肝硬化食道胃底静脉曲张的内镜治疗.ppt

1、肝硬化食管胃底静脉类的内镜诊断和治疗消化内、耳镜、门静脉高压，门-体侧循环开放，即静脉系统左上、胃短静脉和大静脉系统奇静脉之间的胃和食管黏膜下静脉开放。食管静脉曲张发病机制、食管胃底静脉曲张是门静脉高血压持续作用的结果，约95茄子原因是肝硬化。曲曲静脉破裂出血往往出血量大，死亡率高，首次出血死亡率20-40，再出血死亡率30-70，出血患者手术耐受性低。随着消化内镜治疗技术的提高和利用，内镜下的治疗成为治疗食管静脉曲张出血的主要方法之一。食管胃底静脉破裂出血的原因：“侵蚀学说”和“爆破学说”。侵蚀学说，认为曲静脉破裂是外来创伤因素，损害了薄脆的曲静脉壁。食管炎继发溃疡，固体粗粮的机械损伤是最常

2、见的因素。爆破学说，曲静脉破裂的主要原因是曲静脉内流体静脉压力上升，血流增加，随着曲静脉扩张，管壁变薄，引起静脉破裂出血。移植也是静脉破裂出血的决定原因1门静脉压力是决定曲曲静脉出血与否的因素。2曲静脉直径大于6mm，破裂出血的危险性提高。三曲静脉壁的厚度对破裂有重要作用，曲曲静脉壁越薄，出血的概率越高。4腹内压增加，门静脉和侧支循环血流增加，出血风险增加。三静脉曲张分类1，食管静脉曲张(EV):位于门齿线以上食管粘膜下静脉曲张。2.胃底静脉曲张(GV):反转内镜观察到的门周围，胃底粘膜下的静脉曲张。3.联合部静脉曲张：文牙线下胃食管黏膜转移到联合部粘膜下静脉曲张。4内镜静脉曲张诊断D0.5年

3、中华消化内镜学会制定的食管胃底静脉曲张内镜下经法，胃镜诊断，标准食管静脉曲张内镜诊断：食管静脉曲张(F1，2，3，Ls-m-i，Cw(b)，RC 2。内镜静脉曲张结扎(evl)；3.内镜下组织粘合剂注射治疗术(EVHT)、硬化治疗术(EVS)原则(1)血管旁注射：起到压迫作用，降低血管，硬化剂引起静脉周围的炎症，使血管硬化，阻止血流。(2)血管内注射：破坏血管内皮，对静脉血管产生无菌炎症反应，形成血栓，堵塞血管，起到止血作用。(3)静脉旁-内腔注射：通过血管旁的压迫和血管内血栓联合作用，达到止血目的，通过硬化曲曲静脉内壁和其他食管粘膜组织，达到预防曲曲静脉复发和再出血的目的。硬化剂注射法从牙形

4、线上方2厘米左右开始，注射针平面和血管呈30 45度的角度。EV选择了EVS的适应证和禁忌证(2003年诊疗指南)(1)适应证：急性EV破裂出血。有科举EV破裂出血史。术后EV复发者。不适合外科治疗者。(2)禁忌：胃镜禁忌；肝性脑病二期；伴有严重的肝及肾功能障碍，大量的腹水，严重的黄疸。并发症，常见并发症：异位栓、食管溃疡等。局部并发症：溃疡、出血、狭窄、食道运动障碍、吞咽痛、撕裂等。区域并发症是纵膈炎、穿孔、胸腔积液、门静脉高压型胃病的出血危险增加。全身并发症：脓毒症、吸入性肺炎、缺氧、自发性细菌性腹膜炎、门静脉血栓形成。，2，内镜下曲静脉结扎术(EVL)，1986年Stiegrnann首先

5、采用了内镜食管静脉曲张结扎术。1988年在替代硬化治疗的内径下出现了真皮套索法。EV选择EVL的适应症和禁忌：2003年诊疗指南(1)适应症：EVS(2)禁忌症：胃镜禁忌症具有明显gv的EV；严重的肝及肾功能障碍，大量腹水，黄疸，最近多次固化剂治疗后或曲流静脉伴有小者。食管静脉曲张结扎术，食管静脉曲张结扎术，注意点：从齿状线上方开始，上下螺旋结扎各曲静脉，将各点绑扎紧，将食管下部分密集的肠曲静脉结扎。(威廉莎士比亚，温德夏，书籍) (威廉莎士比亚，风德夏，书籍) (莎士比亚，食道静脉曲张结扎术，一次性内镜结扎器)，通过套索立即切断谷类静脉血流，随后进行静脉血栓形成，组织坏死，组织坏死)结扎的曲

6、静脉形成血栓，然后腐烂，形成曲静脉闭塞症，有效抑制活动性曲静脉出血，快速消除曲静脉。(威廉莎士比亚、静脉曲张、静脉曲张、静脉曲张、静脉曲张、静脉曲张、静脉曲张)，1，了解和评价患者的心理状态、社会关系、性格特征，并采取适当的护理措施。2.耐心地向患者说明结扎治疗过程和可能的感觉，并告诉患者如何有效地配合才能减少不适。耐心说明结扎治疗的优越性、安全性和疗效，介绍成功治疗科举的事例，提高患者的勇气，建立克服疾病的信心。4.得到患者及家属的同意，签署相关通知书。心理治疗，禁食；急性食管静脉曲张破裂出血患者应在手术前积极进行抗休克治疗，血流动力学稳定后，尽快接受内经穴位治疗。术前验血、血型、凝血、肝肾

