肺结核诊断和治疗指南

1、结核病严重影响人民健康，是我国重点防治的疾病之一。对肺结核患者进行及时、准确的诊断和彻底的治疗，不仅可以恢复患者的健康，还可以消除传染源，控制结核病的流行。流行病学，世界上约有三分之一的人(约20亿人)感染了结核分枝杆菌，全世界每年死于结核的人数约为180万。结核病的流行与经济水平大致相关。印度、中国、俄罗斯、南非、秘鲁等22个国家已经在世界范围内集中了80例结核病病例。根据2010年中国第五次结核病流行病学调查，估计每年有100万例结核病，发病率为78/10万；中国有499万活动性肺结核患者，患病率为459/10万。72万肺结核患者痰涂片阳性，患病率为66/10万。结核分枝杆菌阳性肺结核患者

2、129万人，患病率为119/10万。结核病的年死亡人数为540，000人，死亡率为41/100，000。大约有20，000名结核病/艾滋病患者。每年大约有100，000个耐多药结核病新病例。通过加强结核病防治工作和实施现代结核病控制措施，近十年来我国结核病疫情呈下降趋势，但仍存在以下问题：地区间结核病疫情差异显著，结核病患者多药耐药率高，结核病自然进程示意图，1。临床表现。影像诊断、病因诊断。细菌阴性肺结核的诊断。特殊人群和非典型肺结核。结核病的分类。鉴别诊断7。化疗原则8。常用抗结核药物及主要不良反应9。标准化疗方案10。结核病控制策略和措施。肺结核的临床表现。咳嗽和咳痰持续两周或更长时间可

3、能伴有咯血和胸痛。发烧(通常下午低烧)可能伴有盗汗、疲劳、食欲不振、体重减轻和月经失调。3.结核病过敏引起的过敏表现包括结节性红斑、水泡性结膜炎和结核病风湿病(庞塞氏病)。2.肺结核的影像诊断。它通常发生在肺上叶的后段、肺下叶的后段和基底后段。2.病变可被多个肺段限制或侵犯。3.x光图像可以是多种形式的(同时出现渗出、增生、纤维和干酪样病变)，也可以伴有钙化。4。容易合并漏洞。5.它可能伴有支气管播散性病灶。6.可能伴有胸腔积液、胸膜增厚和粘连。7.当球形病灶(结核瘤)直径在3厘米以内时，周围可能有卫星病灶，内侧端可能有引流支气管征。8.病灶吸收缓慢(一个月内变化不大)。胸部CT扫描对以下病例

4、有辅助诊断价值：升。发现胸部的隐蔽部位，包括气管和支气管。2.肺部玉米阴影的早期检测。3.肿块影、空洞、孤立结节和浸润影的鉴别诊断。4.了解肺门及纵隔淋巴结肿大情况，并对纵隔淋巴结结核与肿瘤进行鉴别。5.检测到少量胸腔积液、包膜积液、叶间积液和其他胸膜病变。6.囊肿和实体瘤的鉴别。3.肺结核的病因诊断；1.痰涂片镜检和结核杆菌培养是诊断肺结核最特异的方法。结核菌素皮试(TST):结核菌素皮试，其诊断价值主要是儿童结核病。2.干扰素释放试验：特异性、敏感性、阳性预测值和阴性预测值均达到95左右。3.结核分枝杆菌抗原和抗体的检测：由于其敏感性和特异性较低，世卫组织不推荐使用这种检测方法来诊断结核感

5、染。一、肺结核病人的检查和诊断过程；第四，对细菌阴性肺结核的诊断，将：例细菌阴性肺结核定义为三痰8.经支气管或肺组织病理证实的结核病灶。16个中有3个或78个中有任何一个要诊断。5.特殊人群与非典型肺结核。一些特殊肺结核患者在症状、体征、胸部X线表现、临床病程等方面与普通肺结核患者有许多不同的特点，因此被称为“非典型肺结核”，容易延误诊断。为了引起临床注意，总结了以下情况。免疫功能低下的患者(指原发性免疫缺陷病和接受放疗、化疗和免疫抑制药物的患者)，由于皮质类固醇或其他免疫抑制药物和因素的干扰或掩盖，肺结核的症状是隐蔽的或轻微的，他们可能没有呼吸系统症状，或者他们可能由于免疫防御机制受损而突然

6、发高烧，疾病进展迅速并呈爆炸性。2.肺结核患者的免疫功能损害主要是通过血液传播的，并伴有胸膜炎或肺外结核。x光片上“多形性”不明显，多表现为均匀的絮状阴影，可出现在肺结核的非易发区、中、下肺叶及上肺叶前段，需与急性肺炎鉴别。3。免疫功能极低的患者可能首先出现全身症状，如高烧、肝、脾和淋巴结受侵，而肺部的x光阴影可能出现很长时间或表现出无反应的结核病(暴发性结核性败血症)，而没有典型的粟粒性病变。4.艾滋病合并肺结核可表现为肺门和纵隔淋巴结肿大，中、下肺野浸润性病变较多，类似于原发性肺结核，并发胸膜炎，多为肺外结核和结核菌素试验(-)。糖尿病合并肺结核的X线表现主要为渗出性干酪，呈大片状和块状，

