胸部检查newest

1、胸部检查南京医科高等院校第一临床医学院(江苏省人民医院)称呼吸科张希龙，位于胸部颈部以下和腹部以上的区域。 胸廓(thoracic cage) 12个胸椎、12对肋骨、锁骨、肩胛骨胸部检查的内容胸廓外形、胸壁、乳房、支气管、肺、胸膜、心脏、淋巴结等。 传统胸部物理检查：视觉、触摸、敲击、听觉。 先检查心前区和两侧胸部，然后检查背部。 【骨骼标识牌】位于胸骨上切口(suprasternal notch )、胸骨柄(manubrium sterni )、剑突(xiphoid process )胸骨角(sternalangle )胸骨的切口在约5cm以下，胸骨体的连接处向前方突出其两侧分别与左右第2

2、肋软骨相连，是计算肋骨与肋间顺序的主要标识牌。 胸骨角还显示了相当于支气管分支、心房上缘和上下纵隔边界及第5胸椎的水平。 在胸骨下端形成腹上角或胸骨下角左右肋弓(两侧的第710肋软骨相互连接)的夹角相当于横隔膜的穹窿部。 其后是肝脏左叶、胃及胰脏所在的区域。 肋骨(rib) 12与背部连接对应的胸椎，第17肋骨用心前区连接各自的肋软骨，在第810肋连接起来的肋软骨后，连接胸骨，构成胸廓的骨性心脏支架。 第1112肋骨相连，其前端为游离缘，称为浮肋。 肋间隙(intercostal space )、肩胛骨(scapula )位于后胸壁第28肋骨之间。 肩胛骨下角(inferior angle o

3、f scapula )肩胛骨肩胛骨的最下端。 受检者直立位的两上肢自然下垂时，肩胛骨下角相当于第8肋骨水平的标识牌，或者相当于第8胸椎水平。 这可以作为后胸部计数肋骨的标识牌。 脊柱棘突(spinous process )后中线的标识牌。 位于颈根部的第7颈椎突出，其下面是胸椎的起点，多把这里作为计算胸椎的指标。 肋脊角(costalspinal angle )是第12肋骨和脊柱所成的角度。 之前是肾脏所在的区域。【垂直线标识牌】前正中线(anterior midline )为胸骨中线。 锁骨中线(midclavicular line )是通过锁骨中点的向下垂直线。 胸骨线(sternal l

4、ine )是沿着胸骨边缘与前正中线平行的垂直线。 腋窝地面锋(anterioraxillary line )线、腋后线(posterioraxillary line )线、腋窝中线(midaxillary line )、肩胛骨线(scapular line )、后正中线(posterior midline )为脊柱中线通过椎骨棘突或沿脊柱正中下垂线。 【自然凹陷窝和解剖区域】腋窝、胸骨上窝、锁骨上窝、锁骨下窝、肩胛骨上区的上缘为上叶肺尖肩胛骨下区(infrascapular region )、肩胛骨间区(interscapular region )两肩胛骨内缘间的区域，气管和支气管(Trach

5、ea and bronchial tree )气管从颈前部正中沿食道前方下行的右主支气管粗而短且陡，左右主支气管又分为3条，分别进入右肺上、中、下3个肺叶的左主支气管已有2条，分别进入左肺上、下2个肺叶。 以后分别再分支支气管，形成与细支气管分支人相应的肺部。 每个呼吸性细枝气管最终成为肺泡管，由此分离出很多肺泡囊。 两侧肺部外形相似，心脏仅占左胸前内部。 各肺叶向胸壁的心理投射有位置，了解其心理投射部位对肺部疾病的定位诊断有重要意义。 肺尖向锁骨上突出，最高点接近锁骨的胸骨端，达到第1胸椎的水平，距锁骨约3cm。 肺上界前胸壁的心理投射呈向上凸的弧形。 从胸锁关节上升到了第一胸椎水平。 然后

