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1、医疗保险政策研修，武汉市*医院二十一年四月八日，Company Logo，概论，各种医疗保险政策，存在的问题，管理要求，Company Logo，我市的基本医疗保障系统是城镇职工的基本医疗保险，居民医疗保险，大学生医疗保险，Company Logo，现在， 我院可以进行系统结算的保险种类有市直离休、市直保健、城市职工医疗保险、居民医疗保险、大学生医疗保险、铁元素道医疗保险、新农协等(9个远程城市)。Company Logo、我院分别与9个遥远的城市： (洪山、江夏、卡奥斯发展、汉南、蔡甸、东西湖、黄陂、新洲、东湖高新技术)签订新农协医疗服务协议，实施了住院费用网上的直补、Company Log

2、o、二、基本医疗保险政策、commy 武汉市城镇职工基本医疗保险政策、投保范围： 1、本市单位、事业单位、社会团体、城镇企业、民营非企业事业单位的职工和退休人员。 2 .经营城镇基本养老保险的灵活就业人员。Company Logo、武汉市町职员基本医疗保险政策、三个目录： 1、药品目录2、诊疗目录3、医疗服务设施目录、Company Logo、武汉市町职员基本医疗保险政策、基本医疗保险药品分为甲类、乙类和自费药品。 1、甲类药品、乙类药品的费用，按规定分别由医疗保险基金和投保人个人支付。 2、自费药品及自费项目均由个人自行承担。Company Logo、武汉市城镇职工的基本医疗保险政策，目录内

3、有“”的，是反复出现的品种。 卡塔计程仪内设有限定付款范围，必须严格按照其表示的限定范围使用。 卡塔计程仪内有“”是为了限定门诊使用时基本医疗保险基金按规定支付的药品。 有“工伤保险限制”的，只有工伤保险基金支付的药品，不属于基本医疗保险基金支付范围。 在卡塔计程仪内记载有适应症的药品，请在该适应症发生时使用。 否则，将不会支付基本医疗保险基金。 医生在使用三个片假名计程仪时，必须按照规定执行，并使患者具有知情同意权权。Company Logo、武汉市城镇职工基本医疗保险政策、“支付线”1、我市统筹基金“支付线”按医疗机构不同等级确定。 三级医疗机构800元二级医疗机构600元一级医疗机构40

4、0元定点社区卫生服务中心200元。 2、二次(含二次)以上住院的，支付标准减半。 3、投保人在定点社区卫生服务中心住院后，在高级定点医疗机构住院，还实行高级定点医疗机构的支付标准，不减一半。Company Logo、武汉市城镇职工基本医疗保险政策、Company Logo、门诊重症治疗的病种和政策、Company Logo、精神病、糖尿病合并并发症、高血压期合并并发症指定的10种慢性病种、武汉市城镇职工医疗保险指定的门诊慢性病种， 罹患癌症(白血病)、肾移植术后排斥治疗、慢性再生障碍贫血、慢性重型肝炎肝硬化、Company Logo、门诊治疗的一部分重症(慢性)疾病的病种和待遇、1门诊治疗的一

5、部分重症(慢性)疾病的病种和待遇、2、门诊治疗的一部分慢性疾病、Company Logo、高额医疗保险相关政策、 Company Logo、高额医疗保险、投保者在一个保险年度内住院、门诊紧急急救、门诊治疗部分重症疾病。Company Logo、高额医疗保险、Company Logo、居民医疗保险相关政策、Company Logo、武汉市城区居民基本医疗保险政策、投保对象： 1、各种中小学阶段在校学生(包括职业高中、中专技术学校学生)。2、低收入家庭的老人)。公司日志、武汉市城镇居民基本医疗保险政策、居民医疗保险生产定额： 1、肝炎生产定额： 4770元2结核内、外科生产定额： 4230元3其他

