幽门螺杆菌与其相关疾病

1、幽门螺杆菌及其相关疾病,教学内容 一、根除幽门螺杆菌指征(重点) 强烈推荐的Hp根除治疗指征及其推荐依据 Hp根除治疗指征中尚存在的争议问题 二、耐药问题及治疗药物选择(难点) Hp耐药现状 国际上新推荐的Hp根除治疗方案及其在我国的应用情况 根除Hp抗菌药物的选择 一线和二线疗法的问题，及两次治疗失败后的再治疗方案的选择,要重点解决的问题,哪些病人应该治疗,如何诊断Hp感染,如何有效治疗,适应证,检测方法,治疗方法,第一部分：根除幽门螺杆菌指征,幽门螺杆菌感染,根除适应证,有争议的问题,根除的益处,根除幽门螺杆菌的适应证,根除适应证的新内容,强烈推荐,根除幽门螺杆菌的适应证(1),治疗作用,

2、根除幽门螺杆菌的适应证（2）,长期服用质子泵抑制剂,根除幽门螺杆菌的适应证(3),治疗作用,根除幽门螺杆菌的适应证(4),个人要求治疗,应经过严格评估: 年龄45岁, 无报警症状者，支持根除治疗; 年龄45岁或有报警症状者则不予支持，需先行内镜检查。 在治疗前需向受治者解释清楚这一处理潜在的风险，如漏检胃癌、掩盖病情、药物不良反应等。,幽门螺杆菌感染,根除适应证,有争议的问题,是否实施“Hp检测和治疗”策略 根除Hp对GERD的影响,幽门螺杆菌感染的“检测和治疗”策略“test and treat” strategy,年龄可根据当地消化道肿瘤发病率调整,呼气试验，或粪便抗原试验,幽门螺杆菌 检

3、测,阳性,年龄45,无报警症状,消瘦、消化道出血、吞咽困难、吞咽疼痛、持续呕吐、腹部肿块等,根除 治疗,消化不良,Hp“检测和治疗”策略: 不适合中国,幽门螺杆菌感染与GERD东、西方国家研究结果存在差异,支持GERD根除幽门螺杆菌,根除幽门螺杆菌可增加胃体胃炎者 GERD发生危险性。 胃体胃炎者长期Hp感染胃癌发生危 险性增加。,两害相权取其轻,实施中需注意的问题,必须根据根除适应证进行幽门螺杆菌检测，不应任意地扩大检测对象。,第二部分： 感染的检测,幽门螺杆菌感染,检测,幽门螺杆菌感染的检测,经内镜的检测方法,不经内镜的检测方法,快速尿素酶试验 病理切片染色 培养 黏膜涂片革兰氏染色 基因

4、方法: PCR等,13C-或14C-尿素呼气试验 Hp粪便抗原试验 Hp血清抗体试验,幽门螺杆菌感染的检测,判断根除,感染诊断,三项之一阴性 根除,三项之一阳性 感染,实施中需注意的问题,不同检测试剂的准确性存在差异，应用的试剂和方法需经过验证。 检测结果的准确性受到操作人员和操作方法差异的影响。,幽门螺杆菌感染检测时间,检测,停PPI 2周,停抗生素、铋剂、 抗菌作用中药4周,根除治疗,PPI、 抗生素、 铋剂、 抗菌作用中药,注意幽门螺杆菌检测假阴性,胃黏膜病理诊断,活动性消化性溃疡患者排除NSAID后，幽门螺杆菌感染的可能性95%。 在上述情况下，如幽门螺杆菌检测阴性，要高度怀疑假阴性,

5、13C-尿素呼气试验,测试值在临界值(Cut-off value)附近时结果不可靠。,临界值,阳性,阴性,4,6,2,Gisbert JP, et al. Aliment Pharmacol Ther. 2004;20:1001-17,可间隔一段时间后再次检测, 或用其他方法检测。,第三部分：根除治疗耐药问题及治疗药物的选择,幽门螺杆菌感染,根除治疗,背景,标准三联疗法,标准三联疗法根除幽门螺杆菌,国际、随机、双盲、安慰剂对照根除幽门螺杆菌研究,Lind T, et al. helicobacter 1996;1:138-44,全球标准三联的Hp根除率, 符合Maastricht III标准三

6、联（PPI+A+C） 成人初治,Graham DY, et al. Gut 2010 59: 1143-1153,80%,95%,标准三联已不再适合作为一线疗法,耐药率上升是根除率下降的主要原因,中国幽门螺杆菌耐药率调查,中华医学会消化病学分会幽门螺杆菌学组/全国幽门螺杆菌科研协作组. 胃肠病学 2007;12:525-530,幽门螺杆菌耐药率 (562株细菌),如何提高幽门螺杆菌根除率？,无铋剂,Maastricht-4,标准三联疗法,序贯疗法,序贯-标准三联方案根除幽门螺杆菌对比多中心研究,伴同疗法,左氧氟沙星三联疗法,铋剂四联疗法,经典铋剂四联疗法根除幽门螺杆菌,标准三联加铋剂14天疗法

7、有很高幽门螺杆菌根除率,Lu H, et al. Helicobacter 2010; 15: 233-238,新共识,幽门螺杆菌感染,根除治疗,含铋剂的 四联方案,方案推荐,根除幽门螺杆菌的药物,铋剂四联疗法的抗生素选择,阿莫西林,克拉霉素,四环素,甲硝唑,呋喃唑酮,左氧氟沙星,敏感抗生素,耐药抗生素,铋剂+PPI+两种抗生素,新共识推荐的四联方案*中抗生素剂量和用法,*标准剂量PPI+标准剂量铋剂 bid +两种抗生素,二次治疗失败后的处理,第一次治疗,第二次治疗,两次治疗失败后的推荐,需评估再次根除治疗风险-获益比: 方案需有经验的医生在全面评估、分析可能失败原因基础上，精心设计。 如有条件，可进行药敏试验，但作用有限。,实施中需注意的问题,既往抗生素应用史 (克拉霉素、左氧氟沙星等) 药物过敏史和潜在不良反应史 伴随疾病 (影响药物代谢、排泄，增加不良反应),年龄 (高龄者药物不良