第9、10章 健康评估.ppt

1、国家医学院校课程改革规划、健康评估教材，面向高职院校护理、涉外护理、助产等相关专业，主要编辑：卢宜春，副编辑：郭、目录，第1章绪论，第2章问诊，第3章体检，第4章心电图检查，第5章影像检查， 第6章普通实验室检查第7章心理和社会评估第8章功能健康模式评估第9章护理诊断第10章护理病历书写第9章护理诊断护理诊断内容第1节护理诊断概念第2节护理诊断分类第3节护理诊断组成第4节护理诊断呈现模式第5节合作问题第6节诊断思维和步骤第1节护理诊断概念病例91:男性，65岁。 慢性咳嗽和咳痰已有20多年，近8年来，活动后气短、发热、咳嗽、咳嗽伴有大量粘液脓痰和咳嗽困难，五天前感冒后气短、嘴唇发绀。30多年的

2、吸烟史。体检：T38.2，P110次/分钟，R26次/分钟，BP135/87毫米汞柱。头脑清晰，胸部呈桶形，两侧言语震颤减少，清音触诊，双肺干湿罗音听诊。心率是每分钟110次，这是正常的。肝脾不沾。下肢水肿()。血白细胞12109/升，中性粒细胞0.85。医学诊断：慢性支气管炎和阻塞性肺气肿急性加重。护理诊断：(1)气体交换功能受损：与肺通气和通气功能障碍有关。(2)高热：与支气管和肺部感染有关。(3)清洁呼吸道无效：与痰液粘稠、咳嗽困难有关。(4)知识缺乏：缺乏慢性支气管炎防治知识。第一节是护理诊断的概念，思考问题：通过分析这个案例，阐述了医学诊断与护理诊断的区别。一、护理诊断的发展，20世

3、纪50年代：护理诊断一词出现于73年：全国护理诊断分类小组成立于82年；北美护理诊断协会(Nanda)成立，1996年NANDA将护理诊断定义为：护士做出的临床判断判断护理对象的反应。第二，护理诊断的定义，个人、家庭和社区对现有或潜在健康问题的反应；第三，护理诊断与医学诊断的区别，91例护理分析：(1)诊断的重点不同：本例的医学诊断是病理解剖诊断和分期诊断，指出疾病的部位、性质、组织结构的变化和分期。然而，护理诊断，如受损的气体交换功能，侧重于疾病对患者的反应。第三，护理诊断与医学诊断的区别，病例91护理分析：(2)诊断的数量和稳定性不同：慢性支气管炎和阻塞性肺气肿的诊断在整个住院期间不会改变

4、，但护理诊断的数量很大，可以随病情的变化而变化。如果患者的体温在治疗两天后恢复正常，则体温升高的护理诊断将不存在。第三，护理诊断与医学诊断的区别，案例91护理分析：(3)不同的服务手段：医生主要采用抗炎、吸氧、改善通气等措施对患者进行治疗，而护士则对患者进行基础护理，让患者采取半躺的姿势，保持合适的医院环境，身体降温，翻身拍背，根据医生的建议给患者输氧，并对患者进行疾病预防等措施的教育，以解决其健康问题。第三，护理诊断与医学诊断的区别，病例92:王女士因“连续3天频繁腹泻”入院。护理体检：体温36.7，脉搏105次/分，呼吸20次/分，血压120/80 mmHg。神志清醒，面色苍白，皮肤弹性差

5、，手指冰凉。通过评估和分析数据，护士得出结论：“体液不足与急性腹泻引起的体液流失有关。”问题思考：这个护理诊断属于什么类型？相关因素是什么？护理诊断属于哪种功能健康类型？第二节：护理诊断分类，1。按字母顺序排列。人类反应模式的分类。NANDA 3制定的“人类9种反应模式”的护理诊断分类。功能性健康模式分类。多轴健康模式的分类。南达的9种人类反应模式。1.交换):的相互给予以2为准。交流):思想、情感和信息的传递3。关系：的建立相互联系(人际和社会)4。相关):的相关价值给予；2.南达的九种人类反应形式。5.选择各种可能性的选择。移动):停止活动等。7.感知):接受信息8。了解):了解信息9。感

6、觉):信息的主观认知3。功能健康分类表1。健康认知健康管理类型，如：生长发育变化、维持健康能力变化、不合作、受伤风险2。营养代谢类型如：体温变化风险、体温过低、体温过高、体温调节无效、体液不足、体液过多、营养不良3。功能健康表分类(FHPs)，3。排泄模式，如便秘、结肠便秘、知觉性便秘、腹泻、大便失禁、排尿异常、压力性尿失禁等。4.活动模式，如：缺乏耐力的活动、缺乏耐力的活动风险、疲劳、心输出量减少、缺乏娱乐活动等。5.睡眠休息模式，如睡眠障碍，3。功能健康表分类，6。认知感知类型，如疼痛、慢性疼痛、急性意识障碍、选择冲突、反射障碍等。7.自我意识自我概念类型，如焦虑、恐惧、绝望、无能为力、自

7、我形象障碍、自尊障碍等。8.角色关系类型如：语言交流障碍、家庭角色变化、预感悲伤、孤独危险等。3。功能健康模式分类(9。有性生殖模式，如：性功能障碍，性生活模式的改变。10.应对压力容忍模式，如：照顾者的困难角色，个人应对无效，适应障碍，无效否认，家庭应对无效等。11.价值信念模式，如：精神痛苦，潜在的心理健康增强，第3节护理诊断的组成，1。名字2。定义3。诊断依据4。相关因素，第3节分类：现有因素，如：高热是危险的，如：皮肤完整性受损；健康的，如：母乳喂养是有效的；二.定义：对护理诊断的清晰而准确的描述，它不同于其他护理诊断。例如：压力性尿失禁患者在腹部压力增加时，可排出少于50毫升的尿液；

