院内血糖管理的策略

1、院内血糖管理的策略,目录,关注院内高血糖 院内血糖管理的策略 如何控制住院患者血糖：循证证据回顾 住院患者胰岛素治疗的选择：胰岛素类似物-治疗院内高血糖安全有效,院内高血糖的分类,已知糖尿病：住院前诊为糖尿病并接受治疗 新诊断糖尿病：住院期间fbg7.0mmol/l或随机血糖11.1mmol/l并在出院后确诊 医院相关高血糖：住院期间fbg 7.0mmol/l或随机血糖11.1mmol/l并在出院后恢复正常,dungan km, et al. lancet 2009;373:17981807,住院患者普遍存在高血糖,糖尿病发病率不断升高，住院患者中糖尿病患者的比例不断增加 住院患者中，38%的

2、患者fbg7.0mmol/l或随机血糖 11.1mmol/l 3 其中，67%已知糖尿病病史，33%未诊为糖尿病,boord jb, et al. journal of hospital medicine 2009;4(1):3544 广东省糖尿病防治中心. 中华医学杂志 2006.86(12):815-818 umpierrez ge, et al. j clin endocrinol metab 2002;87:978982,冠心病患者常合并高血糖,bartnik m, et al. eur heart j 2004;25:188090 2. hu dy, et al. eur heart

3、 j 2006;27:25739,高血压住院患者2/3以上伴发糖代谢异常,chen yx, et al. journal of human hypertension 2008;22:346351,血糖水平和住院结局的关系,高血糖是多种疾病的危险因素 危重患者死亡率 心肌梗死 中风 手术并发症（感染，伤口愈合延迟）,高血糖增加重症患者的院内死亡率,平均血糖 mg/dl（mmol/l）,内外科icu患者 n=259040,与血糖70-110mg/dl（3.9-6.1mmol/l）相比，血糖升高显著增加死亡率p0.0001,死亡率（%）,falciglia m, et al. crit care m

4、ed 2009;37(12):30013009,st段抬高的急性心肌梗死(stemi)患者入院血糖水平与预后不良呈正相关,不同入院血糖水平的stemi患者（n=7446）30天病死率,杨艳敏等. 中华医学杂志 2009;89(18):12301233,*,*,与血糖4.55.5mmol/l相比， *p0.05 p=0.01 p0.01,合并高血糖时患者住院时间显著延长,donner tw, et al. med clin n am 2008;92:407425,住院患者住院时间（天）,*,*p0.01,住院患者血糖控制状况不佳,boord jb, et al. journal of hospi

5、tal medicine 2009;4(1):3544,美国24个州、37家医院、1718例院内血糖控制情况,*180mg/dl=10mmol/l,院内血糖控制的障碍描述性流行病学研究,心脏icu病房中血糖控制的障碍： 最常见：therapeutic reluctance（忽视住院患者血糖控制） 其次：titration of medication（治疗不充分），害怕发生低血糖及胰岛素使用经验不足是常见原因,105名心脏icu患者,giangola j, et al. endocr pract 2008;14:813819,最常见的5个障碍,院内血糖控制的障碍对52名住院医生的问卷调查,调查对

6、象来自： 内科44% 普外科25% 家庭医学科17% 其他（如泌尿科、神经科）14%,最常见的5个障碍,cook cb, et al. endocr pract 2007;13(2):117125,不了解胰岛素类型及治疗方案 无法预测患者病情变化 担心低血糖风险 不了解如果调整胰岛素 无法预测患者进食量及时间,小结,院内患者常合并高血糖，高血糖是多种疾病的危险因素，同时增加重症患者的院内死亡率，延长患者的住院时间 院内血糖的控制现状不佳，阻碍院内血糖控制达标的主要障碍是忽视血糖控制、不能熟练应用胰岛素制剂及治疗方案以及担心低血糖风险,目录,关注院内高血糖 院内血糖管理的策略 如何控制住院患者血

7、糖：循证证据回顾 住院患者胰岛素治疗的选择：胰岛素类似物-治疗院内高血糖安全有效,重症住院患者强化胰岛素治疗的rct数据(200随机病例),moghissi es, et al. diabetes care. 2009;32(6):11191131,比利时leuven研究-1,评价危重患者强化胰岛素治疗的意义,重症手术患者的强化胰岛素治疗,前瞻性、随机和对照研究 常规组：血糖215mg/dl(11.9mmol/l)，采用胰岛素治疗 强化组：血糖110mg/dl(6.1mmol/l)，采用胰岛素治疗并且血糖维持在80110mg/dl(4.4-6.1mmol/l) 研究对象：2000.2.2200