7、易形成空洞。它发生在肺门区和中、下肺野，病变进展迅速。应与急性肺炎、肺部化脓性疾病和肺癌相鉴别。6.支气管结核引起的肺结核多发生在中、下肺野或邻近肺段。由于支气管狭窄，常可并发非典型的细菌感染，易与肺炎混淆，肺不张常为支气管结核的并发症。6.结核病分类(WSl96-2001结核病分类标准)。原发性结核病：是由原发性结核病感染引起的一种临床疾病，包括原发性综合征和胸部淋巴结结核。2.血行播散性肺结核：包括急性血行播散性肺结核(急性粟粒性肺结核)和亚急性及慢性血行播散性肺结核。3.继发性肺结核：它是肺结核的主要类型，包括浸润性、纤维空洞性和干酪样肺炎。4.结核性胸膜炎：已被排除在临床实践之外。包括

8、结核性干胸膜炎、结核性渗出性胸膜炎和结核性脓胸。5.其他肺外结核(:)按部位和器官命名，如骨和关节结核、结核性脑膜炎、肾结核和肠结核。在诊断肺结核时，可根据上述分类名称书写诊断，并应注明范围(左、右、双侧)、痰菌和初治、复治。(1)肺炎主要与继发性肺结核相鉴别。各种肺炎因病原体不同而有不同的临床特征，但多数为急性发作，伴有发热、明显咳嗽和咳痰，白细胞和中性粒细胞增多。胸片显示薄而均匀的片状或斑片状阴影。抗菌治疗后，体温迅速下降，阴影在1-2周左右明显吸收。(2)慢性阻塞性肺疾病以慢性咳嗽和咳痰为特征，咯血少见。冬天很频繁，在急性加重期可能会发烧。肺功能检查显示阻塞性通气功能障碍。胸部影像学检查

9、有助于鉴别诊断。(3)支气管扩张症有慢性反复咳嗽和咳痰，有大量脓痰和频繁咯血。x光胸片胸部x光显示有一个液体平面的空洞，周围有一层厚厚的炎性阴影。血液白细胞和中性粒细胞增加。(6)纵隔及肺门疾病的原发性肺结核应与纵隔及肺门疾病相鉴别。胸腺在婴儿和幼儿中很常见。胸部的甲状腺通常发生在右上纵隔，淋巴系统的肿瘤通常发生在中纵隔。它们在有许多症状的年轻人中更常见，结核菌素试验可以是阴性或弱阳性。皮样囊肿和畸胎瘤大多是边缘清晰的囊性阴影，大多数发生在前纵隔。8.化疗的原则，肺结核化疗的原则是早期、定期、全程、适量和联合。整个治疗计划分为两个阶段：强化和巩固。九.常用抗结核药物的成人剂量和主要不良反应，x

10、 .标准化疗方案，1。新治疗活动性肺结核(包括涂片阳性和涂片阴性)的治疗方案(1)每日用药方案：强化期：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇，口服2个月。巩固期：异烟肼，利福平，一次服用，4个月。缩写为：2小时至4小时(2)间歇给药方案：强化期：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇，每隔一天一次或每周三次，为期2个月。巩固期：异烟肼和利福平，每隔一天一次或每周三次，4个月。缩写为2H3R3Z3E3/4H3R3。复治涂阳敏感药物方案：强化期：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、链霉素和乙胺丁醇，每天一次，持续2个月。巩固期：异烟肼、利福平和乙胺丁醇，每天一次，持续6-10个月。在4个月的巩固期内，痰菌未转阴，

11、因此治疗期可延长6-10个月。缩写是：2HRZSE/6-10HRE。间歇用药方案：强化期：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、链霉素和乙胺丁醇，每隔一天一次或每周三次，持续2个月。巩固期：异烟肼、利福平和乙胺丁醇，每隔一天一次或一周三次，持续6个月。缩写为：2H3R3S3E/6-10H3R3E3，3结核性胸膜炎的推荐药物化疗方案(1) 2HRZE/10HRE (2) 2H3R3E3/10H3E3，4肺结核治疗中止或返回患者。0)停止治疗后继续治疗新诊断的活动性肺结核患者(包括结核性胸膜炎)，见表7-2，耐多药肺结核。肝功能受损患者的结核病治疗。两种肝毒性药物(而不是标准治疗方案中的三种药物):异烟肼和利福平9个月，加上乙胺丁醇(除非证实对异烟肼敏感)；异烟肼、利福平、链霉素和乙胺丁醇治疗2个月，其次是异烟肼和利福平治疗6个月；利福平、吡嗪酰胺和乙胺