疾病查房11床.ppt

1、疾病检验科，温岭市第一人民医院胃肠外科，病史简单，患者，金礼梅，男，78岁，温岭人，小学学历，已婚，农民，家庭经济可。 因“头晕无助感半年”于2013年7月22日11:30收入血肿内科。 入院诊断：等待贫血检查。 住院期间肠镜检查见升结肠MT检查、升结肠小息肉。 我科医生诊断后，于8月9日转入我科，诊断为升结肠Ca、肝占位、慢性病贫血、2型糖尿病、高血压。 有既往史高血压病史10多年，非罗地平片2mg qd po及马来酸依那普利片5mg qd po维持长期，可进行平素血压监测. 2型糖尿病史10馀年，达美康80mg bid po可以控制血糖，平时监测血糖。 否认其他外伤、手术史。 否定药物、食

2、物过敏史。 辅助血液检查的血液检查：血红细胞绝对值3.80*10E12/L、血色素90g/L、白鸡蛋清28.5g/L。 血液瓦斯气体检查：氧分压76.5mmHg，钾元素络离子3.1mmol/L肠镜检查：升结肠MT检查，升结肠小息肉。 腹部超声波检测：左肝实质肿瘤，肝内部分胆管扩张，胆囊多发结石，前列腺增生。 术前8月9日给予血红细胞4u输血，输血完毕，无不适。 8月11日明确手术时间，配合术前准备，口服恒康正清，清洁肠道。 8月12日清晨进行漂亮地灌肠，解除水样便。 术中，患者于8月12日在全麻下行根治性右半结肠切除术，术后诊断结肠癌。 麻醉已意识清醒，精神柔软，腹平，肌肉柔软，切口敷料干燥，

3、给予腹腔引流管，置管，位置顺畅。 右颈内深静脉置管，硬膜外止痛泵位置，通畅。 术后一级护理，禁食，心电图监视屏，吸氧，24小时尿量记录，跌倒分数4分，Braden分数14分。 术后8月13日痰液诉普米2mlbid雾化吸入难咳嗽。 8月14日停止了硬膜外止痛泵。 8月15日改变二次护理，停止心电图监视屏，血红细胞绝对值为3.92*10E12/L，血色素92g/L，白蛋白24.7g/L 8月16日停止吸氧。 8月17日诉说肛门排气了。 8月18日诉痰液减少，自行咳嗽可停止雾化吸入。 血红细胞绝对值为4.20*10E12/L、血色素为101g/L、白蛋白为29.3g/L。 术后于8月19日留置导管，

4、解小便1次。 摔倒得分4分，Braden得分18分。 8月22日腹腔引流管暂时关闭，无不适感。 红细胞球的绝对值为4.24*10E12/L，血色素101g/L，白蛋白33.4g/L 8于8月23日改善了半流质食物。 8月26日停止了腹腔引流。 护理诊断，术前1 .营养失调：低于机体需求量2 .潜在并发症：有跌倒危险3 .焦虑，营养失调：低于机体需求量，相关因素：铁元素补充不足、叶酸和/或维生素B12不足、与肠Ca有关。 目标：患者血色素上升，可以接受手术。 护理措施： 1、指导营养强化，多吃富含铁元素的食物。 2、遵医嘱进行补液输血治疗。 (8月9日被要求输血血红细胞4u。 3、对症治疗，患者

5、入院时钾元素络离子3.1mmol/L，通知需食用含钾元素高的食物，如香蕉等。 效果评价：患者血液容量上升。 潜在并发症：有跌倒的危险，相关因素：与患者年龄、贫血、高血压有关。 目标：没有跌倒。 护理措施： 1、教患者和家属防跌倒知识。 2 .做好防翻倒措施，如放好防翻倒警告牌，准备好护理床的隔离栅，使地面干燥。 3、严格按照分级护理巡视患者。 4、做好接班工作。 效果评价：患者没有跌倒。 焦虑、相关因素：角色变化、环境未知和对手术和术后相关并发症的担忧有关。 目标：减轻患者焦虑，使患者在最佳状态下接受手术。 护理措施： 1、热情接待患者，介绍病区环境。 2 .耐心解答患者问题，说明疾病相关知识

6、，使患者和家属能够积极配合治疗。 妥善介绍病情和成功病例，提高治疗自信心。焦虑、3、术前相关准备、胃肠准备：告知术前禁食禁止时间。 呼吸机准备：术前进行有效排痰训练，预防感冒病，多喝水。排便练习。 手术区皮肤准备：手术区皮肤一盏茶清洁，毛发去除。 效果评价：患者焦虑减轻。 护理诊断，术后1，皮肉之苦2，营养失调：低于机体需求量3，体液过多4，活动无耐力5，潜在并发症：吻合口瘀，切口感染，肠粘连，皮肉之苦相关因素：手术创伤。 预期结果：患者的皮肉之苦减轻或消失。 评价护理措施1、皮肉之苦程度，了解皮肉之苦的必然性2，指导患者控制特罗尔皮肉之苦、分散注意力的方法。 3、术后6 h，病情允许，可取半

7、卧位，降低切口张力。 4、术后使用止痛泵。 效果评价：患者可以忍受术后疼痛。 营养失调：低于机体需要量，与相关因素：消化吸收不良、代谢紊乱、术中出血、失液、术后禁食、引流液丧失有关。 目标：患者生命体征稳定，血色素、白蛋白升高。 护理措施： 1、严密监测生命体征，观察意识颜色变化，留心尿量、皮肤弹性、肢端血跟踪情况。 2 .观察各引流管引流液的量和性质，保持引流管的通畅。 告知医生产水量异常，并按照指示补充白蛋白。 3、遵医嘱给予止血补液，合理补充电解质，营养失调：低于机体需要量，4、患者进食后，指导摄取营养、易消化、富含铁元素的食物。 效果评价：患者生命体征平稳，血色素、白蛋白升高。 (血红

