外科学 第八版 急性弥漫性腹膜炎

1、外科学,急性弥漫性腹膜炎,王广义 吉林大学第一医院,acute suppurative peritonitis,第25章 急性弥漫性腹膜炎,急性化脓性腹膜炎定义,细菌 化学刺激 腹膜、腹膜腔炎症 物理损伤,病因：细菌性、非细菌性 临床经过：急性、亚急性、慢性 发病机制：原发性、继发性 累及范围：弥漫性、局限性,分 类,第25章 急性弥漫性腹膜炎,腹 膜 1.壁腹膜 腹壁、横膈脏面、盆壁 2.脏腹膜 将内脏器官悬垂或固定于膈肌、腹后壁或盆腔壁，形成网膜、肠系膜及韧带等结构。,解剖学,第25章 急性弥漫性腹膜炎,腹膜腔 壁腹膜与脏腹膜的潜在间隙 人体最大的体腔 腹腔内有75100 ml黄色澄清液体

2、，起润滑作用,解剖学,第25章 急性弥漫性腹膜炎,腹膜腔 男性：密闭 女性：与体外相通,解剖学,第25章 急性弥漫性腹膜炎,腹膜腔分大、小腹腔，即腹腔和网膜囊 两者经网膜孔相通,解剖学,第25章 急性弥漫性腹膜炎,大网膜 丰富的血液供应 大量的脂肪组织 包裹、填塞病灶使炎症局限，修复病变及损伤,解剖学,第25章 急性弥漫性腹膜炎,压 痛 壁层腹膜受体神经支配：定位准确 反跳痛 肌紧张 膈肌腹膜 由膈神经支配 呃逆、肩部疼痛。 脏腹膜受自主神经支配：钝痛，且定位不准确。,神经支配,第25章 急性弥漫性腹膜炎,腹 膜 扁平间皮细胞、基底膜、浆膜下层（含丰富的结缔组织、脂肪细胞、巨噬细胞、胶原和弹力

3、纤维） 皱襞多，面积1.7-2m2，与全身皮肤面积相等 双向的半透膜,解剖学,第25章 急性弥漫性腹膜炎,腹膜炎,渗出,稀释毒素、减少刺激 巨噬细胞吞噬细菌、异物和破碎组织 纤维蛋白修复组织、纤维粘连,吸 收,积液、血液、空气、毒性物质,感染性休克,病理生理作用,大量毒性物质,肠梗阻,第25章 急性弥漫性腹膜炎,第一节 急性弥漫性腹膜炎,急性化脓性腹膜炎累及整个腹腔,第25章 急性弥漫性腹膜炎,分类与病因,分为继发性和原发性腹膜炎 一、继发性腹膜炎（secodary peritonitis） 最常见的急性化脓性腹膜炎 腹内脏器穿孔、外伤、内脏破裂出血、腹内脏器炎症扩散、手术中的腹腔污染等 主要

4、致病菌为大肠杆菌、厌氧拟杆菌、链球菌、变形杆菌等。 一般为混合感染，毒性强,第25章 急性弥漫性腹膜炎,肝脓肿破裂,急性胆囊炎 穿孔,胃十二指肠 溃疡穿孔,急性胰腺炎,绞窄性肠梗阻 肠穿孔,小肠炎症、 外伤、憩室炎 并穿孔,急性阑尾炎,结肠肿瘤、 梗阻穿孔,急性盆腔炎 宫外孕破裂 产后感染,第25章 急性弥漫性腹膜炎,二、原发性腹膜炎（primary peritonitis）,自发性腹膜炎，腹腔内无原发病灶 主要致病菌为溶血性链球菌、肺炎双球菌或大肠杆菌 致病途径 血行播散婴幼儿 上行感染女性 直接扩散泌尿系 透壁感染抵抗力下降,分类与病因,第25章 急性弥漫性腹膜炎,腹膜充血水肿 大量液体渗

5、出，含巨噬细胞、粒细胞、细胞因子、纤维蛋白原 白细胞死亡、腹膜损伤坏死脱落、纤维蛋白沉积,病理生理,渗出液,清亮,浑浊,脓性,第25章 急性弥漫性腹膜炎,腹膜炎的结局取决于两方面 病人全身的和腹膜局部的防御能力 污染细菌的性质、数量和时间。,病理生理,第25章 急性弥漫性腹膜炎,病理生理,腹膜水肿、渗液 纤维蛋白,急性腹膜炎,呕吐、肠麻痹 肠内积液,毒素吸收,细胞外液减少,肺交换量,adh,尿量,心排量,组织缺氧,休克,代谢性酸中毒,周围血管收缩,死亡,第25章 急性弥漫性腹膜炎,腹膜充血、水肿、渗液,急性腹膜炎,发热、呕吐、肠麻痹,细菌、毒性介质,血容量明显减少,肠管扩张胀气,低血容量性休克

6、,膈肌抬高,影响心肺功能,死亡,病理生理,终末介质no,阻断三羧酸循环,细胞缺氧窒息,多器官衰竭,影响血液循环 及气体交换,感染性休克,入血,第25章 急性弥漫性腹膜炎,年轻体壮、抵抗力强、病菌毒力弱 病变损害轻、被邻近脏器和大网膜包裹形成局限性腹膜炎,病理生理,局限性腹膜炎,吸收消散,局限性脓肿,痊愈,不同程度粘连,无不良后果,粘连性肠梗阻,肠管扭转或形成锐角,多数,少数,第25章 急性弥漫性腹膜炎,随病因腹膜炎症状可突发或渐发 腹痛 最主要的临床表现，呈持续性剧痛，常因体位改变疼痛加重，故呈强迫体位。,临床表现,第25章 急性弥漫性腹膜炎,临床表现,恶心、呕吐,第25章 急性弥漫性腹膜炎,

