对休克的再认识.ppt

1、对休克的再认识,浙江省中医院 江荣林,定义：,不同原因造成急性循环衰竭，组织血液灌流不足而使细胞水平急性氧代谢障碍，导致细胞及组织器官功能受损的病理过程的综合征。,对休克认识的不同层次,临床表现：血压、精神状态、尿量等 病理生理学改变：血流动力学参数、ABP、CVP、CO、SVR等 生物能学改变：供需失衡 分子生物学改变：凝血/纤溶失衡，SIRS/CARS失衡，介质/基因表达,血流动力学和组织氧合,Swan与Ganz 于1970年首次 发表文章 留置PAC监测 血流动力学 以指导治疗,血流动力学与组织氧合,循环功能 目的： 向全身组织细胞提供氧和营养底物 从而保证组织细胞正常代谢 人体代谢增加

2、，故循环功能必相应增强,血流动力学和组织氧合,休克或MODS的共同启动因素： 灌注减少或血流不均匀，造成累积性氧债,血流动力学和组织氧合,循环功能障碍起始于创伤发生之时或内科危重病发病之初而非始于低血压,血流动力学和组织氧合,临床表现 低血压 少尿或无尿 皮肤湿冷 肢体花斑 意识障碍等 临床表现出现较晚： 明显缺血缺氧时 低血压出现后，开始治疗可能已经丧失良机,年代：,血流动力学监测 循环监测指标逐步丰富连续定量 可反馈指标滴定式治疗 休克的血流动力学分类 血压下降是休克晚期指标,年代：,成熟DO2的提出 组织细胞缺氧与i 分子水平 Supernormaloptimal(DO2) EGDT与S

3、cvO2,进展：,氧输送与氧耗 氧摄取与氧利用,最新理解：,点与线的关系 意义：occult shock的早期发现,休克定义,The state in which profound and widespread redaction of effective tissue perfusion leads first to reversible , and then if prolonged , to irreversible cellular injury. Roger C. Bone , 1996,血流动力学和组织氧合,有效组织灌注减少：心输出量 无效组织灌注增加：血流分布不均 细胞摄氧能力

4、细胞缺氧 休克 再灌注损伤,休克血流动力学分类,1972Hinshaw 32(3):691-699 左室顺应性 Heart Lung.Mar-Apr 1979;8(2):322-327 肺静脉压 Arch Surg. Aug 1974;109(2):270-277 胸腔内压 N Engl J Med. Feb 12 1981;304(7):387-392 腹内压 Crit Care Med.Mar 2004;32(9): 1928-1948,SVO2,评价组织的氧合情况并指导治疗,DO2,VO2,SvO2,DO2:氧输送入组织的量 DO2CO CaO2 10 CaO2=Hb 1.38 SaO2

5、 + PaO2 0.003 VO2:氧在组织的摄入量 VO2 CO (CaO2- CvO2 ) 10 = CO Hb 1.38 (SaO2- SvO2) O2ER:氧摄取比率 O2ER VO2/ DO2 (CaO2- CvO2 ) /CaO2 (SaO2- SvO2 ) /SaO2,影响SvO2的因素,低血容量 低血压 心律失常 心源性休克,贫血 出血,低氧 低通气 肺水肿,高热 疼痛 寒战 气促,CO,SaO2,Hb,VO2,SvO2,影响SvO2的因素,输液 正性肌力药,供氧 加大PEEP,输血,低温 麻醉 药物镇静 严重感染,CO,SaO2,Hb,VO2,SvO2,SvO2与ScvO2测

6、定的意义,SvO2是严重感染和感染性休克的重要监测指标之一，能较早发现病情变化 ScvO2与 SvO2有较好的相关性，更具可操作性 严重感染和感染性休克者， SvO270提示病死率明显增加 Anestheslogy. 2005;103:249257 Intensive Care Med. 2005;31:10661071,血乳酸水平,组织缺氧时乳酸生成增加 血乳酸持续升高与APACHE 评分密切相关 感染性休克血乳酸4mmol/L，病死率达80 乳酸可作为评价疾病严重程度及预后的指标之一 Am J Surg.1996;171(2):221-226 Lancet.1999;354:505-508

7、,高乳酸时间(Lactime)与 乳酸清除率(Lactate clearance),Lactime:乳酸2mmol/L的持续时间。积极复苏后仍持续高乳酸血症者预后不良 感染性休克病人复苏6小时内乳酸清楚率10者，血管活性药用量明显低于清除率低者，病死率也明显降低（47.2vs72.7，p0.05） 动态监测血乳酸浓度是更好的监测指标 Crit Care Med.2004；32：16371642,局部组织灌注状态,发生较早 与传统的容量、压力、血氧等指标相比，对于早期诊断、判断治疗效果与预后，更为重要 指标：PHi、PgCO2,Sublingual Microcirculation of pat

8、ients in septic shock (OPS Imaging),Healthy volunteer,Patient in septic Shock,De Backer et al, Am J Respir Crit Care Med 166; pp 98-104, 2002,监测的进展,有创无创 复杂简单 循环代谢 整体器官组织细胞分子水平,PICCO,Inaccurate Data are worse than No Data at all. 正确的数据分析 If data are collected correctly , but interpreted incorrectly ,

9、 the data obtained are of no value. 正确地反馈于治疗 Correct collection and interpretation are useless if not followed by correct implementation.,经典文献,Volume 345:1368-1377 November 8, 2001 Number 19 Early Goal-Directed Therapy in the Treatment of Severe Sepsis and Septic Shock Emanuel Rivers, M.D., M.P.H.,

10、Bryant Nguyen, M.D., Suzanne Havstad, M.A., Julie Ressler, B.S., Alexandria Muzzin, B.S., Bernhard Knoblich, M.D., Edward Peterson, Ph.D., Michael Tomlanovich, M.D., for the Early Goal-Directed Therapy Collaborative Group,依据不同的监测参数制订了不同的治疗措施 对照组（n=133）目标：CVP 812mmHg , MAP 65mmHg, 尿量0.5ml/kg 研究组（ n=130）增加了： ScvO2 70,治疗,支持治疗 提高氧输送 循环支持血流动力学 呼吸支持及Hb 脏器功能支持：肾、肝、血液 营养支持 辅助治疗：激素、血糖、APC等 病因治疗,6小时,EGDT组患者输液更多,EGDT组输血