8、细胞绝对值为4.24*10E12/L，血色素为101g/L。 体液过多，相关因素：与肝功能减退有关。 期待目标：腹水减少护理措施： 1、配合患者改变体位，限制摄水。 2 .监测血液化验单、生命体征，准确记录出入量。 3、遵循指示保护肝脏，点滴白蛋白治疗。 4 .测量腰围和体重。 评价效果：患者腹水减少。 活动无耐力，相关因素：营养摄入不足、吸收不良、代谢紊乱、贫血。 目标：提高患者的活动耐力，下床活动，完成日常生活菜肴。 护理措施： 1、做评估患者目前的活动程度和休息方式。 2、按照指示补液、营养治疗。 3 .通知患者营养低糖饮食，加强营养。 4、家人离床活动，预防跌倒。 5 .鼓励患者早期下

9、床活动。 (1)患者尚未从麻醉中清醒时，看护者或指导家属对患者进行被动活动，使患者的体位每小时1次，如从左侧卧位式变为右侧卧位式，或从右侧卧位式变为左侧卧位式。 (2)一般术后3天在床边椅子上做有会儿试验，每天23次，术后第5天在病室内行走，四肢运动，然后根据个人情况，逐渐增加活动量。 (3)经过这样的早期活动和康复的患者，术后并发症极少，特别是呼吸机并发症，患者很快就会恢复到顺顺利利健康。 早期活动有利于促进胃肠蠕动，恢复消化功能，增进食欲。 评价效果：患者活动耐力提高。 活动缺乏持久力，潜在并发症：吻合口瘀、切口感染、肠粘连，期待目标：术后并发症得到有效预防、及时发现和处理。 护理措施：

10、1、遵医嘱应用抗生素，预防感染。 护理操作严格遵循无菌原则，进行基础护理。 2、遵医嘱及时准确检查患者各生命体征，严格按照分级护理巡视患者，换班。 3 .观察、记录引流液的量、颜色和性质，如发现新鲜红色血液流出超过100-200ml/h，应立即报告医生及时处理。 4 .鼓励患者早期下床活动，卧床时也多做床活动。 潜在并发症：吻合口灶，切口感染，肠粘连，5，术后严密观察患者有无吻合口灶的表现，如突起腹痛或腹痛剧烈，部分患者有明显的腹膜刺激症状，可触及腹部包块，留置引流管可观察到混浊液体。 一旦发生，给予断食、胃内減圧，盆腔持续点滴、负压吸引，对云同步进行肠外营养支持。 必要时做急救手术的准备。评

11、价效果：患者未见上述并发症。 出院指导，1、肠切除术后饮食为低纤维、低乳糖、低脂肪、高蛋白饮食。 肠道功能恢复后细胞里肌肉量增加。 术后发生拉肚子时，高乳糖不应该含有米饭、香蕉、苹果酱和果汁等。 便秘者必须增加细胞里肌肉量，多吃水果、蔬菜、谷物，在果汁、术后补充维生素B12。 大肠癌术后患者应多吃新鲜水果、新鲜蔬菜，猕猴桃、伊卡斯好。 2、患者糖尿病史饮食过于甜对要不得、大豆异黄酮对血糖有一定的特罗尔作用，因此大豆异黄酮对动物蛋白适合于糖尿病患者。 3、术后进行放射性射线治疗、化疗的患者，在按照医嘱适时治疗的同时，按照医嘱定期检查血象，必要的辅助检查，均正常康复后，每月可复诊一次。 4 .当患

12、者出现消瘦、骶骨部位皮肉之苦、会阴部肿块、腹部肿块、腹水、肝大或血性便排泄等异常情况时，应及时到医院就诊，早期发现癌转移情况。问题1、适合病房的温度和大气湿度？ 2、压疮评分的项目？ 病房适宜温度：一般室温宜保持18-22度，新生儿及老年患者室温宜保持22-24度。 病房的适当大气湿度： 50%-60%为宜。 压疮评分项目：感觉、湿气、活动能力、移动能力、营养状况、剪切力和摩擦力、肝硬化护理常规、症状护理1、营养失调护理饮食为高热量、优质蛋白、低脂肪、低盐、高维生素饮食。 不要吃硬的食物。 2 .腹胀和水肿的护理要限制水和盐的摄入，准确记录出入量，定期测量腹围和体重，帮助医生护理腹腔穿刺。 3

13、 .皮肤护理避免患者刮伤皮肤，留心皮肤清洁卫生。 4、便秘的护理按医生指示给予缓泻剂，保持大便通畅。 肝硬化护理通常包括腹水的护理(1)大量腹水时半卧位。 (2)饮食应根据病情给予低盐或无盐饮食，每日液体摄入量不超过1000ml。 (3)皮肤护理保持顶板干燥平整，受压部位常给予热敷和马杀鸡。 (4)观察患者腹水消退情况，注意有无呼吸困难和心慌表现，按时记录每天出入量，定期测定腰围和体重。 目前，国外有两种新药为直肠癌的靶向治疗，一种是阿维a，另一种是至爱，这两种药是血管内皮生长因子的单克隆抗体，一种是表皮生长因子接纳体的单克隆抗体，将这两种药物联合化学疗法，揭示晚期直肠癌患者的效率和疾病稳定期迄今为止，晚期结直肠癌，