治疗重点、 EV71感染重症病例从第二

6、期到第三期在1天内发展偶尔超过2天从第三期发展到第四期只有几个小时，因此应根据临床各期不同的病理大姨妈过程，采取相应的急救措施，杭州市儿童医院，治疗要点，第一期：不需要住院治疗， 以对症治疗为主的门诊医生要仔细观察患儿的监护者，出现EV71感染严重病例早期表现，应及时就诊的第二期：使用甘露醇等脱水利尿剂降低颅内高压，适当特罗尔液体进入量可持续高烧； 对于脊髓疲劳表现或病情进展迅速的病例，应用适当的c型球蛋白对体温、呼吸、心率、血压及四肢皮肤温度变化等可能发展为危重型的高风险因子，特别是3岁以内、病程5天以内的病例，杭州市儿童医院，治疗要点第3期：应接受ICU治疗的第2期治疗作出化学基阻断交感神

7、经兴奋性，立即应用血管活性药物如米力农、酚妥拉明等，给云同步氧气治疗和呼吸通讯端口，适当应用c型球蛋白、糖皮质激素，不建议预防性应用抗微生物剂，杭州市儿童医院，治疗要点、 第4期：在行正压通气或射频波通气肺水肿和肺出血症例时，适当增加呼气末正压(PEEP )，不宜频繁吸痰的低血压休克患者可应用多巴胺、多巴胺、肾上腺激素和去甲肾上腺素等严重心肺功能衰竭病例，经体外膜氧联合治疗、 考虑治疗要点，第5期促进各脏器功能恢复肢体功能故障者对康复个别病例进行长期机械通气治疗，生命、治疗措施、杭州市儿童医院、治疗措施，一般治疗注意隔离，避免交叉感染轻饮食，进行口腔和皮肤护理，呼吸道通畅， 必要时给予吸氧和物

8、理降温解热，使患儿保持安静的痉挛病例采用为你安、咪达唑仑、苯巴比妥等抗痉挛注意营养支持，保持水电解质平衡，杭州市儿童医院、治疗措施、液体疗法EV71感染重症(神经系统疲劳)病例有不同程度的脑水肿， 由于出现肺水肿和心力衰竭，降低脱水颅压时应给予云同步限制液体摄入的大姨妈需求量6080 ml/(kgd ) (脱水剂不算)，建议等速用药，即维持2.53.3 ml/(kgh )血压稳定，杭州市儿童医院、治疗措施、液体疗法休克无法纠正者有胶体灌注条件的医疗机构可以采用中心静脉压(CVP )、有创动脉血压(ABP )、脉搏指数连续心输出量监测(PICCO )指导补液，杭州市儿童医院、治疗措施、脱水药物应

9、用于严密监测下脱水药物无低血压与循环障碍的脑炎与肺水肿患者液体管理以脱水剂和限制液体为主，当患者出现休克和循环不全时，应在纠正休克、补充循环血液量的前提下使用脱水剂，杭州市儿童医院，治疗措施，脱水剂为高渗脱水剂20甘露醇：0.51.0 g/(kg次)，q48h， 用2030 min快速静养严重颅内高压或脑疝时，可使接触剂量增加到1.52 g/(kg次)、24h一次10甘油果糖： 0.51.0 g/(kg次)、q48h、快速静滴。 重症病例可交替使用以上两种药物，每34h使用一次(本品经血液进入全身组织，进入CSF及脑组织慢，清除也慢，其分布约23小时内达到平衡。 每250ml点滴11.5 h，

10、接触剂量可根据年龄、症状适当调整本品大部分代谢达到CO2和排水。 有瘙痒、皮疹、头疼、恶心、喉咙，有罕见的溶血和肾脏损害。 杭州市儿童医院，治疗措施，脱水药物应用利尿剂：心功能障碍者，可先注射速尿12 mg/kg，进行评价后确定脱水药物和其他急救措施(如气管插管使用呼吸机)使用的人血白蛋白：用法：0.4 g/(kg次)，用法：0. 4 人血白蛋白提高血液胶体渗透压、减轻脑水肿、半寿期长、作用时间长，杭州市儿童医院、治疗措施、使用血管活性药物第三期患儿的血流动力学一直表现为高动力高阻，表现为皮肤模样、四肢寒症，表现为非真实休克状态，主要使用扩张血管药物：负荷量5075g/kg的维持量为0.250

11、.75g /(kgmin )，一般采用72小时以下血压高者，将血压控制在该年龄段的重度高血压值以下，正常血压以上，酚妥拉明120g/(kgmin )或硝普钠金属钍0.55g/(kgmin ) 可使用的血管活性药物如(第4期)血压下降，低于同龄正常下限，停止血管扩张剂，采用正性肌力及升压药物可给予多巴胺(515g /kgmin )、多巴胺(220g /kgmin )、肾上腺激素(0.052g )。 喜欢维持接近正常血压的最小接触剂量以上的药物无效者，如左西孟旦、血管加压素等，杭州市儿童医院，治疗措施，静脉c型球蛋白(IVIG )应用NS疲劳不建议使用常规IVIG， 在脑脊髓炎和高烧等中毒症状严重

