血液净化在急性动脉栓塞取栓术中的应用

1、血液净化在急性动脉栓塞取栓术中的应用,杨牟 薄涛 张居文 蒲增惠 于绍平 陈平 杨文 孙林 车海杰,目前国内对急性动脉栓塞术后发生代谢性酸中毒、中毒性休克等缺乏有效的诊疗方法，因此动脉栓塞的手术期死亡率较高。我院自19901999年围手术期为30%左右。因此我们试图通过降低术后患肢回心血中的血乳酸、血钾量来避免术后代谢性酸中毒、中毒性休克的发生，保证病人术后平稳渡过危险期，从而降低死亡率，取得很好的效果。我院自1999年8月2002年8月在急性动脉栓塞的取栓术中，新创了经患肢静脉采血，术中行血液净化并立即回输的技术，减少了围手术期死亡率。现报告如下：,1 临床资料 1.1 一般资料 本组36例

2、患者，男24例，女12例。年龄：4188岁，平均68.9岁。病程：最长 120小时，最短10小时。其中8小时内5例；824小时11例；2472小时16例；72小时以上4例。栓塞部位：腋动脉3例，肱动脉2例，髂动脉9例(其中骑跨栓2例),股动脉16例，股腘动脉6例。栓塞原因：心源性31例，其中风心病26例，冠心病5例 ；动脉硬化斑块脱落3例；原因不明2例。,1.2 手术操作方法 1.2.1切口：患肢采用常规切口,显露、阻断动脉并切开之。,1.2.2动脉取栓及显露静脉：全身肝素化后，用Fogarty导管取出血栓，明确取栓成功无残存血栓，以5-6/0血管缝线缝合动脉切口，但暂不开放动脉阻断钳，而是先

3、游离、显露与该动脉所伴行的主干静脉，例如若为肱动脉栓塞，需游离显露伴行之肱静脉；若为股动脉或髂动脉栓塞，则应显露出股总静脉或股浅静脉等，并用阻断钳阻断该静脉的近心端，然后再开放动脉，使患肢动脉血运恢复。此时，可见主干静脉明显充盈，受阻之静脉远心端压力较大，静脉血回流受阻于阻断钳处。,1.2.3采集静脉血：立即用采血袋所连接的针头于静脉阻断钳之远心侧穿刺入充盈起的主干静脉腔内，使患肢静脉血靠动脉的压力及采血袋内的负压自然流入采血袋中，此时可不断挤压小腿、大腿、上肢的肌肉以协助采血。此时取标本血6ml备测血钾及乳酸值。每只采血袋容量为400毫升，每次采血量可根据具体情况来确定，一般每袋采血2004

4、00ml，对于高龄、心脏功能差者，则以先采血100200ml为宜。,1.2.4血液净化过程：当场将采血袋内的血液应用血液净化技术予以处理，此时再留取经血液净化以后的静脉标本血6ml备测血钾及乳酸值，然后将净化后的静脉血立即经正常肢体浅静脉回输入大循环。每次净化时间约30-40分钟。为防止输血反应，回输前静脉注射氟美松510mg。如此，可根据患肢缺血程度缺血时间长短，缺血位置、身体状况等综合情况反复多次采血，最多者可达1000ml左右，多次净化后再回输，最后松开静脉阻断钳，使患肢静脉血经主干静脉自然回流入大循环。主干静脉穿刺针孔处可用止血灵压迫或用血管缝线缝合一针止血。,1.3 血液净化操作 1

5、.3.1 原理 乳酸分子、钾离子、部分炎性介质及一些代谢废物属于中、小分子物质，可以通过超滤予以清除。据此将采集的患肢静脉血充分稀释后，再连接超滤器予以超滤，便可使静脉血内含有的有害物质通过超被清除掉，而血液中的有形成分及血浆成分得以保留。,1.3.2 材料 采血针具一套、三升袋一只、血泵一台、透析用血液管一套、F-60血滤器1只、集液瓶一只、肝素一支、生理盐水数瓶。,血液超滤器,血透仪,1.3.3 方法 将采集的患肢静脉血注入三升袋，三升袋中的血液加入肝素10mg并注入生理盐水使之稀释至原量的10倍，摇匀，透析管路、血滤器闭路连接安装在血泵上，用生理盐水冲洗后，管路的动静端分别与三升袋两接口

6、相连。三升袋悬挂于输液架上，高于血泵1米左右，开动血泵，血流量为200ml/min 。利用调节管内压力控制超滤率在100ml/min左右。待袋中已处理的血量等于处理前血量时，加入地塞米松10mg，从患者静脉回输。,2 结果 2.1 患肢血经净化处理后呈低钾血，且乳酸含量亦有明显降低，对36例患者患肢静脉血净化前后血乳酸及血钾值采用配对t检验方法，检验结果为：血钾t值=17.30,p0.01,有显著差异；乳酸t值=4.12,p0.01,有显著差异。（具体数值详见原始资料）。,2.2 特殊病例：上肢净化血量一般200400ml即可达到治疗目的，本组1例腋动脉栓塞72小时，且指端已有坏疽，故采血40

