食管手术的麻醉-刘爱英.ppt

1、食道手术的麻醉，郑州市第七人民医院麻醉科刘爱英郑州市心血管病医院，2015-10-15，内容摘要，1。食管解剖2，食管手术的麻醉：麻醉前评估，术中监测和管理，麻醉恢复，术后并发症等3，食管癌手术的麻醉它的顶部与环状软骨中的咽管相连，底部通过膈14厘米(约11或12胸椎水平)与胃门相接。成人食管直径约2厘米，总长25厘米。从门齿到食道入口的距离约为15厘米，到门约为40厘米。食道脱离：颈部位于支气管后进入胸部，然后稍微向左移动，在主动脉弓水平再次回到正中，在弓下再次向左移动，通过横膈膜。(David aser，Northern Exposure，美国电视电视剧，健康)三个茄子狭窄：颈部环软骨水平

2、(入口)、相邻左支气管水平和膈肌水平(出口)。2015-10-15，2015-10-15，2015-10-15，食道的分段：食管外科人工将食道分为颈部、胸部和腹部三个部分。颈段：指从食道起点的环状软骨水平到胸水平(C6T1)的颈静脉切面约5厘米(3英寸)的长度。胸段：胸腔内部部分(T110)，连接食道颈部分段，向下膈食管裂孔，长度约15厘米。胸部的食管又分为三段。胸部上部从胸腔上部到支气管的分支平面(上部距离为门齿24厘米)。胸部的中间部分从支气管的分叉平面到门前全长的上12(下距离门齿32厘米)，胸部的下部从支气管的分叉平面到门前全长的下12(下距离门齿40厘米)，2015-10-15，腹部

3、分段：横膈膜水平以下，上胸部分段，下上方食管腹段通常包含在胸部以下。胸中与胸下食管的交点接近肺下静脉平面。副食性食道炎以外，其他疾病引起的食道溃疡多发生在食道中下段。胸中食管癌较多，底部次之，顶部较少。多系统鳞癌。门部腺癌可以向上延伸，包括食管底部和食管底部癌。2015-10-15，2015-10-15，2，食管手术的麻醉，食管手术的麻醉要考虑患者的病理生理学、并存疾病和手术的性质。大部分食管手术操作复杂。术前反流误吸损害呼吸功能，食道疾病本身影响进食和营养不良。食道疾病经常伴随吞咽困难和胃食管反流，所以气道保护是食管手术麻醉需要考虑的重点。2015-10-15，(1)麻醉前评估，食管手术前访

4、问中要注意的问题主要是食管回流、肺功能和营养状态。1.反流误吸饮食功能障碍容易引起反流，长期反流容易导致慢性误吸。对可能吸入错误的患者，应进行肺功能评价和合理的治疗。逆流的主要症状是胸痛，胸骨后疼痛或不适。给逆流的患者麻醉时，要保护气道。预防措施：快速诱导应使用环状软骨压迫手法或觉醒插管。麻醉诱导时采用半座位也有帮助。2015-10-15，2。肺功能评价食管疾病引起的反流吸患者有很多肺功能障碍。恶性食管疾病患者经常有器官吸烟史。对于这些患者，要进行胸部X线检查、肺功能检查、血气分析，以了解肺功能状态。手术前应接受胸部物理治疗、抗生素治疗、支气管扩张剂治疗，必要时可使用激素改善肺功能。3.营养状

5、况评价食管疾病是吞咽困难，摄取减少，恶性疾病的消费增加，患者有多种水平的营养不良。营养不良对术后恢复不利，手术前应改善患者的营养状况(白蛋白、静脉高营养等)。，2015-10-15，(b)术前用药，食管术前用药的使用原则与一般全身麻醉前用药的使用原则相同。由于逆流的吸入可能性增加，这种患者应适当减少术前镇静剂的使用。由于手术刺激分泌增加，需要使用抗胆碱剂(阿托品0.4毫克或胃肠宁0.2毫克肌肉注射)。为了防止吸入，必须使用抗酸剂(西咪替丁或雷尼替丁)和胃动力剂。2015-10-15，(3)监测、手术所需的监测水平主要取决于患者的病情、手术范围、手术方法以及手术中意外发生的可能性。麻醉医生的经验

6、也是决定监控水平的影响因素。定期监测心电图、血压、血氧饱和度(后期二氧化碳、体温等)。要建立可靠的静脉通道。要对需要长时间短肺通气的患者和在手术中需要密切观察术后心血管功能的患者进行血压监测。如果液体出入量大，手术对纵隔的影响明显，应考虑中心静脉置管(注：术后静脉高营养通常应使用)。2015-10-15，(4)内镜食管手术麻醉，大部分食管手术前胃镜检查，应明确病变的位置和范围。食管狭窄的情况下，胃镜检查也可以起到扩张性治疗的作用。电子胃镜诊断性检查的麻醉并不复杂。大多数情况下，只有在表面麻醉下接受胃镜。对患者来说难以吞咽，因此胃镜检查中使用镇静剂要慎重。使用镇静剂时，必须保存患者的气道保护性反

