神经科急症识别与处理wuyun.ppt

1、哈医大二院 神内二科 吴云,如何应对神经科的抢救？,独特的临床思维方式,传统专科 有病 抢 救 什么脏器 什么病 严重度 危重期 生命威胁 处方,抢救原则,复苏并维持生命体征 保护重要脏器功能 控制生命第一时段，为后方科室序贯治疗提供可能性并创造最佳条件 生命体征暂时平稳能耐受转科时必要可转ICU，但ICU不是医生的避难所！,危重病情判断,即死的非即死的 下颌样呼吸，BP 00，瞳孔不等大 致死的非致死的 大面积AMI胸膜炎 器质性的功能性的,神经科能遇到哪些急症呢？,神经科原发病急症： 脑疝 癫痫持续状态 呼吸肌麻痹,内外科相关急症： 心跳骤停或心源性猝死 肺栓塞 休克 急性心力衰竭 上消化

2、道大出血 急性呼吸窘迫综合症,神经科能遇到哪些急症呢？,颅内压不断增高，其自动调节机制失代偿，部分脑组织从压力较高向压力低的地方移位，通过正常生理孔道而疝出，压迫脑干和相邻的重要血管和神经，出现特有的临床表现并危及生命。,a大脑镰疝 b小脑幕切迹疝：也称颞叶沟回疝 c.中心疝 d.颅外疝 e.枕骨大孔疝,一、脑 疝 (Brain herniation),脑疝分类,小脑天幕疝（又称小脑幕切迹疝、天幕裂孔疝） 下降疝 上升疝 枕骨大孔疝（又称小脑扁桃疝） 小脑幕孔中心疝 大脑镰下疝（又称扣带回疝）,临床以小脑天幕疝和枕骨大孔疝多见 大脑镰疝也颇多见，但临床症状不重，影响不大，所以不被临床重视 小脑

3、幕裂孔上疝少见，但一旦发生可严重危害生命,脑疝的观察,颅内压增高“三主征” 头痛：随颅内压增高而进行性加重，以胀痛和撕裂痛多见。 呕吐：呈喷射状，易发生于饭后，可导致水电解质紊乱。 视乳头水肿：重要客观体征，患者表现为视物不清。,视乳头水肿,视乳头水肿,视乳头水肿,视乳头水肿,脑疝临床分期,前驱期突发意识障碍或加重，剧烈头痛、烦躁不安、频繁呕吐、呼吸加深加快、脉率增快、血压上升或体温升高等 代偿期意识障碍加深，呼吸深而缓，脉搏变缓、体温、血压继续上升，肌张力增高等 衰竭期呼吸循环衰竭,小脑幕切迹疝,颅内压增高的症状 意识改变 瞳孔改变 运动障碍 生命体征的紊乱,小脑幕切迹疝,枕骨大孔疝危险！,

4、剧烈头痛，反复呕吐 颈项强直、疼痛 生命体征紊乱 意识改变出现较晚 瞳孔变化晚期出现，对称，先缩小后散大 呼吸障碍早期出现，可呼吸骤停,枕骨大孔疝,大脑镰下疝,一般见于一侧额顶上部占位病变，将同侧半球内侧面的扣带回和额叶上部经大脑镰前下缘的2/3处挤压向对侧，突至胼胝体池内,大脑镰下疝,脑出血和坏死：疝出的扣带回背侧受大脑镰边缘压迫形成压迹，受压处的脑组织发生出血和坏死 脑梗死：大脑前动脉的胼胝体支也可受压引起相应脑组织梗死 下肢轻瘫、排尿困难内脏中枢有关（中央旁小叶受压）,处理,大剂量快速脱水 密切观察瞳孔、意识、生命体征 向主要亲属交代病情告病危，并告知已经进行的处理和可能进行的外科干预，

5、明确利弊，同时请脑外科急会诊 如果呼吸循环衰竭预后极差,二、癫痫持续状态,癫痫持续状态 (status epilepticus)，是癫痫连续发作之间意识未完全恢复又频繁再发，或发作持续30min以上不自行停止。 长时间(30min)癫痫发作若不及时治疗，可因高热、循环衰竭或神经元兴奋毒性损伤导致不可逆的脑损伤，致残率和病死率很高。,处理,1.从速控制发作 (1)选择用药原则 先选用速效AEDs静脉给药，首次用药必须足量。 发作控制不良时应毫不迟疑地重复给药。 顽固性病例应多种药物联合使用。 控制发作后应给予足够的维持量，患者清醒后改用口服抗痫药，并进一步查明病因,(2)常用药物： 地西泮(安定

