病历书写常见问题.ppt

1、病历书写中的常见问题及持续改进，质量控制部门，我们平时病历书写中的常见错误主要有以下几点：1。涂鸦；2.已更改；3.空项目；4.填充不准确；5.填写不正确、不完整，首页填写常见问题：1。伤害和中毒的外部原因：强调原因。比如“车祸”；“坠落”；“药物中毒”2。抢救次数：如果病情稳定超过24小时，需要抢救，如果再次出现危急情况，可计算为第二次，病程与医嘱应一致。3.出院诊断和手术名称的错误更为突出。4.诊断名称不规范。5.不要忽视费用；是否使用抗生素；入院记录、时限入院记录应在患者入院后24小时内完成。录取记录的书写要求如下：1 .它应该重点突出，简明扼要，并能反映疾病的性质。2.避免直接使用疾病

2、名称，而是使用症状学名词。3、准确描述，试写具体部分，时间应清晰。当前病史是指患者疾病发生、发展、诊断和治疗的详细情况，应按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状的特点及其发展变化、伴随症状、发病后的诊断和治疗及结果。睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断相关的阳性或阴性数据等。当前医学史的主要问题，1 .目前病史中对症状的描述不够具体。缺少重要的负面症状和体征。2.语言不简练，重点不突出，不能反映疾病的特点和演变。3.不重视具有差异显著性的阴性症状。4.发病后治疗的药物剂量未知。5.复杂病史的主线不清，简单病史是空的。6.目前的病史与主诉、体检和入院诊断不一致。7.入院记录时间与病历书

3、写时间不一致；既往病史、个人史、家族史、要求：在评价既往病史、个人史、婚育史、月经史、家族史以及婴儿喂养史和生长发育史的书写质量时，主要是不要漏掉与患者发病有关的重要病史，也不要漏掉输血史。存在的问题：既往病史缺乏药物过敏史和输血史；女性的月经史是随机书写的，更年期是在死亡日期之后；1、体检时，应按各系统要求逐级书写，注意不得遗漏关键标志。并注意某些部位的书写特点，如胸部和腹部，应按照看、摸、敲、听的步骤书写。2.不应忽视具有诊断和鉴别诊断意义的阴性体征。3.声明应该是准确的。4.一般来说，体格检查应该标明身高和体重。4.身体体征不能用疾病名称和症状学术语来描述。5.文字描述应与插图一致。辅助

4、检查，是指入院前所做的与该病相关的主要检查及结果。要求：1 .注明检验日期。2.在院外检查时，应注明医疗机构名称。3.如果入院前未做任何检查，应在辅助检查中写一个临时空缺，不能为空，初步诊断应与主诉一致；写完病历后，除签名外，医生还应记录完成时间。24小时内入院和出院记录的要求：1 .如果患者在入院后不到24小时内出院，可书写24小时内的入院和出院记录。2、应在出院后24小时内完成。3.记录出院的原因。如果患者自愿要求出院，应向患者及其家属说明出院后的变化和风险，并做好详细记录。如有必要，请患者或其直系亲属签字。24小时入院死亡记录要求：1、患者死亡时间不到24小时内容包括患者病情变化、重要辅

5、助检查结果及临床意义、上级医师查房、会诊意见、医师分析讨论意见、采取的诊疗措施及效果、医嘱变化及原因、告知患者及其近亲属的重要事项等。首诊记录是指患者入院后，由主治医生或值班医生书写的首诊记录。首诊病历的内容包括病例特征、诊断依据、鉴别诊断、诊疗方案等。第一个疗程记录要求：l、第一个疗程记录应在患者入院后8小时内完成。2、由管理床位的住院医生书写，而入院急诊的病人应由当天值班医生书写。3、简明扼要地写出主诉的主要内容、目前的病史、相关的重要病史、体征等检查资料，并做出初步诊断。4.诊断依据和鉴别诊断应写出疾病的具体特征和鉴别要点，并可根据病史确定诊断，不应写体格检查和头颅CT检查。5.诊断和治

6、疗计划应该具体，像“完善各种检查和选择性手术”这样的记录是不合适的。第一病程中的常见问题，1、病例特征不突出，且目前病史是复制到第一病程的。2.鉴别诊断不具体，例如，神经科的病人没有定性诊断。3.治疗计划很简单。1、每日记录，由医生书写，也可由实习生或见习医务人员书写。但是，它必须由该医疗机构的正式医生审查、修改和签署。2.写每日课程记录时，先注明记录日期，然后在新行上记录具体内容。3.对于危重病人，应根据病情变化随时书写病程记录，每天至少一次，记录时间应具体到分钟。每日记录，4，对于重病患者；至少每两天记录一次病程。5.对于病情稳定的慢性病患者，至少每5天记录一次病程。6.在新的内科系统入院