7、射。可以对不配合表面麻醉的患者实施全身麻醉。选择较细的支气管管固定在一侧嘴角，一般不妨碍胃镜。根据支气管插管的难度，可以选择清醒插管和静脉快速引流管。保持麻醉可以使用吸入麻醉、静脉麻醉或静脉吸入复合麻醉，可以使用中断期肌肉松弛剂，以确保患者的制动。手术结束后拮抗肌肉松弛剂，病人完全醒过来后拔管。2015-10-15，胃镜检查后疼痛减轻，术后镇痛的意义不大。对逆流明显的患者要使用盘坐。病情严重，经不起手术的患者可以使用食管支架技术解决吞咽问题。食管支架的放置不用开胸，一般用胃镜辅助。食管异物的去除也同样在胃镜的辅助下进行，无需开胸。2015-10-15，(5)开胸食管手术的麻醉大部分食管手术需要

8、胸部部分食管手术开胸，部分手术甚至需要颈部和胸部腹部联合切口，如Ivor Lewis手术。由于左主动脉的阻碍，食管手术大部分使用右开胸术。2015-10-15，开胸食管手术的麻醉一般使用全身麻醉。要根据手术范围和患者的病情使用麻醉剂。广泛的手术还可以考虑胸部硬膜外麻醉，辅助全身麻醉，用于术后镇痛。麻醉诱导应充分考虑吸入的可能性，并采取预防措施。为了便于手术操作，开胸术应尽量使用隔离通气技术。2015-10-15，手术中麻醉师要了解外科医生操作可能产生的影响，并与外科医生保持密切的交流。手术会改变双腔管或支气管阻塞的囊的位置，影响通气，对纵隔的牵引和压迫会导致循环功能的急剧变化。手术中遇到上述情

9、况，麻醉师要及时提醒外科医生，双方合作尽快解决问题。手术结束时要留下胃管，胃管通过食管吻合时要轻，位置确定后要适当固定，避免移动引起的吻合外伤。留下胃管的目的是用胃肠减压保护吻合。2015-10-15，(6)由于麻醉恢复、吸入的可能性，拔管必须在患者吞咽、咳嗽反射恢复、完全清醒的情况下进行。因此，在拔管前要拮抗肌肉松弛剂，提供良好的术后镇痛。拔管时机的选择要考虑患者的病情和手术范围。手术前一般情况良好，接受内镜检查、憩室切除等短手术的患者，术后早期拔管较多。支气管食管术后祈祷需要一定时间的支持，因此拔管延迟。为了促进呼吸功能恢复，拔管前要有好的阵痛。不能在短时间内拔管的患者要考虑将双腔管改为单

10、腔管。交换管一般在手术室进行，交换管要求一定的麻醉深度。交换管芯的方法比较简便，部分管芯还可以喷雾通气管。有条件的时候也可以在支气管镜的帮助下更换管道。2015-10-15，(7)术后并发症，食管术后并发症主要来自三个茄子方面。术前疾病影响引起的并发症麻醉相关并发症手术相关并发症。术前逆流引起的肺部感染，继发性哮喘导致肺功能下降的患者，术后难以拔管。营养不良患者肌肉力量恢复缓慢，手术后容易出现离线困难。麻醉相关并发症主要是麻醉诱导和拔管后的误吸。手术相关并发症与手术方式有关：吻合口漏，术后吻合口瘢痕形成，食管穿孔。2015-10-15，3，食管癌手术的麻醉管理，食管癌根治术一直是大型手术，并发

11、症和死亡率高于其他手术。因此现代食管癌的外科治疗策略对麻醉也提出了更高的要求，其中很多问题应由食管外科医生和麻醉师共同关注。(a)术中发生呼吸机管理和术后呼吸机并发症的食管癌根治术常见致命并发症是包括肺不张、吸入性肺炎、肺部感染、急性肺损伤、呼吸困难综合症在内的呼吸机并发症。主要危险因素包括年龄、全身营养状况、术前肺功能指标、术前辅助化学疗法、术前呼吸循环系统并发症、手术中呼吸循环的稳定状态等。2015-10-15，1单肺通气(one-lung ventilation，OLV)病理生理变化及通气战略，但食管癌手术要依赖单肺通气，进行手术侧肺萎缩，显示手术野。此时V/Q匹配必须改变，会引起全身和

