第十六章-病情观察与危重患者管理

1、第十六章,病情观察及危重患者的管理,162,课程内容,第一节 病情观察 第二节 危重症患者的管理 第三节 常用急救技术,163,第一节 病情观察,病情观察的概念及意义 护士应具备的条件 病情观察的方法 病情观察的内容,164,一、病情观察的概念,医务人员在工作中运用视觉、听觉、嗅觉、触觉等感觉器官及辅助工具来获得患者信息的过程,165,一、病情观察的意义,为疾病的诊断、治疗和护理提供科学依据 有助于判断疾病的发展趋向和转归 及时了解治疗效果和用药反应 有助于及时发现危重症患者病情变化的征象等,166,二、护士应具备的条件,观察中做到既有重点，又认真全面；既要细致，又准确及时 有一定的医学知识，

2、严谨的工作作风 有一丝不苟、高度的责任心 有去伪存真、详细分析、反复验证的能力,167,二、护士应具备的条件,敏锐的观察能力 要做到“五勤”：勤巡视、勤观察、勤询问、勤思考、勤记录,168,三、病情观察的方法,视诊(inspection) 听诊(auscultation) 触诊(palpation),叩诊(percussion) 嗅诊(smelling) 其他,169,四、病情观察的内容,一般情况的观察 发育与体型 发育：年龄与智力、体格成长状态的关系 体型：匀称型、瘦长型、矮胖型 饮食与营养状态 饮食：食欲、食量、进食后反应、饮食习惯等 营养状态：良好、中等、不良,1610,四、病情观察的内

3、容,一般情况的观察 面容与表情： 急性病容、慢性病容、二尖瓣病容、贫血病容等 体位：身体在休息时所处的状态 自主体位、被动体位、强迫体位 姿势与步态 皮肤与黏膜,1611,四、病情观察的内容,生命体征的观察 体温 脉搏 呼吸 血压,1612,四、病情观察的内容,意识状态的观察 意识障碍(disturbance of consciousness)是指个体对外界环境刺激缺乏正常反应的一种精神状态 嗜睡(somnolence) 意识模糊(confusion) 昏睡(stupor) 昏迷(coma)：浅昏迷、深昏迷,1613,四、病情观察的内容,意识状态的观察 格拉斯哥昏迷评分量表（Glasgow C

4、oma Scale，GCS） 睁眼反应 语言反应 运动反应,1614,四、病情观察的内容,瞳孔的观察 瞳孔的形状、大小与对称性 正常情况：自然光线下，直径25mm，调节反射两侧相等 变小：2mm，单侧瞳孔缩小提示同侧小脑幕裂孔疝早期；双侧瞳孔缩小见于有机磷农药、氯丙嗪、吗啡中毒,1615,四、病情观察的内容,瞳孔的观察 瞳孔的形状、大小与对称性 变大：5mm，一侧瞳孔扩大、固定提示同侧颅内血肿或脑肿瘤所致小脑幕裂孔疝发生；双侧瞳孔散大常见于颅内压增高、颅脑损伤、颠茄类药物中毒、濒死状态 对光反应,1616,四、病情观察的内容,心理状态的观察 观察患者语言和非语言行为、思维能力、认知能力、情绪状

5、态、感知情况 是否有异常行为表现 是否有异常情绪反应,1617,四、病情观察的内容,特殊检查或药物治疗的观察 特殊检查和治疗后的观察 特殊药物治疗患者的观察 其他方面的观察 睡眠情况 自理能力,1618,第二节 危重症患者的管理,抢救工作的组织管理与抢救设备管理 危重患者的护理,1619,一、抢救工作的组织管理,建立责任明确的系统组织结构 制定抢救方案 做好核对工作,1620,一、抢救工作的组织管理,及时、准确做好各项记录 安排护士参加医生的查房、会诊、病例讨论 抢救室内抢救器械和药品管理 抢救用物的日常维护,1621,一、抢救工作的抢救设备管理,抢救室 抢救床 抢救车 各种常用急救药品、急救