8、1.1.18之间，外科监护病房的1548例病人 设计： 人数 血糖控制目标 强化治疗组 765 4.46.1mmol/l 常规治疗组 783 1011.1mmol/l,van den berghe g, et al. n engl j med. 2001;345:13591367,危重手术患者强化胰岛素治疗：发病率和死亡率均明显改善,强化治疗达到4.4-6.1mmol/l的血糖范围，减少死亡率 (-34%)、败血症 (-46%)、透析 (-41%)、输血 (-50%)和多元神经疾病 (-44%),van den berghe g, et al. n engl j med. 2001;345:1

9、3591367,强化治疗减少icu患者的住院天数,需要在icu住院2周以上的患者减少39,van den berghe g, et al. n engl j med. 2001;345:13591367,强化治疗增加icu及住院患者的生存率,转出icu患者生存率,住院患者生存率,van den berghe g, et al. n engl j med. 2001;345:13591367,leuven研究-1结论,强化胰岛素治疗将血糖维持在不超过110 mgdl(6.1mmol/l)的水平 显著降低外科监护病房中死亡率 减少住院死亡率 减少并发症发生率 减少icu患者住院天数 增加icu及住

10、院患者出院后随访生存率,van den berghe g, et al. n engl j med. 2001;345:13591367,nice-sugar研究：不同的发现,重症手术患者的强化胰岛素治疗,多国、多中心、大样本、随机和对照研究 研究对象：42家医院的外科及内科成人icu患者，共入组6104例 研究设计： 人数 血糖控制目标 强化治疗组 3054 81-108mg/dl(4.46.1mmol/l) 常规治疗组 3056 180mg/dl(10mmol/l)及以下 常规组：血糖180mg/dl(10mmol/l)，采用静脉注射胰 岛素治疗，如血糖144mg/dl(8mmol/l),

11、则胰岛素逐 渐减量至停用 强化组：采用静脉注射胰岛素治疗并且血糖维持在81108mg/dl (4.4-6.1mmol/l),van den berghe g, et al. n engl j med. 2001;345:13591367,nice-sugar研究：强化控糖组90天死亡率增加,生存率,随机后时间（天）,强化血糖控制组,传统血糖控制组,p=0.03,nice-sugar study investigators. n engl j med. 2009;360:12831297,nice-sugar研究：强化控糖组低血糖发生率明显增加,nice-sugar study investig

12、ators. n engl j med. 2009;360:12831297,强化治疗带来低血糖发生率增加,vadt研究：低血糖是糖尿病心血管预后的主要危险因素之一,复合终点包括：心肌梗死、卒中、新发充血性心力衰竭或原有心力衰竭的加重、因缺血性坏疽截肢的、创伤性冠状动脉介入或外周血管疾病、心血管原因死亡,数据来源：ada2008年会,低血糖使心肌梗死患者死亡率增加,kosiborod, et al. circulation 2008;117:1018-1027,kosiborod, et al. circulation 2008;117:1018-1027,住院患者的控糖目标,aace/ada

13、 2009年共识：不可忽视危重病人和非icu病人的血糖控制,针对住院病人的大量研究提示，对高血糖不加以控制与不良预后明确相关 尽管大部分接受强化胰岛素治疗（bg目标为80110mg/dl4.46.1mmol/l）的患者中观察到严重低血糖事件，但这种风险可通过放宽控制目标、改进和标准化治疗方案，以及医生的谨慎执行而降至最低 对病人预后主要的有益作用或许源于比80110mg/dl更高的强化降糖目标,moghissi es, et al. diabetes care. 2009;32(6):11191131,2012aace非重症住院患者高血糖管理指南补充了既往管理空白,既往指南及研究多集中于重症住

14、院患者高血糖管理，无专门针对非重症住院患者高血糖管理的指南 2012年aace非重症住院患者高血糖管理指南的发表弥补了既往非重症住院患者高血糖管理空白 指南对住院患者“家医院家”一体化管理进行了明晰阐述和推荐，血糖管理更趋完善,umpierrez ge , et al. j clin endocrinol metab. 2012; 97 (1): 1638,住院患者血糖控制目标,1.umpierrez ge, et al. j clin endocrinol metab. 2012; 97 (1): 1638 2. moghissi es, et al. diabetes care. 2009

15、; 32 (6): 1119-31 3. ada. diabetes care 2012; 35 (suppl 1): s11-63,中国住院患者血糖控制目标,中华医学会内分泌学分会. 中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识（征求意见稿）,中国围手术期住院患者血糖目标,中华医学会内分泌学分会. 中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识（征求意见稿）,住院糖尿病患者治疗方案的选择,1.umpierrez,et al. j clin endocrinol metab. 2012; 97 (1): 16-38. 2. moghissi es, et al. diabetes care. 2009; 3

