医院合作模式课件

1、从管理型医疗到中国的医疗保险合作模式，2005.11，1，PPT学习交流，主要内容，一，管理型医疗的过去、现在和未来二，管理型医疗的概念三，管理型医疗的运营方式四，管理型医疗的费用管理技术五，中国可实行的医疗功能的变迁：医疗保险的商业化经营，医疗保险特罗尔，提供稳定的医疗保障， 低收入者医疗服务、组织者变迁：实体多样化、独立机构、医院与医师团体、少数诊所与医师、管理医疗从发生到发展的重大变迁：时间、1910初期、成长期、成熟期、萌芽期、3、PPT学习交流、一、管理医疗的过去、现在与未来(2/2)、未来的发展、公共与私营系统的比如HMO接受政府的医疗保障项目工程，政府应该包括哪些提供法律和政策来

2、保障通讯端口医疗服务质量的项目以及哪些退出保障，4、PPT学习交流，2、管理型医疗概念(1/2)，在传统健康保险经营模式中保险人先天就处于弱势地位，提供者、 保险人、被保险人、服务、合同被保险人和提供者是利益共同体，保险人不是这样的医疗服务的信息不对称使提供者成为绝对的主导。 医疗费、5、PPT学习交流、二、管理型医疗的概念(1/2)、管理型医疗是发展中的概念，目前没有公认的标准定义。 这里，所谓管理型医疗，是将提供医疗服务和提供医疗服务所需资金的供给联系起来的系统，是加入该系统的成员，通过与所选择的医疗服务提供者(医院)的协议， 建立强调5经济奖励反应历程，鼓励用户使用管理型医疗计划相关医疗

3、服务提供者提供的服务，确保4个用户的健康，减少医疗服务使用，制定明确的标准，改善3医疗服务质量和审查压电石英用药；6、PPT学习交流、二、管理医疗概念(二分之二)、HMO管理的核心技术管理的核心是医疗保险的运营模式，是医疗服务与经费管理一体化的医疗保险模式重要保险人参与直接医疗服务系统管理的四个要素： 供应商的选择(有明确的标准)组织它按照为被保险人服务的规定保证服务质量的有效费用管理。 7、PPT学习交流、三、管理型医疗运营模式(1/5)、(1)健康维护组织(HMO ) :医疗保障与医疗服务提供的混合体、团体模式：医师团体、HMO、投保人HMO与医师团体或医院签约，确定医疗服务价格，向医师团

4、体支付一定比例保险费的投保人来自签约医师、8、PPT学习交流、3、管理医疗运营模式(2/5)、员工模式：HMO医生、工资、保险人、保险费、服务、医生是HMO的员工保险人向HMO支付保险费、保险人可以省去从HMO医生那里接受服务的索赔处理9、PPT学习交流、三、管理型医疗运营模式(3/5)、网络模式：投保人、HMO、投保人、投保人、医师团体、医师团体、医师团体、服务HMO与多个医师团体协商，为不同的投保人提供医疗保障。、10、PPT学习交流、三、管理医疗的运营模式(4/5)、(PPOs (优先医疗服务提供者组织) )、70年代末80年代初出现。 发展迅速，到94年共有1687个机构，目前投保人数

5、超过HMO的组织者：保险公司、大型企业的保险机构或医疗服务提供者团体目的：与低费用获得良好医疗服务的HMO的主要区别：财务风险仍处于保险人一侧的患者可以治疗网际网络以外的提供者，但自我支付较大运营模式：根据标准选择提供者，签订合同，以优惠价格和规定质量提供服务，11、PPT学习交流、(EPOs (排他性医疗服务提供者组织) (exclusiveproviderorganization ) 三、管理式医疗的运营模式(5/5)、(4)服务点订正计划(pos )是HMO和PPO的杂交体。 投保者从合同医生中选择一位初级医生为自各儿提供服务，到负责复诊的自各儿医生那里就诊，不需要花钱，也不需要索取。要

6、让其他医生就诊，需要先付钱，然后再向保险人索取，但自己负担率很高。12、PPT学习交流、总结、这些个除了四种模式外，还有很多其他模式可供各种工作模式之间相互借鉴，边界越来越模糊的医疗服务提供商和保险人正在融合，受控核心正在从医疗提供系统向医疗保险系统发展。13、PPT学习交流、4、管理型医疗费用特罗尔手段(1/6)、(1)医疗费用支付方式：采用恰当的支付方式，对特罗尔医疗服务的过度提供至关重要，并按头进行(capitation ) 就诊时费用不再适用的情况：初级护理压电石英的优点：提供者对一盏茶发挥特罗尔医疗费用积极性的缺点：医生为节约费用提供医疗服务的缺点克服方法：患者明年有权补选医生，医生

7、为了稳定患者人数，必须注意服务质量和患者充满度。14、PPT学习交流、4、管理型医疗医疗费用特罗尔手段(2/6)、项目收费(Fee for Service ) :意思：各项服务有明确的收费标准(但投保者有折扣)。 适用情况：专科医师的优点：价格正确，投保者心理感觉好的缺点：费用控制特罗尔作用小，15，PPT学习交流，4，管理型医疗的医疗费用控制特罗尔手段(3/6)，每日支付(Per diem):超额部分由投保者自己承担。 情况：住院门诊优势：投保人过度使用医疗费制约大，管理简单。 缺点：对保障低的供应商的制约不明确。16、PPT学习交流、4、管理型医疗医疗费用特罗尔手段(4/6)、病种支付(D

8、iagnosis Related Group):含义：根据疾病治疗难度和费用的大小，投保者接受明确的疾病诊断后，投保者实际上需要花费多少费用情况：医院、专科医师的优点：赔偿与疾病有关，保障力度合理。 对供应商的制约很大。 缺点：制定标准难度大，医生故意加重疾病诊断。、17、PPT学习交流、4、管理型医疗的医疗费用联合特罗尔手段(5/6)、(Providers的管理、合同折扣价格是否根据表现来更新费用激励机制，(3)联合医疗管理机制确定治疗方案四、管理型医疗的医疗费用联合特罗尔手段(6/6)、(4) 提供情报系统服务，大量医学进展信息，远程诊断电子情报交换：财务交流医疗费用监测电子档案化系统，(

9、5)初级保健医师管理，(6)复诊制度，19 . 当前的健康保险经营模式难以控制不合理的医疗费用，最终损害了三者的利益，提供者、保险人、被保险人、服务、合同、保险费、医疗费用、医疗服务的需求受到抑制，医疗费用不足状况严重的医疗事业的发展影响，无法忍受高额的医疗费用疾病， 不能享受高水平的医疗服务病医疗保险的经营损失不能提供价格低廉的产品业务萎缩，20，PPT学习交流，5，中国可行的医疗保合作模式(2/5)，保证达到三者利益平衡的适当经营利益，扩大客户量，提高业务规模，享受更高的保障， 为了更好地保持医疗服务健康，21、PPT学习交流，5、建立在中国可实行的医疗保合作模式(3/5)、三方责任协调反应历程：提供者、保险人、被保险人、需要、合理的医疗服务，使提供医疗服务的过度提供和保险欺诈为零，提供人性化的优质服务， 保证医疗费用及时支付，提供更全面的产品，提供包括健康管理内容在内的客户服务