6、用无菌物品、其他急救用物 急救器械,1422,常用急救药品,1423,常用急救药品,1624,二、危重患者的护理,危重患者的病情监测 保持呼吸道通畅 加强临床基础护理 危重患者的心理护理,1625,（一）危重患者的病情监测,中枢神经系统监测 循环系统监测 呼吸系统监测,肾功能监测 体温监测,1626,（二）保持呼吸道通畅,清醒患者：定时做深呼吸或轻拍背部，以助分泌物咳出 昏迷患者：应使患者头偏向一侧，及时吸出呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅 呼吸咳嗽训练、肺部物理治疗、吸痰等，预防分泌物淤积、坠积性肺炎及肺不张等,1627,（三）加强临床基础护理,维持清洁 协助活动 补充营养和水分 维持排泄功能

7、保持导管通畅 确保患者安全,1628,（四）危重患者的心理护理,表现出对患者的照顾关心、同情、尊敬和接受 在任何操作前向患者做简单、清晰的解释 对进行呼吸机治疗的患者，应向其解释呼吸机的使用意义，并向患者保证机械通气支持是暂时的,1629,（四）危重患者的心理护理,保证与患者的有效沟通 鼓励患者参与自我护理活动和治疗方法的选择 尽可能多地采取“治疗性触摸” 鼓励家属及亲友探视患者,1630,第三节 常用急救技术,心肺复苏技术 氧气吸入法（详见第八章） 吸痰法（详见第八章） 洗胃法 人工呼吸器,1631,一、心肺复苏技术,基本概念 心肺复苏 (cardiopulmonary resuscitat

8、ion, CPR） 是对由于外伤、疾病、中毒、意外低温、淹溺和电击等各种原因，导致呼吸、心跳停搏，必须紧急采取重建和促进心脏、呼吸有效功能恢复的一系列措施。,1632,一、心肺复苏技术,基本概念 基础生命支持技术 (basic life support，BLS) 又称为现场急救，是指在事发的现场，对患者实施及时、有效的初步救护，是专业或非专业人员进行徒手抢救，分为判断技能和支持/干预技术两个方面，一旦判断患者呼吸、心跳停止，应立即实施抢救。,1633,一、心肺复苏,意外事件 器质性心脏病 神经系统病变,手术和麻醉意外 水电解质及酸碱平衡紊乱 药物中毒或过敏,呼吸心跳骤停的原因,1634,一、心

9、肺复苏,呼吸心脏骤停的临床表现,瞳孔散大 皮肤苍白或发绀 心尖搏动及心音消失 伤口不出血,突然面色死灰、意识丧失 大动脉搏动消失 呼吸停止,1635,一、心肺复苏,基础生命支持技术 【目的】 通过实施基础生命支持技术，建立患者的循环、呼吸功能 保证重要脏器的血液供应，尽快促进心跳、呼吸功能的恢复,1636,一、心肺复苏,【操作前准备】 评估患者 患者准备 护士准备 用物准备 环境准备,1637,一、心肺复苏,【步骤】 识别有无意识 判断是否有颈总动脉搏动 立即呼救 摆放心肺复苏体位,1638,一、心肺复苏,胸外心脏按压术： 部位：胸骨中、下1/3交界处,1639,一、心肺复苏,胸外心脏按压术：

10、 定位方法：在胸骨中线与两乳头连线的相交处,1640,一、心肺复苏,胸外心脏按压术： 手法及姿势 使胸骨下陷至少5cm（成人）;儿童、婴儿至少下压胸部前后径的1/3，儿童至少5cm，婴儿4cm 100次/min以上，按压与放松时间之比为12,1641,一、心肺复苏,打开气道： 清除口腔、气道内分泌物或异物，有义齿者应取下 打开气道方法： 仰头提颏法 仰头抬颈法 双下颌上提法,1642,一、心肺复苏,打开气道方法,1643,一、心肺复苏,人工呼吸： 口对口人工呼吸法:首选方法 操作：患者口鼻部盖一单层纱布/隔离膜，取头后仰捏住患者鼻孔深吸一口气，屏气，双唇包住患者口部，用力吹气，使胸廓扩张吹气毕

11、，松开捏鼻孔手注意观察胸部复原情况 频率：810 次/min；按压与通气比率为30:2 吹气量：每次呼吸约500600ml,1644,一、心肺复苏,人工呼吸： 口对鼻人工呼吸法： 对象：用于口腔严重损伤或牙关紧闭患者 操作：深吸一口气，双唇包住患者鼻部吹气，吹气的方法同上 口对口鼻人工呼吸法： 对象：适用于婴幼儿 操作：双唇包住患者口鼻部吹气， 20次/min,1645,一、心肺复苏,【注意事项】 患者仰卧，争分夺秒就地抢救，避免因搬动延误时机 按压部位要准确，用力合适，以防止胸骨、肋骨压折 清除口咽分泌物、异物，保证气道通畅 人工呼吸和胸外心脏按压同时进行，单人施救按压与呼吸比为30:2；双