6、) 10%水合氯醛(chloral hydrate) 氯硝西泮(氯硝安定) 劳拉西泮(氯羟安定) 异戊巴比妥 利多卡因(lidocaine) 苯妥英(苯妥英钠) 丙戊酸钠(丙戊酸) 苯巴比妥 (phenobarbital) 副醛 如上述方法均不能控制发作，可用硫喷妥钠静脉注射或乙醚吸入麻醉！,2.有效的支持和对症治疗 很关键！ 吸氧 吸痰 维护生命体征 做好舌咬伤、摔伤和骨折的防护 防治脑水肿 控制感染 完善相关检查 纠正发作引起代谢的紊乱，并给予营养支持治疗。,三、呼吸肌麻痹,格林-巴利综合征-累及呼吸肌者 重症肌无力危象 严重的低钾型周期性瘫痪 急性脊髓炎-累及高颈髓者,处理,密切观察呼吸

7、情况 定时做血气分析 当肺活量下降至正常的2530血氧饱和度降低血气分析动脉氧分压值低于70mmHg气管插管/气管切开呼吸机辅助呼吸 加强气管切开后的护理,四、心脏骤停与心脏性猝死,心脏骤停(sudden cardiac arrest, SCA)心脏射血功能突然终止 心脏性猝死(sudden cardiac death, SCD)各种心脏疾患引起的出乎意料的突然死亡，规定发病后1小时以内死亡为猝死,直击猝死！（残酷的事实）,2003年6月27日，在联合会杯的比赛中，喀麦隆国脚 维维安福猝死赛场，震惊了整个足球界。最后经严格的尸检证实为心脏性猝死,54岁的爱立信（中国）有限公司总裁杨迈于2004

8、年4月8日晚，由于心脏病突发在京猝死,直击猝死！（残酷的事实）,全球快餐业巨头麦当劳 公司董事长兼首席执行 官吉姆坎塔卢波 在2004年4月19日凌晨猝死于家中，最终死因为心脏病突发，享年60岁,直击猝死！（残酷的事实）,直击猝死！（残酷的事实）,直击猝死！（残酷的事实）,他们的猝然离世为人们敲响了警钟：小心心脏性猝死！,临床表现,心脏骤停的紧迫性,复苏成功与时间,10,20,30,40,50,60,70,80,90,100,0,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,20,30,40,50,60,70,80,90,100,10,20,30,40,50,60,70,80,90,100,0,1

9、,2,3,4,5,6,7,8,9,0,1,2,3,4,5,6,7,8,9,Time (minutes),每分钟减少7-10% 成功机会,Adapted from text: Cummins RO, 1998. Annals of Emergency Medicine 18: 1269-1275.,判断(judge) 呼救(help) 初级心肺复苏(basic life support) 高级心肺复苏(advanced life support) 复苏后处理,Management of SCD,心肺复苏 Cardiopulmonary resuscitation,判断(judge) 呼救(hel

10、p) 初级心肺复苏(basic life support) 高级心肺复苏(advanced life support) 复苏后处理,Management of SCD,意识丧失 皮肤苍白或发绀 无大动脉搏动,Judge SCD,确立心脏骤停,Check Pulse,Carotid Pulse,Femoral Pulse,判断(judge) 呼救(help) 初级心肺复苏(basic life support) 高级心肺复苏(advanced life support) 复苏后处理,Management of SCD,一人抢救时第一时间进行CPR（cardiopulmonary resuscit

11、ation ） 立即启动紧急医疗救援服务系统（EMS） 时间就是生命,HELP,判断(judge) 呼救(help) 初级心肺复苏(basic life support) 高级心肺复苏(advanced life support) 复苏后处理,Management of SCD,C胸外按压(compression) A开通气道(airway) B人工呼吸(breathing) D除颤(defibrillation),Basic Life Support,仰卧在坚固的平面上 颈部与躯干保持同一轴面 怀疑脊髓损伤保持轴线翻身,Posture,胸骨下1/2中部 肘直 靠肩背部力量垂直下按 按压-通气

12、比30：2 幅度5cm 频率100次/分 按压中断时间10s,方法：,Compression,肋骨骨折（ rib fractures） 心包积血（ hemopericardium） 心脏压塞（ cardiac tamponade） 气胸（ pneumothorax） 血胸（hemothorax）,Complication,Airway,仰头抬颌法： 一手置于患者前额 一手示、中指两指抬下颌 下颌尖、耳垂连线与地垂直 清除异物,Airway,操作方法： 捏鼻，吸气，缓慢吹气， 持续1s以上，胸廓起伏 按压通气比例30：2（单人） 此外还有口对鼻,Breathing,CPR视频,2010.美国心脏