7、后的前3天和外科系统术后的前3天，应每天记录一次病程。日常记录的主要问题如下：1 .对疾病动态变化的描述不及时、不具体，不能反映疾病病程的进展和疾病的演变。如果抢救记录缺少病人病情恶化的具体时间。2.实验室检测结果不分析，异常检测不审核，重要的治疗依据记录不够。3.当患者或家庭成员被告知疾病惯性或缺少家庭成员签名时，家庭成员的意见不会被记录。4.阶段总结和移交记录的内容不完整，甚至完全复制。上级医师查房记录要求：1。主治医生的第一次查房记录应在患者入院后48小时内完成。2、主治医师每日查房记录根据病情和诊疗间隔时间。3.第一次查房记录要求上级医生核实下级医生书写的病史是否有任何补充，体征是否有

8、新的发现；陈述诊断依据和鉴别诊断，并提出下一步诊断和具体的医嘱。应避免使用“同意目前的诊断和治疗”和“没有特殊意见”等句子。4、主任医师或副主任医师应每周查房一次，危重病人应在入院当天和入院后第二天接受上级医师查房。5.三级甲等医院的查房内容除了要求高的解决方案和难题外，还应具有教学意识，反映国内外医学发展的新水平。上级医师查房的主要问题，l，对下级医师体检缺乏补充和修改。2、对病情的分析和治疗措施的依据记录不够。3.缺乏教学意识。4.缺乏对国内外最新医学进展的介绍。移交(3.转入记录应具备转入诊疗计划和阶段总结的要求：(1)住院时间超过一个月的病例，无论是否确诊，都应写阶段总结，此后每月写一

9、次。2.阶段总结要求有实质性内容，重点是从入院到阶段总结期间患者的疾病演变、诊断和治疗过程及结果、当前治疗情况和未来治疗计划。3、交(接)班记录，变更主要记录可以代替阶段总结。救援记录要求：1 .救援记录应保存至分钟。2、记录参加和指导抢救的上级医生。3.在场的家属，病情的内容以及他们对抢救措施的意见。4.救助费用：各类救助(大、中、小)应符合标准。救援记录中存在主要问题。1.缺乏针对患者病情变化的具体时间和抢救措施。2、参与抢救的医生记录不具体。3.家庭成员的意见没有记录。特殊检查、特殊治疗同意书，包括特殊检查、特使治疗项目名称、目的、可能出现的并发症和风险、患者签名等。要求：1 .应如实告

10、知患者特殊检查和治疗情况。因实施保护措施不宜向患者说明情况的，应当告知其亲属或者法定代表人相关情况。2、必须有患者(或其近亲属或法定代表人)签名、医生签名和签署同意书的日期。出院记录要求：l，应在出院后24小时内完成。2.一式两份写在另一页上。一个存储在住院病历中，另一个存储在门诊病历中，供随访或随访时参考。3.出院时，应明确说明情况，如患者出院时的症状、体征和检查结果，或任何伤口、引流物或固定膏药等。4、出院医嘱应详细，继续服药要写清楚，药物名称、剂量、用法等。出院后复查的时间和注意事项应说明清楚。出院记录存在的主要问题是：出院记录简单、不完整，包括治疗记录不完整，出院后检查、治疗、用药不具

11、体，对门诊或院外治疗缺乏参考价值。死亡记录是指主治医师在住院期间对死亡病人进行治疗和抢救的记录。内容包括入院日期、死亡时间、入院条件、入院诊断、诊疗过程(重点记录疾病演变和抢救过程)、死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应该具体到分钟。要求：应在患者死亡后24小时内完成。死亡病历讨论记录是指患者死亡后一周内，由科室主任或副主任医师以上专业技术职务医师主持的死亡病例讨论分析记录。内容包括讨论日期、主持人和参与者姓名、专业技术职务、讨论意见等。订单，要求：1、订单内容应准确清晰，每份订单只应包含一项内容，并注明发布时间，具体以分钟为单位。2、医嘱不得涂改。当需要取消时，应使用红墨水标记“取消”字样并

12、签字。医院质量管理的要求：1。记录是合法的，可以完全按照医疗事故处理条例和两份病历的证明文件书写。2.疾病诊断准确，辅助检查针对性强。诊断和治疗反映了现代分支方法的应用和治疗的进步。3.病程记录清楚地反映了疾病的进展、演变、特殊变化、并发症和细微变化，反映了治疗措施的及时性和有效性。医院质量管理的要求：4。对诊断和治疗的意见和指导建议反映在上级医师查房记录中。5.上级医师查房和病例讨论的记录反映了医院管理的新进展、新趋势、新理论和新知识医疗纠纷中应注意的问题：5 .用药时应注意抗生素的药物敏感性、用药目的和改变药物品种的原因。自费的高级医生的意见。6、病程记录记录上述情况是否完整。7、用药应注意适应症的上限。诊疗措施中应注意的问题：根据情况及时调整：1 .吸氧：记录患者在病程中吸氧需求的依据，根据病情的变化改变医嘱，注意起止时间。2.所有检查：检验单与病情一致，项目与医生建议一致。及时恢复报告结果并完全粘贴，以避免遗漏。特别是对于大规模检查，应明确说明依据、目的、检查结果和上级医师的意见。诊断和治疗措施中应注意的问题。重症