12、局部病理生理变化。根据病理生理学的机制，肺萎缩分为可压缩性肺不张和可吸收性肺不张。可压缩性肺不张形成条件包括麻醉诱导引起的膈肌运动减弱，肺及腹腔器官受到重力作用挤压，一般形成得很快，此时肺泡腔内仍有气体，可以轻松着装，着装压力只有10-12 cmH2O。吸水性(阻塞性)肺不张比较慢，经常与低气量和吸入器中的氧浓度分数有关。一般来说，低V/Q区域的肺泡只维持吸入性气体的扩张状态，血流注入加快氧气的输送，比从上呼吸道进入肺泡的速度快得多。由于氧气的快速分散能力和膜横向压力增减，肺泡内的气体最终被“吸光”并枯萎了。废服装比较难，正压力要达到30-35厘米H2O。2015-10-15，尽管当今手术中缺

13、氧的发生率明显下降，但任何体位手术中缺氧仍伴随着胸外科手术。传统观念主张，通过预防纯氧和缓解OLV期间氧气不足，最大化通气血液灌注，改善外周组织的氧合。但是研究结果表明，如果FiO2过高或过低，会发生急性肺损伤(acute lung injury，ALI)牙齿。目前，FiO2低于0.6通常被认为具有良好的耐受性和安全性。OLV期间，通气肺吸入高浓度氧气会导致氧自由基及氮自由基释放，损害肺泡细胞，最终导致ALI。OLV后，通气服装肺也可能引起氧化应激反应，即缺血再灌注损伤。2015-10-15，ALI的危险因素： OLV，菌血症，吸入和输血，高潮气体或机械通气压力过高。保护性肺通气战略(PLV)

14、中湿气量6-8 ml/kg吸入平台压力低于30-35 cmH2O联合呼气末正压压力(PEEP)，因此高碳酸血症PEEP的设置不固定。通常从低水平逐渐上升，使用很多5-10cmH2O。2015-10-15，允许高碳酸血症：湿气量和平台压力限制后肺泡分通气量减少，PaCO2升高。为了防止气压伤，不得已而为之的是非生理状态。注：PaCO2上升速度太快，渡边杏，允许肾脏逐渐发挥赔偿作用的范围：PH7.2，PaCO270-80mmHg。PaCO2过高会增加呼吸频率，PH过低，适当补充碱。另外，准确的支气管插入和满意的肺隔离效果是减少ALI和低氧血症的重要保证。双腔支气管插管、单侧支气管阻断器及普通纤维支

15、气管镜检查有助于降低OLV中低氧血症的发生率。研究了2015-10-15、Michelet等不同通气策略对食管癌患者术后炎症因子水平的影响差异，研究了传统OLV性高潮气(9 ml/kg)和呼气末压(zero end-expiratory pressure)ZEEP)组与PLV低气压(5 ml/kg)和PEEP 5cmH2O压力组进行了比较。PLV组患者在现有OLV组终止时及术后18 h血清中白细胞介素1，6，8水平低，氧合优秀，术后机械通气时间较短。目前大部分研究结果在胸外科ALI高危患者OLV过程中推荐PLV。心脏外科患者都有ALI风险，因此是否选择PLV仍有争议。2015-10-15，2术

16、前禁食，禁运理念更新：门德尔松首先提出的“牙齿理念对外科患者的术前管理惯例产生了深远的影响，手术前午夜后开始麻醉诱导直到禁食的观念仍然根深蒂固。术前禁止长时间禁食会导致(1)以饥饿为主要原因的机体应激反应：(2)胃肠粘膜屏障损伤，甚至细菌移位，导致肠道原性肺并发症。据Maltby等1986年手术前2h报道，对患者饮用清水不会影响手术的安全性，随后随着研究的深入，修改麻醉规范的国家越来越多。2015-10-15，成人和儿童手术麻醉前禁食指南(2014)左运河，尤文(执笔者/负责人)，杜会清，延庆川，吴新民，张建民，陈天日，患者开诊食管扩张根接受局部麻醉的患者在麻醉期间发生意识障碍或需要使用静脉镇静剂镇痛剂时，发生回流和吸入的危险也很高。(大卫亚设，美国电视电视剧，健康)，2015-10-15，成人麻醉相关回流吸出率约为5/10，000，儿童麻醉相关回流吸出率为成人的2倍，新生儿和婴儿麻醉相关回流因此麻醉前禁食问题应引起麻醉医生、相关专家、患者及家属的高度重视。但是，对于婴儿、儿童、个别成人来说，绝食时间长会加剧患者的口渴和饥饿等不便，导致患者不必要的哭或烦躁，严重的时候会发生低血糖和脱