13、协会心肺复苏视频教程.mpg,Defibrillation,原理： 除颤仪瞬间释放高压电流 心肌细胞瞬间同时除极 终止心律失常的异常折返,部位： 心底 心尖 两板间距10cm 紧贴皮肤，有压力 能量：双相波200J/单向波360J,Method,心音及大动脉搏动恢复 收缩压60mmHg 肤色转红 瞳孔缩小，光反应恢复 自主呼吸恢复，意识恢复。,心肺复苏有效指征,每做5组CPR（约分钟）评估 一次 每次时间10秒,无反应,呼救急救系统 取来除颤器/AED,检查脉搏： 10s内确定有无脉搏,人工呼吸10-12次/分 每2分钟再次检查脉搏,开始C-A-B，按压通气比例30：2,除颤器/AED到位,检

14、查是否为可除颤心律,除颤1次后立即继续CPR2分钟,继续CPR2分钟 每2分钟检查1次心律，直至其他医务人员到场或自主循环恢复,有脉搏,无脉搏,不可除颤,可除颤,判断(judge) 呼救(help) 初级心肺复苏(basic life support) 高级心肺复苏(advanced life support) 复苏后处理,Management of SCD,通气与氧供 电除颤、复律与起搏 药物治疗,Advanced Life Support,自主呼吸没恢复 进行气管插管 院外用简易呼吸器 院内用呼吸机 氧浓度100% 潮气量500-600ml,通气与氧供,Method：,抢救者位于患者头后方

15、 面罩扣紧口鼻 拇指食指紧紧扣住 其余手指托紧下颌 8-10次/分，与按压不同步 吸呼比 1:1.5 注意配合患者自主呼吸,气管插管,心动过缓 高度束支传导阻滞 有明显症状的患者,起搏治疗,起搏治疗,抗心律失常药物 血管活性药物 呼吸兴奋剂 改善酸中毒药物,药物治疗,碳酸氢钠(Sodium Bicarbonate)： 适用：改善酸中毒 心脏骤停或复苏时间10min 早已存在代酸或高钾者 用量：严重酸中毒 5%碳酸氢钠 100ml 静推 复苏过程中每15min重复半量 首次1mmol/kg，以后根据血气分析结果调整用量（每1g碳酸氢钠相当于12mmol碳酸氢根),判断(judge) 呼救(hel

16、p) 初级心肺复苏(basic life support) 高级心肺复苏(advanced life support) 复苏后处理,Management of SCD,维持有效循环血量 维持呼吸 脑复苏（ cerebral resuscitation ） 防治急性肾衰竭,复苏后处理,降温：冰袋降温 脱水： 20%甘露醇 2-4次/日 配合呋塞米20-40mg 促早期脑血流灌注： 钙拮抗剂、抗凝剂 防治抽搐,Cerebral Resuscitation,男患，72岁 慢性房颤5年 “晨起发作性胸闷1年余” 心脏扩大，EF：30.8% 午饭途中突发意识丧失，大动脉搏动消失 心电示室颤,case,紧

17、急给予电除颤 心脏按压 肾上腺素等药物静推 10分钟后呼吸心跳恢复 心电监测示窦律,有关心肺复苏注意1,原有心脏病，宜CPR心电监护除颤，再行气管插管，开放静脉 原为肺部疾病，宜CPR气管插管心电监护开放静脉 呼吸停止，仍有心跳，宜先有效捏皮球、人工辅助呼吸，同时准备气管插管,有关心肺复苏注意2,肾上腺素，碳酸氢钠应在有效胸外按压，有效供氧，除颤后给药，剂量有争议 切忌只做胸外按压，不有效供氧 应选肘静脉，勿选手足背静脉,五、肺栓塞,肺栓塞（pulmonary embolism）是指嵌塞物质进入肺动脉及其分支，阻断组织血液供应所引起的病理和临床状态。 常见的栓子是血栓，其余为少见的新生物细胞、

18、脂肪滴、气泡、静脉输入的药物颗粒甚至导管头端引起的肺血管阻断。 国外肺栓塞的发病率很高，美国每年发病率约60万，三分之一死亡，占死因第三位。,临床表现症状,可从无症状到突然死亡 常见症状： 呼吸困难和胸痛（80%） 可见症状： 晕厥（11%-20%）/咯血（11%-30%）/休克肘静脉压监测/烦躁不安、惊恐、频死感/其他，DVT(Deep Vein Thrombosis )表现等,临床表现体征,无特异性 呼吸系统体征-呼吸频率增加/发绀/细湿罗音，哮鸣音/胸膜炎或胸水的体征 循环系统体征-心动过速/血压变化/颈静脉充盈或异常搏动/P2亢进或分裂，三尖瓣区收缩期杂音 发热-约40%患者有低至中等