6、弯曲到锁骨的1/3和内1/3的边界。肺外侧边界从肺上边界向下延伸，与侧胸壁的内部表面大致接触。 肺内侧界从胸锁关节下来，在胸骨角水平上左右两肺的前内界基本相遇。 分别沿着前正中线两侧下行，离开至第4肋软骨水平，右侧基本持续直线下降，向右拐弯至第6肋软骨水平，下行与右肺下界相连。 左侧在第4肋软骨水平向左到达肋骨前端，沿着第46肋骨前面向下，在第6肋软骨水平向左下降，与左肺下界相连。 肺下界左右两侧肺下界的位置大致相似。 心前区肺下界从第6肋骨开始，向两侧斜行向下，锁骨中线到达第6肋间隙，腋中线到达第8肋间隙。 后胸壁的肺下界大致呈水平线，在肩甲骨线位于第10肋骨水平。 叶间肺界叶间隙两肺叶间的

7、胸膜污染层将右肺上叶和中叶与下叶之间的叶间隙与左肺上、下叶之间的叶间隙隔开。 均从后正中线第3胸椎开始，向外下方倾斜，腋后线上与第4肋骨相交，然后向前下方延伸，停止在第6肋软骨的连接处。 右肺下叶的前上面与中叶的下面接触。 水平裂(horizontal fissure )右肺上叶和中叶的边界呈水平位。 从肋后线开始的第4肋骨，终于是第3肋间的胸骨右缘。 胸壁检查胸壁：营养状态，应注意皮肤、淋巴结和骨骼肌的发育情况，以及1静脉2皮下气肿(subcutaneous emphysema )是指在肺、气管、胸膜损伤后，气体从病变部位逃逸，常积聚的重症病例瓦斯气体从胸壁到颈部、腹部、其3胸壁压痛(ten

8、derness of chest wall )正常时胸壁无压痛。 肋间神经炎、肋软骨炎、胸壁软组织炎以及骨骨折的患者在胸壁疲乏的局部有压痛。 骨髓异常增生者，胸骨压痛和叩痛多见于白血病患者。 4肋间收缩：呼吸机闭塞膨隆：大量胸腔积液、张力性气胸、重症肺气肿患者强烈呼气时。 胸壁肿瘤、主动脉瘤或婴儿和儿童心脏明显肿胀时，其相应局部肋间也常膨胀，二、胸廓正常：两侧大致对等，前后径/左右径约1: 1.5异常： 1平胸前后径/左右径1/2瘦长体者也见于慢性消耗性疾病，如2桶状胸(baa 左右直径13佝偻病胸的各肋软骨和肋骨的交界处良好隆起，形成念珠状佝偻病串珠，前肋骨经常外展。 漏斗胸(funnel

9、chest )胸骨剑突部明显凹陷，形状像漏斗。 鸡胸(pigeon chest )胸廓前后径略长于左右径，其上下距离短，胸骨下端常前突，胸廓前侧壁肋骨凹陷。 4胸廓一侧变形一侧膨胀：大量胸腔积液、气胸或一侧严重代偿肺气肿一侧平平整整或塌陷：肺不张、肺纤维化、广泛性胸膜增厚与粘连等胸廓局部隆起：心脏显着肿大，心包大量积液、主动脉瘤及胸内或胸壁肿瘤。 5脊柱畸形引起的胸廓改变多见于脊柱结核等，【乳房(breast )】儿童和男子breast一般不明显，乳头位置锁骨中线第4肋间(一)视诊1对称性(symmetry )正常大致对称。 单侧增大：先天性畸形，肿胀，炎症，肿瘤2外观情况(superfici

10、al appearance )皮肤发红：局部炎症或癌性淋巴管炎。 前者多伴有局部肿、热、皮肉之苦，后者局部皮肤呈深红色，不伴有热痛。 乳房肿瘤多因血液供应而增加，可见皮肤浅表血管。 毛囊和毛囊的局部皮肤外观呈“橙皮”或“猪皮”样。 其他有无溃疡、色素沉着、瘢痕等。 3乳头位置、大小、对称否、倒置或内翻的有无。 乳头收缩：从幼年时开始发生，在发育异常的近期发生的话有癌变的可能性。分泌物：乳腺导管有病变，乳晕(明显色素沉积):肾上腺皮质功能减退4皮肤收缩(skin retraction ) :外伤、炎症、罹患癌症可早期发现乳房皮肤收缩现象，可双手抬起头，按压双手掌面，双手按压两侧臀部等(二)触诊乳