12、人施救：成人30:2，儿童和婴儿 15:2，新生儿3:1,1646,二、氧气吸入法,详见第八章,1647,三、吸痰法,详见第八章,1648,四、洗胃法,概念 洗胃（gastric lavage） 是将胃管插入患者胃内，反复注入和吸出一定量的溶液，以冲洗并排除胃内容物，减轻或避免吸收中毒的胃灌洗方法。,1649,四、洗胃法,【目的】 解毒 减轻胃黏膜水肿,1650,四、洗胃法,【操作前准备】 评估患者 患者准备 护士准备 用物准备：按医嘱根据毒物性质准备洗胃溶液,约1000020000ml，温度2538 环境准备,四、洗胃法,常用洗胃溶液,1652,四、洗胃法,【常用洗胃方法】 口服催吐法 电动

13、吸引器洗胃 全自动洗胃机洗,1653,四、洗胃法,【操作步骤】 口服催吐法 协助患者取坐位，有义齿者取下 围好围裙置污物桶于患者坐位前或床旁 指导患者每次饮液量约300500ml 自呕或/和用压舌板刺激舌根催吐 反复自饮、催吐，直至吐出的灌洗液澄清无味,1654,四、洗胃法,【操作步骤】 电动吸引器洗胃法 接通电源，检查吸引器功能，安装灌洗装置 插好洗胃管后，开动吸引器，负压宜保持在13.3kPa左右，吸出胃内容物 关闭吸引器，灌注洗胃液300500ml后；再开动吸引器吸出灌入的液体 反复灌洗，直至洗出液澄清无味为止,1655,四、洗胃法,【操作步骤】 全自动洗胃机洗胃法 通电，检查机器功能完

14、好，并连接各种管道 插洗胃管，连接洗胃管 按“手吸”键，吸出胃内容物；再按“自动”键，机器即开始对胃进行自动冲洗，直至洗出液澄清无味为止,1656,四、洗胃法,【注意事项】 注意了解患者中毒情况 准确掌握洗胃禁忌证和适应证 适应证：非腐蚀性毒物中毒，如有机磷、安眠药、重金属类、生物碱及食物中毒等 禁忌证：强腐蚀性毒物（如强酸、强碱）中毒、肝硬化伴食管胃底静脉曲张、胸主动脉瘤、近期内有上消化道出血及胃穿孔、胃癌等,1657,四、洗胃法,【注意事项】 急性中毒患者，应紧急采用“口服催吐法”，必要时进行洗胃，以减少中毒物的吸收。 当中毒物质不明时，洗胃溶液可选用温开水或生理盐水。待毒物性质明确后，再

15、采用对抗剂洗胃。,1658,四、洗胃法,【注意事项】 洗胃过程中应随时观察患者的面色、生命体征、意识等；警惕洗胃并发症的发生 注意患者的心理状态、合作程度及对康复的信心 洗胃后注意患者胃内毒物清除状况，中毒症状有无得到缓解或控制,1659,五、人工呼吸器,概念 人工呼吸器（the use of artificial respirator）是进行人工呼吸最有效的方法之一，可通过人工或机械装置产生通气，对无呼吸患者进行强迫通气，对通气障碍的患者进行辅助呼吸。,1660,五、人工呼吸器,【目的】 维持和增加机体通气量 纠正威胁生命的低氧血症,1661,五、人工呼吸器,【操作前准备】 评估患者 患者准备 护士准备 用物准备 环境准备,1662,用物准备,简易人工呼吸器 由呼吸囊、呼吸活瓣、面罩及衔接管组成 人工呼吸机 分定压型、定容型、混合型等。 必要时准备氧气装置：,1663,五、人工呼吸器,【操作步骤】 携用物至床旁，核对患者床号、姓名 使用辅助呼吸装置 简易呼吸器：患者取适当体位抢救者站于患者头顶处，患者头后仰，托起下颌扣紧面罩，面罩紧扣口、鼻部挤压呼吸囊：一次挤压可有500ml