7、功能、心电图、必要时交叉配血及血液单位准备留置针建立静脉通道，使输液顺畅，使手术中大量输液、输血、外血管不好的患者可以使用深静脉置管。基础管理，在门齿形线上开始结扎治疗，吸引适当的，套索，过早的静脉球太小，橡皮筋容易滑动，过晚的静脉球太大，静脉就会破裂，引起大出血。大卫亚设，美国电视电视剧，健康)每个套索都要交叉斜线，不要处于同一水平位置，静脉球会堵塞食道河，防止徐璐摩擦出血。密切观察手术中的操作、术后定期管理、术后吸氧、心电图监测、患者血压、呼吸、脉搏等生物体征。术后24 h对患者绝对卧床休息，指导患者床大小便。将床头抬高到1530，减少胃酸逆流对食道的侵蚀。住院两周，避免剧烈运动。持续静脉

8、泵流入五谷，降低门静脉压力，减少术后出血的危险。密切观察患者的大便颜色、量、特性。胸痛患者接受了真正的止痛药治疗。大便通畅，避免腹压升高，必要时打开塞鲁灌肠。并发症管理，感染、出血、疼痛吞咽困难，肝硬化患者一般免疫力低，容易发生各种感染。要保持病房空气新鲜，温度适中，减少梨园和房门，防止交叉感染。为预防口腔溃疡或真菌感染，做好口腔护理。做好皮肤护理，保持床干净、干燥、平整，防止患者翻2 h一次，发生溃疡。由于感染，严重的并发症，结扎坏死后坏死脱落时间约为12周，术后1周，可能发生局部溃疡，皮环脱落，曲曲静脉机械切断等大出血。高风险时期，在床边准备了仪器，密切观察患者呼吸、血压、脉搏等生命体征的

9、变化，注意呕吐物和大便的特性、颜色、数量，观察血压下降、呕吐、黑便、血红蛋白下降等出血。捆绑后严格控制饮食，可以预防牙齿并发症的发生。出血，结扎手术治疗后患者胸骨后和上腹部疼痛可能多种多样，大部分是因过度性疼痛而在手术后发生，持续周后自行消失，通常不需要特殊的治疗。症状严重的人可以适当地应用镇静剂止痛药。胸骨后疼痛严重的情况，应排除胸闷、气级等症状同时发生穿孔的可能性，及时通知医生，必要时做好手术准备。疼痛，术后患者经常吞咽困难，早期可因机械性阻断食管腔及刺激而痉挛，结扎组织坏死，逐渐消失。因此，要做好患者的心理管理，吃温流质食物可以减少症状。吞咽困难，出院指导，1，饮食教育，饮食控制及加强地

10、图是疾病恢复的关键，要反复向患者和家属说明饮食控制的重要性，使患者主动合作，减少并发症的发生。出院后，吃柔软易消化的食物宜清淡，禁食宜粗糙、生、冷、干、硬、纤维多、刺激性强的食物宜吸烟、饮酒者戒烟。3，内镜下曲静脉内组织胶注射术1981年Gotlib首先使用组织胶进行内梗塞前牙治疗，1986年Sochendra等首次报道了内镜下注射丙烯酸酯。治疗胃底静脉曲张出血。组织粘合剂是快速硬化的水样物质，静脉注射后与血液接触，会发生聚合反应和硬化，有效阻断血管，控制曲静脉出血。适用于胃底静脉曲张和粗EV。并发症主要是肺动脉和静脉栓塞，但发生率很低。组织粘合剂在微量负离子存在的情况下，发生瞬时聚合反应，凝

11、固，在生物组织中固化的速度最快。目前，组织粘合剂注射最常用“三明治”法，首先注入聚桂醇，然后注入组织粘合剂，最后注入聚桂醇。胃底静脉曲张组织粘合剂注射术，病例孔刘，病例1:患者名母，男性，32岁，科举肝硬化并行脾部分切除术病历20多年。2012年反复“消化道出血”住院治疗，做过内镜食管静脉曲张结扎术。2018-11-4再次因“黑便”住院。病例孔刘，病例孔刘，病例1:患者名母，男性，32岁，科举肝硬化并行脾部分切除术病历22年。2012年反复“消化道出血”住院治疗，做过内镜食管静脉曲张结扎术。2018-11-4再次因“黑便”住院。2019-4-5再次因“黑便”住院，伴有眩晕、恐慌、无助等症状。病例孔刘，病例孔刘，病例2:患者平井桃，女孩，51岁，科举乙型肝炎后肝硬化病历9年。实行“脾切除术”5年。2019-7-3“黑便3天”住院。病例孔刘，病例孔刘，病例3:患者崔某，女性，70岁，科举“B型肝”病史多年不规则检查和治疗。2019-7-3“黑便3天”住院。上腹部b超：肝硬化、脾脏、腹水。诊断：肝炎后肝硬化(