11、房上界：第2或第3肋骨下界：第6或第7肋骨内界：胸骨缘外界：腋地面锋1硬度和弹性2压痛(tenderness )乳房某一区域提示压痛恶性病变压痛少。 如果有3包块(masses )，则需要注意以下特征(1)部位(location):(2)大小(size ) :长度、宽度、厚度. (3)外形(contour ) :不规则，边缘钝或与周围组织粘连，良性肿瘤表面光滑规律，罹患癌症凹凸不平，边缘固定。 (4)硬度(consistency ) :柔软、囊性、中等硬度或极硬等。 良性肿瘤多呈柔软或囊性魅力伴随硬表面不规则者多为恶变。 但是，硬的区域也有由炎症性病变引起的。 (5)压痛(tenderness

12、 ) :有无和其程度一般炎症性：从中到重度压痛恶性病变：压痛不太明显(6)活动度(mobility ) :能否自由移动，良性病变块活动度大，触诊炎症性病变固定乳房后，腋窝、锁骨上窝及良性肿瘤罹患癌症- - -毛囊和毛圈的局部皮肤的外观方向如“橙皮”或“猪皮”那样变化。 有乳头收缩。 触诊有压痛(炎性包块)，一般无压痛。 表面和边缘光滑有规定性，表面和边缘迟钝，凹凸不平。 与周围组织无粘连，与周围组织粘连，边缘多固定。 活动度大。 质软或囊性感质硬一般无腋窝，锁骨上窝后期有腋窝或锁骨上窝淋巴结肿大，有淋巴结肿大，应有压痛但无压痛。 (三)乳房的常见病变1 .急性乳腺炎2 .乳腺肿瘤应区分良性或恶

13、性，男性乳房增生常见于内分泌障碍，如雌性激素、肾上腺皮质机能亢进及肝硬化。 【肺和胸膜】一、视诊(一)呼吸运动是否稳定，节律如何正常的男性和小盆友呼吸：以横隔膜运动为主，胸廓下部和上腹部活动较大的女性呼吸：以肋间肌运动为主，形成胸式呼吸。 胸式呼吸减弱：肺、胸膜疾病，如肺炎、胸膜炎，或胸壁疾病，如肋间神经痛、肋骨骨折等腹部呼吸减弱：腹膜炎、大量腹水、肝脾极度肿大、腹腔内巨大肿瘤及宫内孕末期时，三凹症：上呼吸道部分闭塞患者，因气流不能顺利进入肺，吸气时呼吸肌收缩，呼气性呼吸困难：呼气疲劳和延长时间(二)呼吸频率在正常成人安静状态下，1618次，呼吸/脉搏1: 4次，新生儿44次，随着年龄增长逐渐

14、变慢。 常见的呼吸频率为1 .呼吸急促(tachypnea) 24次改变甲亢、心力衰竭等。 体温上升1，呼吸增加约4次分2，呼吸太慢(bradypnea) 12次分呼吸太浅镇静太慢，颅内压变高等。3呼吸深度变化呼吸浅：呼吸肌麻痹症、重症鼓肠、腹水和肥胖等肺部疾病，如肺炎、胸膜炎、胸腔积液和气胸呼吸深度快：剧烈运动、过度紧张、情绪兴奋。 深慢呼吸(Kussmaul呼吸):代谢性酸中毒，(3)呼吸节律中常见的呼吸节律变化： (p111) 1潮式呼吸(Cheyne-Stokes respiration )浅慢深浅慢呼吸暂停(5331 )脑炎、脑膜炎、颅内压上升意义：比潮式呼吸更严重，预后多不良，常发生于临终前。 部分老年人在深睡时也出现潮式呼吸，表现为脑动脉硬化，中枢神经供血不足。 3抑制性呼吸因胸部剧痛导致吸气相突然地中断，呼吸突然地抑制，患者表情痛苦，呼吸比正常浅。 可见于急性胸膜炎、胸膜罹患癌症、肋骨骨折及胸部严重外伤等。 4叹息样呼吸(sigh )在正常呼吸节律中插入深呼吸，多为功能性改变。 可见于神经衰弱、精神紧张、抑郁症等。 二、触诊(一)胸廓扩张度(thoracic expansion )即呼