异位妊娠2.ppt

1、2020/7/20,异位妊娠,1,流 产,郧阳医学院第一临床学院 妇产科教研室 刘 永 珍,2020/7/20,异位妊娠,2,流 产,一、目的和要求 1了解流产的定义及常见病因。 2熟悉稽留流产和习惯性流产及流产合并感染。 3掌握流产不同发展阶段的临床特点。,2020/7/20,异位妊娠,3,流产-定义：,妊娠不足28周、胎儿体重不足1000g而 终止者称流产(abortion)。,2020/7/20,异位妊娠,4,分类 时程: 早期流产 early abortion 晚期流产 late abortion 方式: 自然流产 spontaneous abortion 人工流产 artificia

2、l abortion,2020/7/20,异位妊娠,5,A pregnancy loss before 28 weeks of gestation while fetal weight under 1000 grams. Early Abortion：pregnancy loss before 12 gestational weeks Late Abortion: pregnancy loss during 1228 gestational weeks Spontaneous Abortion Artificial Abortion,2020/7/20,异位妊娠,6,病 因,1胚胎因素: 遗传

3、基因缺陷 超过半数发生早期自然流产 空囊 胚胎停育 染色体数目异常 三体、X单体、三倍体 染色体结构异常 染色体断裂、倒置、缺失、易位,2020/7/20,异位妊娠,7,病 因,2.母体因素: 全身性疾病 细菌感染 病毒 贫血 肾炎 高血压 细胞毒性药物 阿司匹林类的解热镇痛药 内分泌功能失调 黄体功能不足 甲低 糖尿病等 生殖器官异常 子宫异常 肌瘤 宫颈 创伤 外伤 手术 不良习惯 吸烟 酗酒,2020/7/20,异位妊娠,8,病 因,3.免疫功能异常 抗精子抗体 Rh血型不合、ABO血型不合 4. 环境因素 物理、化学因素等,2020/7/20,异位妊娠,9,病 理,2020/7/20,

4、异位妊娠,10,病理与临床表现,8W前 绒毛发育尚不成熟-出血少可完全排除 8-12W 绒毛繁盛，深植入蜕膜-胎盘不易完全剥离完整而影响收缩，出血较多 12W后 胎盘形成- 流产与足月产相似,2020/7/20,异位妊娠,11,临 床 表 现,流产的主要症状是阴道流血和腹痛。 12周以内流产者，先有阴道流血,而后出现腹痛； 晚期流产时流产过程与早产相似，往往先有腹痛，然后出现阴道流血。,2020/7/20,异位妊娠,12,临 床 类 型,临床类型，实际上是流产发展的不同阶段。 1先兆流产(threatened abortion) 2难免流产(inevitable abortion) 3. 不全

5、流产(incomplete abortion) 4完全流产(complete abortion),2020/7/20,异位妊娠,13,Clinical Presentations,2020/7/20,异位妊娠,14,Incomplete Abortion heavy vaginal bleeding pregnancy tissue protruding from the cervical os uterus small for the presumed gestational week Complete Abortion vaginal bleeding decreasing, abdomi

6、nal pain alleviating cervical os closed uterus normal for the presumed gestational week,2020/7/20,异位妊娠,15,Different Stages of Abortion,threatened Abortion continue pregnancy inevitable abortion incomplete abortion complete abortion,2020/7/20,异位妊娠,16,特 殊 类 型,1稽留流产(missed abortion):指胚胎或胎儿已死亡滞留在宫腔内尚未自然

7、排出者。 2习惯性流产(habitual abortion)： 指自然流产连续发生 3次或以上者。近年国际上常用复发性自然流产取代习惯性流产。,2020/7/20,异位妊娠,17,特 殊 类 型,3.流产合并感染(septic abortion):流产过程中，若阴道流血时间过长、有组织残留子宫腔内或非法堕胎等，有可能引起宫腔内感染，严重时感染可扩展到盆腔、腹腔乃至全身，并发盆腔炎、腹膜炎、败血症及感染性休克等，称流产感染。,2020/7/20,异位妊娠,18,诊 断,1病史 根据病史及临床表现多能确诊 2. 查体 3辅助检查 （l）B型超声显像；对鉴别诊断与确定流产类型有实际价值 （2）妊娠试

8、验： （3）其他激素测定：主要有血孕酮的测定，可以协助判断先兆流产的预后。,2020/7/20,异位妊娠,19,鉴别诊断,首先，应鉴别流产的类型，鉴别 诊断要点见表。 早期流产应与异位妊娠及葡萄胎 鉴别。,2020/7/20,异位妊娠,20,处 理,流产为妇产科常见病，一旦发生流产症状，应根据流产的不同类型，及时进行恰当的处理。 1先兆流产 2难免流产 3不全流产 4完全流产,2020/7/20,异位妊娠,21,5稽留流产,较困难。因胎盘组织有时机化，与子宫壁紧密粘连，造成刮宫困难。稽留时间过长，可能发生凝血功能障碍，导致DIC，造成严重出血。处理前，应检查血常规、出凝血时间、血小板计数、血纤