16、2 (6): 1119-31 3. ada. diabetes care 2012; 35 (suppl 1): s11-63,住院期间推荐使用胰岛素控制高血糖,包含基础、餐时的胰岛素强化治疗方案为非重症患者的首选,两种常用的胰岛素强化治疗方案各有特点,中国2型糖尿病防治指南.2010年版.中华医学会糖尿病学分会主编. 北京: 北京大学医学出版社.2011.5 母义明, 等. 胰岛素泵规范治疗教程. 北京: 人民军医出版社. 2011年6月第1版,2型糖尿病患者应根据个体情况选择适当的胰岛素强化治疗方案,住院期间胰岛素的应用起始剂量,起始剂量： 70岁和/或肾小球滤过率60 ml/min者：0

17、.2-0.3u/kg/日 其他患者：血糖在7.811.1mmol/l，0.4 u/kg/日； 血糖在11.222.2mmol/l，0.5 u/kg/日 住院前已经使用胰岛素：对营养摄入差、肾功能减退或入院血糖5.6mmol/l的患者，胰岛素减量 基础胰岛素占全天总剂量50%；餐时胰岛素占全天总剂量50%，平均分配至三餐前 对于禁食的患者，停用餐时胰岛素直至开始摄入营养，但在血糖高于目标时可以使用校正胰岛素,umpierrez ge , et al. j clin endocrinol metab. 2012; 97 (1): 1638,住院期间胰岛素的应用校正胰岛素,校正胰岛素：检测到某点血糖

18、高于目标值时与该点的餐时胰岛素一起注射的短效或速效胰岛素 剂量： 患者进食，根据下表“通常”一栏给予，若在睡前则给予一半剂量 患者不能进食，根据下表“敏感”一栏给予 接受皮质醇治疗或全天胰岛素大于80u的患者，根据下表“抵抗”一栏给予,umpierrez ge , et al. j clin endocrinol metab. 2012; 97 (1): 1638,住院期间胰岛素的应用剂量调整,剂量调整原则 根据之前24小时全部的校正胰岛素剂量调整基础和餐时胰岛素剂量 若大部分餐前都需要给予校正胰岛素，则需要调整基础胰岛素的剂量 若血糖总在一点升高，则需要调整该点之前的餐时胰岛素剂量,umpi

19、errez ge , et al. j clin endocrinol metab. 2012; 97 (1): 1638,胰岛素强化治疗：灵活、安全的达到个体化血糖控制目标,4:00,16:00,20:00,24:00,4:00,早餐,午餐,晚餐,8:00,12:00,8:00,基础胰岛素,餐时胰岛素,餐时胰岛素,餐时胰岛素,血浆胰岛素,胰岛素强化治疗方案 对所有患者施行非常强化的血糖控制，达到非常低的目标值 一旦设定了个体化的血糖控制目标，基础-餐时胰岛素治疗方案可以更为精细、灵活、安全的达到目标,inzucchi se, et al. diabetes care. 2012;35(6):

20、1364-79 handelsman y, et al. endocr pract. 2011; suppl 2:1-53.,*示意图,目录,关注院内高血糖 院内血糖管理的策略 如何控制住院患者血糖：循证证据回顾 住院患者胰岛素治疗的选择：胰岛素类物-治疗院内高血糖安全有效,胰岛素的发展史：走向胰岛素类似物,time,猪 /牛胰岛素,1922,速效胰岛素类似物,基础胰岛素类似物,预混胰岛素类似物,1990s,2000s,基因合成 人胰岛素,1977,动物胰岛素,人胰岛素,胰岛素类似物,更好的模拟生理 - 更安全、更方便,改善了免疫原性 - 减少过敏反应,补充外源性胰岛素 - 控制血糖,常用人胰岛素的不足,短效胰岛素： 餐后早期高血糖 餐前低血糖 注射时间不方便 中效胰岛素（nph）： 基础胰岛素提供不完全 形成胰岛素峰导致低血糖 生物学利用度变异大,胰岛素类似物的优势,速效胰岛素类似物 更好控制餐后血糖 提供更方便灵活的给药时间 减少低血糖 长效基础胰岛素类似物: 可24小时提供平稳的基础胰岛素水平 降低变异性，减少低血糖 预混胰岛素类似物: 保留了速效胰岛素类似物的特点，同时补充基础胰岛素,理想的基础胰岛素的主要因素,作