7、0ml净化回输，效果满意。下肢净化血量则一般400600ml，本组1例股动脉栓塞病人因缺血5天，但患肢尚未坏死，故术中共采血800ml净化，分2次进行净化处理，然后将净化后的静脉血回输体内，并配合筋膜切开减压，患肢亦得以保存。特别是有一例腹主动脉骑跨栓的病人，,女，72岁，风湿性心脏病史45年，此次栓塞病程5天，双下肢已有花斑样改变，踝关节已不能背屈，我们经双股动脉取出栓子及继发性血栓共计100g左右，长度约30*20cm，取栓过程中发生心率加快，达160180 次/分，血压下降90/50mmhg；我们先经股静脉采血200ml予以净化处理，马上回输其体内；再采集200ml经净化处理回输体内；计

8、约4次，此时病人心率逐渐下降至100120次/分，血压稳定在100/70mmHg，同时给予碱性药物、小腿筋膜切开减压等处理，顺利渡过手术期，术后恢复良好，下肢功能部分恢复。,2.3 本组36例患者，在应用净化处理后，无一例死亡。整个手术过程其心率、血压波动不明显，无输血反应发生，术后心功能情况亦较平稳，且无一例发生肌肾综合征及中毒性休克。,3 讨论 随着血管外科的发展，急性动脉栓塞的治疗取得了可喜的进展，死亡率由7080年代的20%30%降低到目前10%15%，但仍相当高，导致这种结果的主要原因是缺血性横纹肌溶解所引起的代谢性综合症，包括高钾血症、高乳酸血症、高丙酮酸血症、肌红蛋白血症等。为此

9、，我们在手术中采用了血液净化技术，目的在于降低患肢静脉血中的血钾及乳酸含量，从而降低死亡率。,3.1 减轻或避免高钾血症的发生 高钾血症可引起心率失常及心跳骤停。动脉栓塞病人，患肢缺血，肌细胞溶解，释放出大量的钾，使患肢血钾明显升高，故血运重建后，可因全身血钾的急剧升高，导致心跳骤停。我们先阻断患肢静脉回流，再开放动脉，同时经患肢静脉采血，经超滤后回输。这样使回流入大循环的血呈低钾，不但可以降低大循环中已有的血钾升高趋势，尤其可中和开放静脉后，回流入全身的患肢残余高钾血，从而保证了术中、术后不致因高钾血症导致心脏意外。,既往国内对于此类高血钾症的处理，多采用放血疗法，以求将患肢含高血钾的血液丢

10、失，以达到防止高血钾症的目的，但由于此方法所丢弃的血量有限（少于200ml），特别是对那些高危病人，例如高龄、严重心脏疾患、心衰、栓塞部位高、时间长、肢体已濒于坏死者非常危险，有的病人可能因此死在手术过程中，教训是深刻的。因此，我们采用血液净化技术，并且将其直接运用到手术当中去，随时采集，随时净化处理，并及时将净化后的低血钾血液回输体内，此方法可多次进行，极大地降低了体循环内血钾含量。此技术的应用，是将可能发生的高血钾症消失在萌芽中，有着积极的预防方面的意义。,3.2 明显改善代谢性酸中毒 组织缺血、缺氧导致有氧代谢减少和无氧酵解增强，使患肢产生大量乳酸和丙酮酸，尤其是乳酸升高速度较丙酮酸快，

11、乳酸与丙酮酸比值增高，使患肢发生明显的代谢性酸中毒。受累肢体血进入大循环后，必然导致全身代谢性酸中毒，表现为心率加快，血压偏低，部分病人可出现神志不清或昏迷，容易发生心率不齐，中毒性休克等，而酸中毒不仅毒害心肌，且可加重肾功能损害，引发急性肾衰。由于乳酸分子属于中、小分子物质，可以通过净化技术中的超滤予以清除，我们对患肢静脉血在净化前后的乳酸含量测定中也充分证明了这一点。故患肢静脉血经净化后再回输，可明显减少大循环中含酸物质量，从而减少对心、肾的损害。,3.3 其他 急性动脉栓塞的病人绝大多数心脏原发病较重，心功能差，以往的动脉再通后单纯经患肢静脉放血以减轻毒性反应的方法，使血中血红蛋白量减少，携氧量下降，必然加重心脏负担，而放出的血经净化后回术，则基本可避免由此引发的意外。另外，单纯放血法的放血量往往受限，而净化法则可使术中放血量达400-600ml,严重者可逐步放血800-1000ml，从而达到满意的效果。再者，由于放血净化技术的应用，使该类病人血中毒性物质明显减少，从而明显减少了术中、术后碱性药物、甘露醇等的使用量及输注速度，进一步减轻了心脏负担。