9、维蛋白原、凝血酶原时间。凝血块收缩试验及血浆鱼精蛋白副凝试验（3P试验）等，并作好输血准备。若胎盘机化并与宫壁粘连较紧，手术应特别小心，防止穿孔，一次不能刮净，可于57日后再次刮宫。,2020/7/20,异位妊娠,22,6习惯性流产,有习惯性流产史的妇女，应在怀孕前进行必要检查，包括卵巢功能检查、夫妇双方染色体检查与血型鉴定及其丈夫的精液检查，女方尚需进行生殖道的详细检查，查出原因，若能纠治者，应于怀孕前治疗。宫颈内口松弛者，于妊娠前作宫颈内口修补术。,2020/7/20,异位妊娠,23,7流产感染,治疗原则为控制感染的同时尽快清除宫内残留物。若阴道流血不多，应用广谱抗生素23日，待控制感染后

10、再行刮宫。若阴道流血量多，静脉滴往广谱抗生素和输血的同时，用卵圆钳将宫腔内残留组织夹出，使出血减少，切不可用刮匙全面搔刮宫腔，以免造成感染扩散。术后继续应用抗生素，待感染控制后再行彻底刮宫。若已合并感染性休克者，应积极纠正休克。若感染严重或腹、盆腔有脓肿形成时，应行手术引流，必要时切除子宫。,2020/7/20,异位妊娠,24,异位妊娠,郧阳医学院第一临床学院 妇产科教研室,2020/7/20,异位妊娠,25,目的和要求 1了解异位妊娠的定义和分类。 2熟悉输卵管妊娠病因和病理变化。 3掌握输卵管妊娠的临床特点，辅助诊 断方法及其转归和处理原则。,2020/7/20,异位妊娠,26,定义和分类

11、,正常妊娠时，受精卵着床于子宫体腔内膜，当受精卵在子宫体腔以外着床，称异位妊娠(ectopic pregnancy),习称宫外孕(extrauterine pregnancy) 。但两者含义稍有差别。 异位妊娠包括输卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠及宫颈妊娠等；宫外孕则仅指子宫以外的妊娠，宫颈妊娠不包括在内。,2020/7/20,异位妊娠,27,2020/7/20,异位妊娠,28,2020/7/20,异位妊娠,29,2020/7/20,异位妊娠,30,输卵管妊娠,输卵管妊娠(tubal pregnancy)的发生部位以壶腹部最多，约占78，其次为峡部、伞部，间质部妊娠少见。,2020/7/20,异

12、位妊娠,31,2020/7/20,异位妊娠,32,2020/7/20,异位妊娠,33,病 因,1输卵管炎症: 2输卵管手术史: 3输卵管发育不良或功能异常: 4避孕失败: 5. 辅助生育技术及其他:,2020/7/20,异位妊娠,34,病 理,1输卵管妊娠的变化与结局 : (1) 输卵管妊娠流产（tubal abortion) (2) 输卵管妊娠破裂 (rupture of tubal pregnancy) （3）继发性腹腔妊娠 （4）陈旧性宫外孕,2020/7/20,异位妊娠,35,（l）输卵管妊娠流产,多见于812周输卵管壶腹部妊娠。 输卵管完全流产，出血一般不多。 输卵管不全流产，滋养细

13、胞继续侵蚀输卵 管壁，导致反复出血，形成输卵管血肿或输卵管周围血肿。 由于输卵管肌壁薄，收缩力差，不易止血，血液不断流出，积聚在直肠子宫陷窝，形成盆腔血肿，量多时甚至流向腹腔。,2020/7/20,异位妊娠,36,2020/7/20,异位妊娠,37,2020/7/20,异位妊娠,38,（2）输卵管妊娠破裂,多见于妊娠6周左右输卵管峡部妊娠。 输卵管间质部妊娠发生率低，破裂时 间晚，一旦发生病情危重。,2020/7/20,异位妊娠,39,2020/7/20,异位妊娠,40,2020/7/20,异位妊娠,41,（3）继发性腹腔妊娠,无论输卵管妊娠流产或破裂，胚胎从输卵管排出到腹腔内或阔韧带内，多数

