（医学课件）护理不良事件分析

1、护理不良事件案例分析、案例1:医嘱未按时执行，用药遗漏。患者的医生建议是每周一、三、五注射促红细胞生成素3000u iH tiw。周三，负责的护士没有仔细检查注射书，周四询问时，患者发现药物被遗漏了。事故原因分析：1 .未严格执行检查制度。2.我记不起临床上不常用的拉丁文缩写。3.特殊药物培训不足。1、未能及时落实医嘱；2、患者在午间换班时接受治疗，护士在为患者拔针前未仔细查看输液单，遗漏了常规液体甘露醇。下午，工作人员发现后会向护士长汇报，及时与病人沟通，道歉，然后再进行静脉输液。案例2。中午值班的护士错过了常规输液。原因分析1。检查制度的实施并不严格。2.输液单没有执行签字程序，没有起到提

2、醒的作用。3.午班和责任护士之间的交接班不严格，未及时发现漏治。案例3:输血操作错误，血袋损坏。当主管护士给病人输血时，挂血袋时，血袋的头部弯曲，不小心被抬起，造成血袋损坏。为防止输血反应，损坏的血袋应立即丢弃。重新配血，向患者解释原因，并获得理解。原因分析：1 .输血操作没有严格执行。2.护士长没有加强操作规范的培训。病例4:脑梗死患者从床上摔下来，出现头晕。当他们起床并在输液时站起来时，他们感到头晕并倒在床边，他们的嘴唇与地面相撞并破裂出血，导致输液器的针头断裂。护士立即赶到病人身边，取下输液针，改变注射位置，并更换破损口处的敷料。原因分析：1 .患者体质差，患者及其家属对跌倒的危险性认识

3、不足，没有预防意识。2、护理人员缺乏责任心，巡视不及时。3.跌倒的风险因素评估不够，教育不到位。1、严格执行医嘱检查制度。医生给出医嘱后，护士应先仔细核对医嘱，并在处理前找出有疑问的医嘱。掌握一些特殊医嘱的含义，如tiw、biw、sos和hs，主管在处理医嘱时应特别注意，确保医嘱的正确执行。2、严格执行分级护理制度，密切观察患者病情变化，根据需要给老、幼、昏迷患者加围栏，增加额外床位防止高危患者坠床，并悬挂安全警示牌，防止护理人员疏忽造成事故。3.提高护士的安全防范意识。对于一些特殊药品，必须有安全提示，可以用红笔标记提醒，并认真做好术前、术中、术后的检查。6、6、4、对制定的护理制度进行培训

4、，使每个人都能掌握核心制度，并定期检查核心制度的掌握和实施情况，对护士进行询问。重点增加检查制度执行情况的频率，科室应组织全体护理人员学习细化制度执行过程。增强护士的检查意识。5.做好患者入院评估工作。当患者病情发生变化时，护士应及时进行评估，并及时采取有效的护理措施。做好高危患者(包括高危跌倒者)的质量随访检查，护士应与患者及其家属沟通，并对危险因素和护理措施做出详细说明；醒目的防坠落警告等。6.所有护理措施均已到位，健康教育达到了预期效果，预防了烧伤、跌倒/床倒和压疮，降低了护理风险。纠正措施、7、7、加强医生、护士之间的沟通8、纠正措施，8、9、积极倡导和鼓励医务人员积极报告不良事件，通

5、过学习提高其识别和免疫“错误”的能力，护理部定期召开护理不良事件分析会议，分享在阶段时间内发生的不良事件，从而达到安全预警功能。目标9。鼓励主动报告医疗安全(不良)事件和纠正措施。9.向别人学习。10.善于主动学习和借鉴他人经验。让自己流血并从中吸取教训是最昂贵的教训。让自己流血，别人已经吸取了教训，但他们还没有吸取教训。这是最可悲的一课。其他人流血了，他们吸取了教训，这是代价最小的教训。11、病例1:一例因错误抄医嘱导致多次肌肉注射绒毛膜促性腺激素的风险病例。患者，女性，44岁，因先兆流产入院。入院后，患者接受了胎儿安全治疗。医生的建议是肌肉注射，护士的建议是肌肉注射。第二天，当护士查看医生

6、的建议时，她发现医生的建议与医生的建议不一致，导致更多的肌肉注射。病人没有出现不适。原因分析1。它与周围的环境有关。护士站是开放的，并与医生的办公室整合在一起，医生在这里与病人、新病人等交谈。房间里的噪音导致两个验证器之间的对话没有被准确接收。2.这与说得太快有关。当检查医嘱时，医嘱阅读器说得太快，这使得计算机医嘱检查器将q.o.d .误认为Q.D .12，纠正措施，(1)改变轮班环境。经与科室主任协商后，医患沟通应尽可能在病房内进行。查看医嘱的时间。办公室工作人员的声音不能太高，应放置噪音测试仪提醒工作人员。(2)完善交接班工作流程。该部门再次修改了工作流程，医院将医生的建议条目交给了医生，

7、而护士则每隔一个班查而不是每天检查一次。案例二：住院病人自行外出风险事件案例分析。患者，女性，68岁，因颈椎病住院。住院后病情稳定，无特殊变化。住院期间，我未经医务人员允许独自回家，在回家的路上摔倒，脸和手接触地面，导致嘴唇和右手掌擦伤。经清创缝合、注射破伤风抗毒素和抗生素后，伤口愈合良好。14、专家意见和评论，本案属于间接护理风险，是由患者的违法行为造成的。1.该病例是由患者不遵守医院规章制度引起的。为了保证医疗的正常运转，规定病人入院后的一切生活和治疗都要在病房内进行，一般不允许外出。2.颈椎病会引起头晕，病人在医务人员的视野之外，而医务人员无法控制病情变化和其他意外情况(如摔跤)。3、护

8、理人员应进行有效的教育，告知住院期间的所有指示，包括不能外出、起床时应慢慢转动头部等。住院期间听从医生的建议。管理措施应从源头上杜绝此类事件的发生，确保患者的安全。护理部处理措施住院病人自行外出事件时有发生，医院对此类事件难以管理，尤其是现在强调人性化管理，一些病情稳定的病人很难停止外出处理其他事情。但是，需要强调的是，外出时必须请假，并执行通知程序。病房里的医生和护士应该了解情况，评估病人是否可以外出，然后才能给予许可。护理部要求全院护士认真吸取教训，做好病人教育工作。住院期间一般不允许他们外出。在特殊情况下，应向医生请假，并由患者及其家属签字，并陪同人员做好保护工作，防止途中发生事故。病人

9、在王翠英之后被转到我们部门3.患者肢体约束不到位，患者意识状态评估不正确。4.心理护理不到位。案例3:作业后管道滑移，17。纠正措施：1 .充分了解各种管道的重要性。2.增强责任感，把病人的健康利益放在首位。3、加强巡视和患者沟通，保证患者舒适。4、根据患者的病情合理约束患者。5、有意识的患者做心理护理，解释管道的重要性并获得合作。病例4:由于换床时液体泄漏，患者从19号床移动到16号床，主班护士没有时间告诉治疗护士更改床号。这时，病人换了药，执行护士根据16号床的液体寻找(当时，病人的液体仍写在19号床)。执行护士当时没有找到药，也没有看到输液卡，所以直接拔了病人的针(时间是16336030)，19，原因