19、度发热，少数早期有高热,辅助检查,动脉血气分析 心电图 胸部X线平片 超声心动图 血浆D-二聚体 核素肺通气/灌注显像 螺旋CT和电子束CT肺动脉造影 磁共振成像（MRI）肺动脉造影 肺动脉造影,确诊手段,急性期处理,一般处理 严密监测 绝对卧床 镇静、对症 呼吸循环支持 溶栓、抗凝、介入、手术治疗,六、休 克,系各种强烈致病因素作用于机体，使循环功能急剧减退，组织器官微循环灌流严重不足，以至重要生命器官机能、代谢严重障碍的全身危重病理过程。 在这种状态下，全身有效血流量减少，微循环出现障碍，导致重要的生命器官缺血缺氧。,休克分期,休克代偿期期（休克早期） 开始出现皮肤苍白、四肢发冷、心跳呼吸

20、加快、尿量减少等症状 休克进展期期（休克中期） 血压进行性下降，少尿甚至无尿，出现心脑功能障碍，皮肤发凉加重、发绀，可出现花斑。 休克难治期期（休克晚期） 血压进行性下降，给升压药仍难以恢复，心脑肺肾等脏器出现功能障碍甚至衰竭。,处理,1.一般处理 2.补充血容量：应及早、大量、快速补液。 3.处理原发病：是纠正休克的先决条件。 4.应用血管活性药物：如血容量基本补足而循环仍未 好转时选用血管活性药物如： 血管扩张剂：受体阻滞剂、抗胆碱类药物 血管收缩剂：去甲肾上腺素、间羟胺、多巴胺、肾上腺素 强心药：西地兰、洋地黄,处理,5.纠正酸中毒：5%碳酸氢钠 6.治疗DIC改善微循环 早期用肝素抗凝

21、，继发纤维蛋白溶解选用氨甲苯酸 7.皮质类固酮的应用 常用于感染性休克，一般主张大剂量冲击性给药12次,七、急性心力衰竭,急性心力衰竭是指由于器质性心脏病发展到心肌收缩力减退使心脏不能将回心血量全部排出，心搏出量减少，引起肺静脉淤血，动脉系统严重供血不足， 临床上以极度烦躁、极度气促，咯白色泡沫或粉红色泡沫痰，双肺干湿性罗音为特点。,急救措施,1.体位：患者取坐位，双腿下垂，以减少静脉回流。 （急性心肌梗死、休克患者除外！） 2.吸氧：积极纠正缺氧是治疗的首要环节！在吸氧的同时使用抗泡沫剂使肺泡内的泡沫消失，增加气体交换面积，一般可用50酒精置于氧气的滤瓶中，随氧气吸入。如病人不能耐受可降低酒

22、精浓度或间断给予。,急救措施,3.镇静吗啡 510mg，静注或肌注 4.利尿快速利尿，除利尿作用外，本药还有静脉扩张作用，有利于肺水肿缓解 5.强心药洋地黄类药物，首剂可给0.40.8mg，2小时后可酌情在给0.20.4mg 6.血管扩张剂以硝普钠、硝酸甘油或酚妥拉明（利其丁）静脉滴注。 7.氨茶碱可解除支气管痉挛，并有一定的正性肌力及扩血管利尿作用，可起辅助作用,八、急性上消化道大出血,上消化道出血包括食管、胃、十二指肠或胰胆等病变引起的出血，胃空肠吻合术后的空肠病变出血亦属这一范围。 大量出血是指在数小时内失血量超出1000ml或循环血容量的20% 其临床主要表现为呕血和（或）黑粪，往往伴

23、有血容量减少引起的急性周围循环衰竭。是常见的急症，病死率高达8-13.7%。,临床表现, 上消化道出血的临床表现主要取决于出血量及出血速度: 呕血与黑粪 失血性周围循环衰竭 贫血和血象变化 发热 氮质血症,治疗,一般急救措施 积极补充血容量 止血措施 食管、胃底静脉曲张破裂大出血 非曲张静脉上消化道大出血,九、急性呼吸窘迫综合征,成人呼吸窘迫综合征(adult respiratory distress syndrome, ARDS)是各种直接和间接对肺的损伤引起显著呼吸频数与呼吸窘迫 X线检查示弥漫肺内浸润，肺顺应性下降、氧运送显著障碍、低氧血症、肺组织充血，肺泡群萎缩，透明膜形成 进行性缺氧性呼吸衰竭是一种致命性并发