14、死亡，不会再生长发育，但偶尔也有存活者，若存活胚胎的绒毛组织仍附着于原位或排至腹腔后重新种植而获得营养，可继续生长发育形成继发性腹腔妊娠。,2020/7/20,异位妊娠,42,（4）陈旧性宫外孕,输卵管妊娠流产或破裂，若长期反复内出血形成的盆腔血肿不消散，血肿机化变硬并与周围组织粘连，临床上称为陈旧性宫外孕。,2020/7/20,异位妊娠,43,Endings of tubal pregnancy,abortion：812 weeks rupture：1216 weeks Secondary abdominal pregnancy Chronic ectopic pregnancy Persi

15、stent ectopic pregnancy,2020/7/20,异位妊娠,44,2子宫的变化,（1）子宫：增大变软 （2）子宫内膜： 蜕膜反应，蜕膜管型排出。 增生期改变有时可见 AriasStella(AS）反应 。 排出的组织见不到绒毛， 组织学检查无滋养细胞。,2020/7/20,异位妊娠,45,临床表现,1症状 （1）停经： （2）腹痛： （3）阴道流血： （4）晕厥与休克： （5）腹部包块：,2020/7/20,异位妊娠,46,2体征 ： （1）一般情况： 腹腔内出血较多时，呈贫血貌。 大量出血时，出现休克表现。 （2）腹部检查： 压痛及反跳痛，腹肌稍紧。 出血较多时，移动性浊音

16、。 附件包块。 （3 ）盆腔检查：,2020/7/20,异位妊娠,47,诊断,输卵管妊娠尚未发生流产或破裂时，由于 临床表现不明显，诊断较困难，往往需采 用辅助检查，方能确诊。 1妊娠试验 及HCG测定 2超声诊断 3阴道后穹隆穿刺 4子宫内膜病理检查 5腹腔镜检查,2020/7/20,异位妊娠,48,妊娠试验,-HCG阴性一般可以排除异位妊娠， -HCG阳性则需与宫内妊娠鉴别 1、尿HCG检测 2、血-HCG 放射免疫法、化学发光法、酶联免疫法。 。,2020/7/20,异位妊娠,49,超声诊断,宫内孕停经56周时，宫内显示妊娠囊（蜕膜与羊膜囊形成的双囊）；停经7周时，可看到胚芽与原始心管搏

17、动； 异位妊娠时在宫内可出现假妊娠囊（蜕膜管型与血液形成）或宫腔内空虚，宫旁出现低回声区，该区若查出胚芽及原始心管搏动，可诊断异位妊娠； 输卵管妊娠流产或破裂后，腹腔内存在无回声暗区或直肠子宫陷凹处积波暗区像内出血,2020/7/20,异位妊娠,50,阴道后穹隆穿刺,是一种简单可靠的诊断方法。 适用于疑有腹腔内出血的患者。 抽出暗红色不凝固血液，说明有血腹症存在。,2020/7/20,异位妊娠,51,子宫内膜病理检查,目的：排除宫内妊娠 切片中见到绒毛，可诊断为宫内妊娠。 仅见蜕膜未见绒毛有助于诊断异位妊娠。,2020/7/20,异位妊娠,52,腹腔镜检查,明确诊断的同时进行手术 腹腔内大量出

18、血或伴有休克者，禁作腹腔镜检查。（迅速稳定生命体征的前提下可行腹腔镜检查、手术）,2020/7/20,异位妊娠,53,鉴别诊断,1、流产、 2、急性输卵管炎、 3、急性阑尾炎、 4、黄体破裂 5、卵巢囊肿蒂扭转,2020/7/20,异位妊娠,54,治疗,治疗包括手术治疗和非手术治疗（期待疗法、药物治疗）。 1 手术治疗 ： （1）输卵管切除术（根治手术）： （2）保守性手术：,2020/7/20,异位妊娠,55,手术治疗适用于： （1）生命体征不稳定或有腹腔内出血征象者； （2）诊断不明确者； （3）异位妊娠有进展者； （4）随诊不可靠者； （5）期待疗法或药物治疗禁忌证者。,2020/7/20,异位妊娠,56,腹腔镜手术,是近年来治疗异位妊娠的主要方法 开窗取胚术 输卵管切除术 局部注入MTX,2020/7/20,异位妊娠,57,腹腔镜,2020/7/20,异位妊娠,58,2020/7/20,异位妊娠,59,2非手术治疗 （1）化学药物治疗： （2）中医治疗： （3）期待疗法：,2020/7/20,异位妊娠,60,化学药物治疗,适用于早期异位妊娠，要求保存生育能力的年轻患者 （1）无药物治疗的禁忌证； （2）输卵管妊娠直径不超过 4cm； （3）输卵管妊娠未破裂或流产； （4）无明显内出血；