8、完全性尿失禁个体处于连续且不可预测的排尿状态。三.诊断依据，指护理诊断的临床判断标准。症状/体征/病史/危险因素类型：基本基础必须有80%-100%的主要基础和50%-70%的次要基础。三.诊断依据，例如：腹泻主要取决于：1。排便次数和数量增加，形状呈水样或松散状，一天三次以上(必要基础)；腹痛。次要依据：1食欲不振；2恶心和腹部不适；3.减肥。，4。有助于建立和维持护理诊断的相关因素、原因或情况。现有的健康因素有-危险因素、相关因素、危险因素、4。相关因素，它来自：1 .这种疾病的毛表面温度太高：它与肺部感染有关；2.心理活动是不宽容的：它与病人的严重抑郁有关；3.与治疗相关的睡眠障碍：与持

9、续24小时静脉输注相关；4.在营养失衡的情况下：它高于身体的需求；它与饱餐后静静地坐着有关；5.成熟型便秘：与老年人活动少、肠蠕动慢有关。病例92护理分析：1。护理诊断类型：现有护理诊断2。相关因素：病理生理因素3。护理诊断的功能健康型属于：排泄型，第四节护理诊断的呈现方式。判例93:李先生，75岁。慢性支气管炎肺气肿已经有30年的历史了。最近一周感冒后，他出现咳嗽，咳出大量粘液脓痰，伴有心悸和哮喘。护理体检：体温37.7，脉搏90次/分，呼吸28次/分，血压140/90 mmHg。清醒，气短，唇颊发绀，颈静脉充盈，下肢轻度水肿。问题思考：病人首选的护理诊断是什么？该诊断由PES公式表示。第四

10、节，护理诊断介绍，三部分介绍，两部分介绍，一部分介绍，PES公式P:护理诊断问题E:病因S:症状，主要用于现有的护理诊断。例：体温过高：T 39，面色潮红，皮肤发热：与肺部感染有关，第一部分和第二部分陈述，PE公式用于“危险”护理诊断例：伤害风险：与头晕有关，第一部分陈述，P公式用于“健康”护理诊断例：实施治疗计划后有效和潜在的心理健康增强，第一部分陈述，P公式用于“健康”护理诊断，例如：实施治疗计划可有效和潜在地增强心理健康；4.阐述护理诊断的注意事项，规范护理诊断的使用/护理问题相关因素的陈述；1.与之相关的；2.有多种因素指导相应的护理措施；3.禁止缺乏医学诊断知识。病例93: 1护理分

11、析。首选的护理诊断是：气体交换受损；2.PES公式描述：受损的气体交换：咳嗽大量的痰，哮喘，呼吸28次/分钟和发绀；与肺部炎症有关。护士需要解决的问题，护士通过采取直接措施可以解决的问题，护士通过与其他医护人员特别是医生合作可以解决的问题，护士主要承担监护职责，护理诊断，合作问题，护理诊断，第5节合作问题，一、一些护士不能独立预防和处理的概念，护士有必要及时监测和发现生理并发症的发生和变化，这是护士应该利用医生的建议和护理措施共同处理的问题，以减少并发症的发生。首先，概念是，并非所有并发症都属于合作问题：例如，有皮肤完整性受损风险的护士可以解决护理诊断；第二，合作问题的提出。1.潜在并发症：例

12、如：潜在并发症：出血2。也可以缩写为：PC；如： PC:电解质紊乱；第六节诊断思路和步骤，并非所有的并发症都是合作问题；例如，有皮肤完整性受损风险的护士可以解决护理诊断；第6节诊断思路和步骤，收集数据、当前和过去的数据，整理数据，根据需要对已核实的数据进行分类和排序，分析数据，形成诊断，对护理诊断进行排序，与标准进行比较，对初步诊断进行综合分类，核实可疑数据，根据诊断依据确定问题，并确定相关因素。，排序时的注意事项根据马斯洛的需求层次理论，排序时应考虑患者的需求。护理诊断的关系分析。缺乏知识：缺乏预防术后并发症的知识。焦虑：疼痛/心输出量减少/恐惧/缺乏耐力/潜在并发症：心室纤维性颤动，分类时

13、的注意事项。目前，未出现的问题并不是不重要的潜在并发症：出血是感染的风险：它与化疗后白细胞的大量破坏有关，可以同时解决几个问题。主要关注的是第一优先事项。第10章：护理病历的书写与内容，第1节：护理病历书写的基本要求，第2节：护理病历的格式与内容，护理病历是关于护理对象健康状况、护理诊断、预期目标、护理措施及其效果评价的系统记录。1、是护理人员为护理对象提供护理服务的重要依据。2.为护理教学和护理研究提供基础数据。3.它是医疗纠纷和诉讼的重要依据之一。1、第一节护理病历书写的基本要求，内容应全面、真实。2.写作标准：使用标准化的医学词汇和术语。3.按照规定的格式书写：按照我院的格式及时书写。4、字迹应清晰整洁，各种记录有日期、时间、签名以示责任。目前，我国护理病历主要用于临床住院患者，包括：第一，护理病历第一页，第三护理计划，第四护理记录，健康教育计划，第一，护理病历第一页，患者入院后首次做了系统的健康评估记录。内容：一般信息、健康史、体格检查、辅助检查结果、医学诊断等。格式：填表、表格格式、混合型，其中混合型是最常用的。护理计划单，例如：2。护理计划单，例如：3。护理记录，是指护理对象在整个住院期间的健康状况和护理过程的综