12、的病例第三期应用IVIG可能会发挥一定的病情阻断作用第四期应用IVIG疗效有限建议应用指征：精神萎靡、肢体颤抖频繁的急性肢体麻痹症安静状态下的呼吸频率超过3040次/分钟(不同年龄)的冷汗， 四肢发冷、皮肤纹理、心率增加140150次/分(按年龄)为1.0 g/(kgd )，可连续应用2天，目前内资企业生产含有专一性EV71免疫球蛋白和EV71中和抗体的IVIG，而尚未应用于临床的第3期和第4期则为适宜的糖皮质激素甲泼尼龙12mg/(kgd )、氢化可的松35 mg/(kgd )、地塞米松0.20.5 mg/(kgd )病情稳定后，可提前停止。 是否应用大量糖皮质激素冲击治疗尚存争议，杭州市儿

13、童医院、治疗措施、抗病毒药物的应用目前确切有效的抗EV71细小病毒药物腺嘌呤核苷、阿昔洛韦、更昔洛韦主要用于DNA细小病毒的治疗，故对CA16和EV71 (小核糖核酸病毒)无效， 杭州市儿童医院，治疗措施证明抗病毒药物在利巴韦林体外试验，有抑制EV71的复制和部分失活细小病毒的作用，用法为1015 mg/(kgd )，分2次静滴，疗程为35天副作用：全身性药物使用后：消化道功能故障、贫血和网状血红细胞增加症， 血清胆色素升高大量应用可引起心脏损害，呼吸道疾病患者(慢性阻塞性肺病或哮喘者)引起呼吸困难、胸痛等，杭州市儿童医院，治疗措施，抗病毒药物为中药饮片制剂莪术油、炎冷宁等热毒宁，痰热清注射液

14、，杭州市儿童医院，阿里嘎多，神经系统并发症类型，杭州市儿童医院，病例1，患儿因发热4 d、皮疹3 d、呕吐、睡眠1 d入院。 4d前患儿无明显诱因出现发热，口服退烧药后反复，体温波动38.339.7。 入院1d前出现呕吐7 8次，胃内含物、非喷射性神经柔软、入睡、乏力、易受惊检查： T 38.6，R 45次/min，P 157次/min，BP 97/67mmHg。 困倦口腔、足底、臀部散在红色丘疹、疱疹。 心率157次/分，心音有力，律齐，未闻及杂音。 双肺呼吸音粗，未闻及啰音。 腹软，肝肋下4 cm，质软。 NS :前圆膨隆，双侧瞳孔大，直径3 mm，对光反射迟钝。 颈稍有抵抗，右侧巴氏为阳

15、性，杭州市儿童医院，病例1，血像： WBC 17.39109/L，N 0. 54，L 0. 38，Hb 125 g/L，PLT 171109/L。 碳酸六毫克/升。 血： k4. 29毫摩尔/升、na 138.2毫摩尔/升、cl-96.5毫摩尔/升。 血糖6.0 mmol/L。 脑脊液： WBC 270106/L、L 0.25、N 0.75、糖4.0 mmol/L、氯化物124 mmol/L、蛋白0.56 g/L粪便细小病毒分离显示CA16细小病毒头颅CT和胸部x光片正常。 入院第3天行头颅MRI示左侧颞叶、丘脑病灶，FLAIR/T2WI为高信号入院初步诊断： (1)手足口病(2)细小病毒性脑

16、炎，杭州市儿童医院，杭州市儿童医院，无菌性脑膜炎，诊断依据：手足口病的一般表现头疼、呕吐、剧烈、肢体抖动、脑膜刺激征象阳性， 一般无意识障碍的脑脊液：细胞球数10106/L，以早期中性白血球为主的细菌培养阴性应进行病因学鉴别诊断，腮腺炎细小病毒、EB细小病毒、水疱细小病毒等其他病毒引起的无菌性脑炎和头部CT和MRI，脑波，杭州市儿童医院，病毒性脑炎应鉴别， 诊断依据：手足口病发病后35天脑实质损害症状与体征脑脊液：非化脓性改变脑波：大脑皮质广泛重度损害时脑波显示较广，但脑波阳性率低，病因学诊断除外其他诊断鉴别诊断：非典型细菌性脑炎及其他细小病毒感染所致脑炎鉴别头颅CT及MRI，杭州市儿童医院，病例2，男性，3岁发热3 d，皮疹2 d，声音嘶哑，四肢颤抖，脚丫子不稳定1 d入院检查： T 37.8，P 115次/min； 神志清醒，精神柔软手掌，足底散在红色丘疹、疱疹。 瞳孔等大等圆，存在光反应，咽部反射减弱，颈部稍有抵抗，四肢肌力3级，肌张力稍有下降，Kernig特征()； Babinski征左() 血常规： WBC 14.8109/L，N 0.89； CSF:WBC 25106 /L、N 0.41、L 0.56、生化正常。粪便细小病毒分离为EV71细小病毒