6、病种生产定额： 1800元、公司日志、武汉市城镇居民基本医疗保险政策、居民医疗保险三大目录参照城镇职工基本医疗保险的有关规定、Company Logo、武汉市城市居民基本医疗保险政策、居民医疗保险、门诊重症待遇。 (1)普通门诊：在一个保险年度内，投保人在定点医疗机构发生的普通门诊费用累计在300元以内(包括300元)，医疗保险基金支付30%的300元以上费用，个人负担。 (2)门诊重症：符合居民医疗保险基金支付的医疗费，医疗保险基金占50%； 个人支付50%。Company Logo、居民医疗保险住院的支付标准和支付比例、Company Logo、武汉市城镇居民基本医疗保险政策注：在一个保险

7、年度内，住院2次以上的，支付标准减半。 在某个保险年度内，医疗保险基金符合投保人支付的投保人规定的医疗费最高限额为11万元。Company Logo、大学生医疗保险相关政策、Company Logo、武汉市大学生基本医疗保险政策、投保对象：武汉市内各种全日制普通高中(包括民营高等院校、独立高等院校、分校、高等职业技术学院及科研院所，以下统称为高等院校)可接受普通高等的Company Logo； 武汉市大学生基本医疗保险政策，大学生医疗保险定额： 1，肝炎定额： 4770元2，结核内、外科生产定额： 4230元3，其他病种生产定额： 1800元，公司日志，大学生医疗保险住院的支付标准和比例，公司

8、日志，武汉市大学生基本医疗保险政策，某保险年度内大学生医疗保险基金最高支付限额为10万(投保者在定点医院住院、门诊重症治疗、普通门诊、住院分娩、转市外住院等铁元素道医疗保险相关政策，Company Logo、铁元素道医疗保险相关政策，-铁元素道医疗保险三大目录按照城镇职工基本医疗保险的有关规定执行。Company Logo、铁元素道医疗保险相关政策、铁元素道医疗保险生产定额：结核内、外科生产定额： 5300元肝炎定额：其他感染性疾病定额：Company Logo、铁元素道医疗保险住院医疗费用个人负担比例、Company Logo、铁元素道医疗保险住院医疗费用调整基金支付标准、 公司日志、铁元素

9、道医疗保险相关政策、铁元素道大额医疗保险相关政策、公司日志、新农协相关政策、公司日志、一、新型农村合作医疗都属于低标准的广阔前景。 二、我们要本着“合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费”的原则，为农村患者做好工作。 三、医院不做连成本都回收不了的亏本买卖。Company Logo、武汉市新型农村合作医疗相关政策、-新型农村合作医疗药品目录新农协住院患者严格执行2010年1月版武汉市新型农村合作医疗结算药品目录。公司日志、武汉市新型农村合作医疗相关政策、一、药品目录外药品使用使不得。 二、严格控制初级住院医疗总费用。 三、新农协患者住院期间的药品费用超过住院总费用的40%则要不得。 四、新农协

10、住院患者按照卫生部公布的112种病种临床路径执行，临床路径外费用视为过度医疗，新农协基金不予支付。 五、严格控制过度辅助检查。 大型辅助检查的阳性率必须超过60%。 过度检查，新农协基金不支付。持有公司记录、各种医疗保险的住院出院流程、公司记录、住院流程、居民医疗保险卡、有效身份证等资料，患者住院，持有医疗保险卡、农协证、医疗证、有效身份证，办理住院手续的患者只收纳个人应支付的部分公司日志、存在的问题、公司日志、我院执行各种医疗保险存在的问题、一、物价收费问题、公司日志、我院执行各种医疗保险存在的问题2、级护理到底：患者从住院到康复出院在级护理中3、医师无指示乱费：深静脉置管、呼吸机回路装置、

11、静脉留置针的使用、各种引流装置、氧气管、吸痰管的使用、深静脉置管的护理、电子生物反馈疗法。 4、乱费：静脉高值营养治疗：输血征收。 5、医生指示、申报表与费用不符：彩超报告2张，费用4次，公司记录，我院在执行各种医疗保险方面存在问题，6、高标准支付费用：继续吸氧应当天支付费用，不应当时间支付费用7、出院带药超过：慢性病超过15天的量。 8 .出院违反带药及检查单：出院违反带静脉药及注射药违反带检查表。 9、无指征药：大量、长期使用高级抗生素。 抗生素阿莫西林舒巴坦1个月10，不合理用药：考虑结核，无发热表现，左氧与阿摩尼亚曲南抗感染，3种抗生素无需联合出院。Company Logo，是我院实行

