耐药与恰当治疗.ppt

1、恰当的治疗,治疗时机-早期治疗 广谱 杀菌力强 对酶稳定,重锤,“重锤猛击” -治疗院内获得性肺炎最安全方法,泰能？ 三、四代头孢？ 酶抑制剂？,细菌对抗生素耐药的机制,改变细胞膜的通透性或主动泵出 改变抗生素的作用靶位 产生灭活酶和钝化酶,Antibiotic interactions with gram negative organisms,penicillin binding proteins,OmpF,OmpC,Cephalosporins slower diffusion due to bulk and ionic charges,Imipenem Rapid diffusion d

2、ue to small size and zwitterionic +/- charge),PBP3,PBP2,PBP1a,PB1b,Beta Lactamases (hydrolyzing enzymes),CBD/RR,肠杆菌科细菌对内酰胺类耐药的主要机制,产生-内酰胺酶 质粒介导的超广谱-内酰胺酶（ESBLs） TEM、SHV、OXA 染色体介导的 I 型酶（type I - Lac） AmpC,ESBLs 特点,主要由肺炎克雷伯菌和大肠杆菌等 肠杆菌科细菌产生 肺炎克雷伯菌 大肠杆菌 沙雷菌属 沙门氏菌 变形杆菌,ESBLs 特点,由普通-内酰胺酶TEM-1,TEM-2, SHV-1突

3、变而来 ，对三代头孢菌素及氨曲南均不敏感，抑菌圈降低 能被酶抑制剂所抑制,克拉维酸可使抑菌圈扩大 是一类由质粒介导的b-内酰胺酶 能水解氧亚氨基b-内酰胺抗生素,氧亚氨基b-内酰胺抗生素（oxyimino b-lactam）,三代头孢菌素如头孢他定（CAZ）、头孢曲松（CRO）、头孢噻肟(CTX)； 单环酰胺类抗生素如氨曲南（ATM）； 四代头孢菌素中的头孢吡肟。,N,S,S,N,+,NH,3,C,N,C,O,NH,O,O,CH,3,COO,R,cefotaxime (,R=CH,2,-O-CO-CH,3,),头孢噻肟,N,R,2,R,3,SO,3,R,1,C,NH,O,O,Aztronem,

4、氨曲南,马斯平的结构式,N,S,H2N,=,N,OCH3,HN,N,O,=,H,H,S,COO-,N+,CH3,氧化亚胺侧链,=,O,C,ESBLs 检测,表型检测 常规药敏试验：纸片法，稀释法 双纸片扩散法 特殊试验：Etest 仪器（Vitek、MicroScan） 等电点测定,ESBLs 治疗原则,对严重感染，首选碳青霉烯类(亚胺培南) 对一般感染或严重感染病情稳定后改药， 根据药敏结果选用氨基糖甙类(阿米卡星、庆大霉素）、喹诺酮类(环丙沙星）及磺胺类(TMP/SMZ）抗生素,ESBLs 治疗原则, 可选用含酶抑制剂的抗生素复合制剂， 但对高产酶株、同时具有AmpC酶菌株， 酶抑制剂疗效

5、不好 可用头霉素（头孢西丁、头孢替坦）， 避免使用青霉素及三代头孢类抗生素,与ESBLs定殖或感染相关的危险因素,经常或长期住院 长期住重症监护病房 在养老院或慢性病护理院 中性粒细胞减少症患者 应用头孢他啶或其它第三代头孢菌素患者 长期或预防性使用抗生素历史,ESBLs 爆发流行,国外多起爆发流行的报道 国内也有爆发流行的发生 重点病房：ICU、儿科及肿瘤病房等 原因：三代头孢类抗生素的广泛应用 机体抵抗力降低 ESBLs耐药质粒传递,易产染色体介导I型b-内酰胺酶菌株 (AmpC酶) 铜绿假单胞菌 吲哚阳性变形杆菌 肠杆菌属 枸橼酸菌属 沙雷菌属 摩根摩根菌 普罗威登斯菌,I型-内酰胺酶(

6、AmpC 酶),产生机制:染色体AmpD基因(通常处于被抑制状态),在抗生素尤其头孢菌素诱导下，产生突变 去阻抑活化编码产生type I - Lac酶,AmpC 特点, 诱导性 染色体或质粒介导 第三代头孢菌素和单环类抗生素耐药 对酶抑制剂不敏感 对头霉素耐药 治疗可选用碳青霉烯类或四代头孢菌素,高产AmpC-内酰胺酶细菌的治疗选择 碳青霉烯类:亚胺培南 等 氟喹诺酮类:环丙沙星，左氧氟沙星 氨基糖苷类:阿米卡星 四代头孢菌素: 头孢吡肟(产酶量低时) 避免使用第三代头孢菌素与酶抑制剂复合制剂,革兰阴性杆菌ESBLs与IB比较 ESBLs IB,编码基因位于质粒 常见于大肠,克雷伯 -肠杆菌科

7、 酶抑制剂部分有效 碳青烯类最有效 三,四代头孢等B-内酰胺类-临床无效 水解青霉素，头孢菌素,编码基因位于染色体 常见于阴沟,沙雷,假 -单胞菌等 酶抑制剂无效 碳青烯类最有效 四代=敏感:高剂量有效; =耐药:去阻遏高产酶 诱导性头孢菌素酶,频繁使用第三代头孢菌素将对临床致病菌产生选择性压力，更加促进了产ESBL，AmpC B菌的迅速增长，可能造成后遗症，即所谓弱诱导，强变异。,第三代头孢菌素,过度使用后的选择作用,G-,G+,产 ESBLs 的 大肠杆菌，肺炎克雷伯菌 等,高产 AmpC 酶的 肠杆菌属，枸橼酸菌属，沙雷氏菌等,MRSA,对青霉素类, 头孢菌素类 氨曲南 耐药,对三代头孢

8、菌素及酶抑制剂复合药耐药,碳青霉烯类 头霉素类(部分有效) 酶抑制剂复合药(部分有效) 氨基糖苷类(需联合用药) 喹诺酮类,碳青霉烯类 喹诺酮类 氨基糖苷类 四代头孢菌素,万古霉素,在革兰氏阴性杆菌中，由于染色体及质粒介导的耐药性导致了日益上升的对第三、四代头孢菌素及酶抑制剂复合剂的耐药， 因此应用第三、四代头孢菌素及酶抑制剂复合剂作为经验治疗已不再可靠！,细菌耐药对经验性治疗的挑战,泰能在严重感染中-提供最可靠的起始经验性治疗,广谱 覆盖所有可能的致病菌 耐酶 对ESBL&AmpC酶稳定,泰能=重锤,当您治疗严重感染的时候， 您也许不会有 第二次 机会！,结 论,广谱抗生素治疗应在临床诊断一旦建立后立即开始；最初经验治疗选用的抗生素应能覆盖所有可能的病原