定点医疗机构资格申请表(填写样表)_第1页
定点医疗机构资格申请表(填写样表)_第2页
定点医疗机构资格申请表(填写样表)_第3页
定点医疗机构资格申请表(填写样表)_第4页
全文预览已结束

下载本文档

版权说明：本文档由用户提供并上传，收益归属内容提供方，若内容存在侵权，请进行举报或认领

文档简介

1、南京市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构资格申请表申请人xxxxx医院申请时间年月日南京市人力资源和社会保障局印制填写表格并说1.本表统一从“南京市人力资源和社会保障网”下载，按照填表说明如实填写后，打印在a4纸上。内容要求与网上申请信息真实一致，不得涂改。二、“申请时间”是指统筹地区人力资源和社会保障行政部门亲自提交本表的时间，格式为“xxxx、xx、xx、xx”。三、符合卫生行政部门社区卫生服务区域规划设立的社区卫生服务中心(站)，在“社区卫生服务机构性质”中填写“社区卫生服务中心”或“社区卫生服务站”，否则填写“否”。四、“所在区(县)”、“所在街、乡、镇”、“所在社区”按行政区域规划要求

2、如实填写。“开放时间”以医疗机构正式服务时间为准。五、医疗机构名称、执业地址、类别、代码、所有制形式、法定代表人、执业范围、医疗服务区域、床位总数必须与卫生行政部门登记的内容和实际提供的医疗服务相一致。六、医疗机构的等级必须符合医疗机构的评价标准，没有证明材料的应填写“无等级”。七、“申请代理人”是指法定代表人，代表医疗机构和劳动保障行政部门申请定点医疗机构资格等具体事项。“联系电话”和“传真电话”填写“申请代理人”的固定电话号码和传真电话号码。八、“医疗机构医疗保险管理部门”栏是指内部已建立或拟建立的专门负责基本医疗保险日常服务的指定管理部门，其联系方式必须填写固定电话、手机负责人。九、下属

3、分支机构提出申请时，申请人应加盖上级医疗机构公章。十、向人力资源和社会保障行政部门提交本表时，应同时提供以下文件：(1)医疗机构执业许可证(副本)、组织机构代码证和劳动保障证的原件及复印件；(二)药品监督管理部门和物价部门监督检查的证明材料；(三)大型医疗仪器设备清单(指经物价部门批准的单项(一次性)收费标准高于100元的经医疗仪器设备检查或治疗的医疗仪器设备)；(四)上一年度业务收支和门诊、住院医疗服务统计；(五)符合医疗机构评价标准的证明材料；(六)医疗机构全体职工名册和参加社会保险的缴费证明；(七)医疗机构的医疗服务管理和内部管理制度目录；(八)产权、房屋使用权或租赁协议的原件及复印件。

4、医疗机构名称xxxxxx医院医疗机构地址南京市鼓楼区xxx路xx号劳动保障证号xxxxxxxx邮政编码2100xx社区卫生服务机构性质是或不是区(县)鼓楼区在街上xxx社区所在社区xxx社区医疗机构类型综合医院所有的形式股份制医疗机构等级没有等级床位总数20医疗服务区1200平方米营业时间2010年8月1日应用代理张三法定代理人lisi联系号码xxxxxxxx光线电话xxxxxxxx24小时服务夜间紧急夜间值班否。医疗机构代码xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx组织代码xxxxxxxxx单位存款银行xxxx银行xxxx分行银行存款xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx医疗机构医疗保险管理部门姓名xxxxxx医院负责人张三联系信息xxxxxxxx，人员构成总数

人人文库> 全部分类> 生活休闲 > 科普知识

温馨提示

  • 1. 本站所有资源如无特殊说明，都需要本地电脑安装OFFICE2007和PDF阅读器。图纸软件为CAD,CAXA,PROE,UG,SolidWorks等.压缩文件请下载最新的WinRAR软件解压。
  • 2. 本站的文档不包含任何第三方提供的附件图纸等，如果需要附件，请联系上传者。文件的所有权益归上传用户所有。
  • 3. 本站RAR压缩包中若带图纸，网页内容里面会有图纸预览，若没有图纸预览就没有图纸。
  • 4. 未经权益所有人同意不得将文件中的内容挪作商业或盈利用途。
  • 5. 人人文库网仅提供信息存储空间，仅对用户上传内容的表现方式做保护处理，对用户上传分享的文档内容本身不做任何修改或编辑，并不能对任何下载内容负责。
  • 6. 下载文件中如有侵权或不适当内容，请与我们联系，我们立即纠正。
  • 7. 本站不保证下载资源的准确性、安全性和完整性, 同时也不承担用户因使用这些下载资源对自己和他人造成任何形式的伤害或损失。

最新文档

评论

0/150

提交评论