12、各种医疗保险中存在的问题，11、新农协患者大量使用自费药品： (1)、头孢曼波利酯类化合物金属钍(合美灵)、头孢曼波利针。 (2)、头孢克肟(尖头)。 (3)、头孢替胺。 (4)、头孢替胺。 (5)、哌拉西林金属钍/舒巴坦。 (6)、哌拉西林他唑巴坦(特治星)。 (7)、腺苷三磷酸二钠金属钍氯化镁针。 (8)、脑蛋白水解作用物。 (9)、复合辅助酶催化剂。 (10 )、胎盘多肽。 (11 )、门冬氨酸鸟氨酸(胞苷)。 (12 )、果糖注射液。 (13 )、感受态糖注射液。Company Logo、我院是各种医疗保险实行中存在的问题，11、新农协患者大量使用营养药品：脂溶性维生素。 13 .使用

13、乙类药品，自费药品不告知患者和家属：使用乙类药品，自费药品不填写不告知患者和家属的知情同意权。 14、降低住院标准：没有住院指证的患者住院，为取得医疗保险基金让患者住院检查。 (属于欺诈行为) 15、分解住院：为取得医疗保险基金的生产定额而不符合出院标准的患者出院，15天内再次住院的分院与科室之间从结核到肝炎、从肝炎到结核、从艾滋病到结核等。Company Logo，16、假名替换住院、假床住院(违反李四使用张三的药品)严重违反医疗护理规章制度。 严格执行公司日志、公司日志、管理要求和规范、公司日志、管理要求和规范、武汉市医疗保险定点医疗机构2011年医疗服务信用等级评定实施方案和评定标准。

14、二、严格执行武汉市新型农村合作医疗管理规范和标准评价。 三、严格履行我院与各类医疗保险公司签订的医疗服务协议。 四、严格执行医院各项核心制度及相关管理规范。 建立公司日志、医疗服务管理、公司日志、一、物价管理1、常用医疗服务价格公示。 2 .执行医疗服务收费标准。 (4种) (1)无医师指示收费；(2)高标准收费；(3)自立项目工程收费；(4)分解收费、公司记录；(2)医疗服务管理住院患者： (1)履行乙类药品、自费药品、大型辅助检查患者及家庭签名制度。 (二)不得过度检查、重复检查、重复收费、过度医疗。(三)不得违反医疗例行程序和联合用药原则、超品种、超剂量等过度医疗行为。 (4)出院超过药

15、物(慢性病15天)为要不得，出院带检查、治疗项目及静脉和注射药为要不得。Company Logo，二、医疗服务管理门诊患者： (1)门诊一般患者处方管理：遵循“急三、迟七”用药原则。 开出大处方使不得。 单张药品配方超过150元即要不得。 (2)门诊重症患者的处方管理：单张处方超过15天要不得。 同样的药品，当天发行2张处方使不得。Company Logo，医疗费用和服务特罗尔指标、Company Logo，一、自费药品指标(1)医疗保险患者自费药品咨询特罗尔为7%。 (药品总费用) (2)新农协患者的自费药品控制在18%。 (药品总费用)上述自费药品在使用前实施告知制度，签订患者的知情同意权书。 二、乙类药品费用超过总药品费用的70%为要不得。 三、特罗尔人均住院医疗费用，当月住院总人数，严格按照各类生产定额统一支付费用，超额部分不包括在医疗收入中。 医院坚决不做连成本都收不回来的生意。公司日志、监督审计管理、公司日志、遵守首问责制、治病。 (1)以患者为中心进行医疗护理服务。 (2)降低住院标准是要不