7、体温、脉搏 其变化与炎症的轻重有关。 开始时正常，以后体温逐渐升高、脉搏逐渐加快。年老体弱者体温可不升高，若脉搏，而体温，提示病情恶化。,临床表现,第25章 急性弥漫性腹膜炎,感染中毒症状 表现为高热、脉速、呼吸浅快、大汗。 随病情演变出现眼窝凹陷、皮肤干燥、四肢发凉、脉细速、血压下降、神志不清等重度缺水、休克及酸中毒的表现。,临床表现,第25章 急性弥漫性腹膜炎,腹部体征 望诊：腹胀、腹式呼吸减弱或消失，而腹胀加重常是病情恶化的重要标志。 触诊：腹部压痛、腹肌紧张和反跳痛是腹膜炎的标志性体征，尤以原发病灶所在部位最为明显。腹肌紧张的程度随病因和病人的全身状况不同而异。,临床表现,第25章 急

8、性弥漫性腹膜炎,叩诊：胃肠胀气鼓音；胃肠穿孔游离气体肝浊音界缩小或消失；腹腔积液移动浊音 听诊：肠鸣音减弱或消失，肠麻痹时肠鸣音可能完全消失。 直肠指检：直肠前窝饱满及触痛，提示盆腔已有感染或形成盆腔脓肿。,临床表现,第25章 急性弥漫性腹膜炎,血常规 白细胞记数和中性粒细胞比例增高 腹部立位平片 肠腔积气并有多个小液平为肠麻痹征象 胃肠穿孔 膈下游离气体,辅助检查,第25章 急性弥漫性腹膜炎,超声 可显出腹腔内有不等量的液体，但不能鉴别液体的性质。,辅助检查,第25章 急性弥漫性腹膜炎,草绿色透明 黄色 浑浊含胆汁 食物残渣 血性 淀粉酶高 稀薄脓性略臭 血性、恶臭 不凝血 -结核性腹膜炎

9、-上消化道穿孔 -急性坏死性胰腺炎 -急性阑尾炎 -绞窄性肠梗阻 -腹腔实质脏器破裂出血,辅助检查,腹腔诊断性穿刺或超声引导下腹腔穿刺抽液可协助诊断，根据穿刺液的性质判断病因。,第25章 急性弥漫性腹膜炎,ct检查 估计腹腔渗液量、诊断腹腔实质性脏器病变。 直肠指检 发现直肠前壁饱满、触痛，提示盆腔已有感染或形成盆腔脓肿。可经肛门直肠前穿刺抽液，已婚女性病人可作经阴道（超声）检查或经后穹窿穿刺检查。,辅助检查,第25章 急性弥漫性腹膜炎,诊 断,病史 典型体征 辅助检查,第25章 急性弥漫性腹膜炎,分为非手术治疗与手术治疗 非手术治疗指征 对病情较轻，或病程较长超过24小时，且腹部体征已减轻或

10、有减轻趋势者。 伴有严重心肺等脏器疾患不能耐受手术者。 作为手术前的准备工作。,治 疗,第25章 急性弥漫性腹膜炎,非手术治疗,体位 一般取半卧位，休克病人取平卧位或头、躯干和下肢各抬高约20的体位。 腹腔渗液盆腔（减少吸收、减少中毒、利于引流） 腹肌松驰、膈肌利于呼吸与循环 禁食、胃肠减压 减少腹腔内污染、减轻胃肠积气,第25章 急性弥漫性腹膜炎,非手术治疗,纠正水、电解质紊乱 纠正缺水和酸碱失衡、低蛋白血症、贫血等，监测脉搏、血压、中心静脉压、尿量、电解质等 抗生素 选用广谱抗生素，并根据药敏试验结果调整,第25章 急性弥漫性腹膜炎,非手术治疗,补充热量和营养支持 给予高能量静脉营养，长期

11、不能进食的病人应尽早给予肠外营养 镇静、止痛、吸氧 可减轻病人的痛苦与恐惧心理,第25章 急性弥漫性腹膜炎,经非手术治疗6-8小时后（一般不超过12小时），腹膜炎症状及体征不缓解反而加重者。 腹腔内原发病严重，如胃肠道穿孔或胆囊坏疽、绞窄性肠梗阻、腹腔内脏器损伤破裂、胃肠道手术后短期内吻合口漏所致的腹膜炎。 腹腔内炎症较重，有大量积液，出现严重的肠麻痹或中毒症状，尤其是有休克表现者。 腹膜炎病因不明确，且无局限趋势者。,手术治疗的适应证,第25章 急性弥漫性腹膜炎,处理原发疾病 彻底清洁腹腔 建立充分引流 积极术后处理,手术治疗的原则,第25章 急性弥漫性腹膜炎,手术治疗,原发病的处理 胃十二指肠溃疡穿孔的修补或胃大部切除术； 化脓坏疽的阑尾或胆囊应及时切除； 坏死的肠管应尽早切除。 积极手术探查，确定原发病。,第25章 急性弥漫性腹膜炎,彻底清洁腹腔 清除腹腔内的脓液及渗出液，食物残渣、粪便和异物等，以生理盐水和甲硝唑冲洗腹腔。,手术治疗,第25章 急性弥漫性腹膜炎,充分引流 将腹腔内的残留液和继续产生的渗液通过引流物排出体外，以减轻腹腔感染和防止术后发生腹腔脓肿。,手术治疗,第25章 急性弥漫性腹膜炎,留置腹腔引流的指征： 坏死病灶未能彻底清除或有大量坏死组织无法清除 为预防胃肠道穿孔修补等术后发生渗漏 手术部位有较多的渗液或渗血 已形成局限性脓肿,手术治疗,第25章 急