肺癌分子检测指南解读与临床应用2017NCCN指南解读

1、肺癌分子检测的指南解读及临床应用,1. NCCN 临床实践指南：非小细胞肺癌 2017v5 2. 中国临床肿瘤学会（CSCO）原发性肺癌诊疗指南2016.V1 3. ESMO临床实践指南：转移性非小细胞肺癌的诊断、治疗和随访 2016年 4.中国晚期原发性肺癌诊治专家共识 2016年版 5.非小细胞肺癌靶向药物治疗相关基因检测的规范建议 2016 年 6.液体活检：规范与精准同行 （2016年） 7.中国非小细胞肺癌患者表皮生长因子受体基因突变检测专家共识（2016版）,参考的指南与共识,以NCCN临床实践指南为主,1：肺癌中推荐检测的基因有哪些，如何应用？,2：如何选择合适的分子诊断平台？,

2、解决临床问题：,3：样本要求（血液样本的可行性）？,NCCN非小细胞肺癌 基因检测项目,脚注：1. NCCN强烈推荐更为广泛的分子检测,包括那些已经有针对性药物的罕见突变,或者有可能进行临床研究。更为广泛的分子检测是改善NSCLC治疗的关键因素 2.鳞状细胞癌EGFR变异率为2.7%， 不支持对所有肿瘤标本进行常规检测，但对于无嗜烟者、小活检标本或混合组织学类型的患者来说，NCCN主张进行基因检测。 3.首先考虑活检样本，如果重复活检不可行，也可考虑血浆活检。 3. 如果活检T790M为阴性，考虑血液检测，如果血浆T790M突变检测阴性，考虑可反过来进行基于组织的检测,NCCN非小细胞肺癌临床

3、实践指南,临床表现,组织学分型,检测,检测结果,治疗,转移性 肺癌,用足够的组织进行分子检测确定组织学亚型（如合适可考虑再次活检） 戒烟辅导 综合姑息治疗,腺癌 大细胞癌 病理分型不明的NSCLC,鳞状细胞肺癌,EGFR突变检测（1类） ALK检测（1类） ROS1检测(2A) 以上检测应当作为高通量分子检测的一部分进行 PD-L1检测,考虑行EGFR突变和ALK检测，尤其针对不吸烟或活检标本较小或混合组织学类型的患者。 考虑ROS1检测。 以上检测应当作为高通量分子检测的一部分进行 PD-L1检测,EGFR敏感突变阳性,ALK阳性,ROS1阳性,PDL1阳性及EGFR、ALK、ROS1阴性或

4、未知,EGFR/ALK/ROS1/PDL1阴性或未知,EGFR敏感突变阳性,ALK阳性,ROS1阳性,PDL1阳性及EGFR、ALK、ROS1阴性或未知,EGFR/ALK/ROS1/PDL1阴性或未知,治疗方案,治疗方案,脚注： 1. NCCN强烈推荐更为广泛的分子检测,包括那些已经有针对性药物的罕见突变,或者有可能进行临床研究。更为广泛的分子检测是改善NSCLC治疗的关键因素 2.首先考虑活检样本，如果重复活检不可行，也可考虑血浆活检。,非小细胞肺癌 其他基因变异,NCCN强烈推荐更为广泛的分子检测,包括那些已经有针对性药物的罕见突变,或者有可能进行临床研究。更为广泛的分子检测是改善NSCL

5、C治疗的关键因素。,EGFR基因突变患者治疗策略,EGFR敏感位点突变,在一线化疗前发现,在一线化疗时出现,厄洛替尼（1类）* 或阿法替尼（1类）* 或吉非替尼（1类）*,完成或中断原计划的化疗，包括维持治疗； 开始厄洛替尼、或阿法替尼、或吉非替尼,进展,治疗,*体能状态0-4分,EGFR-TKI耐药后的基因检测- EGFR T790M 检测,进展,无症状,有症状,T790M检测,脑部,全身,孤立病灶,多发病灶,考虑局部治疗 Osimertinib(T790M+)1类推荐 或继续使用厄洛替尼或阿法替尼或吉非替尼,考虑局部治 Osimertinib(T790M+)1类推荐 或继续使用厄洛替尼或阿

6、法替尼或吉非替尼,考虑局部治疗、或继续使用厄洛替尼或阿法替尼或吉非替尼治疗 或使用多病灶的替代疗法,T790M+,T790M-,Osimertinib（奥希替尼）,见一线治疗：非鳞非小细胞肺癌的治疗、鳞状非小细胞肺癌的治疗， 或PD-L1表达50%参考PD-L1阳性非小细胞肺癌的治疗。,进展,见下方多发病灶,如果活检T790M为阴性，考虑血液检测; 如果血浆T790M突变检测阴性，考虑可反过来进行基于组织的检测;,ALK重排阳性,在一线化疗前发现,在一线化疗期间出现,克唑替尼（1类推荐）* 色瑞替尼（1类推荐）,完成或中断原计划的化疗，包括维持治疗； 开始克唑替尼、色瑞替尼,进展,治疗,*体能

7、状态0-4分,ALK基因重排阳性患者治疗策略,进展,无症状,有症状,脑部,全身,孤立病灶,多发病灶,考虑局部治疗 继续克唑替尼或色瑞替尼 或色瑞替尼* 或艾乐替尼,考虑局部治疗 继续克唑替尼或色瑞替尼 或色瑞替尼*或艾乐替尼,考虑局部治疗 继续克唑替尼或色瑞替尼,色瑞替尼或艾乐替尼 见多病灶的替代疗法：一线治疗：非鳞非小细胞肺癌的治疗、鳞状非小细胞肺癌的治疗,进展,ALK-TKI进展后的治疗策略,见一线治疗：非鳞非小细胞肺癌的治疗、鳞状非小细胞肺癌的治疗， 或PD-L1表达50%参考PD-L1阳性非小细胞肺癌的治疗。,*如果之前未服用色瑞替尼,ROS1重排阳性,克唑替尼,进展,见一线治疗：非鳞

8、非小细胞肺癌的治疗、鳞状非小细胞肺癌的治疗（NSCLC 24 25） 或PD-L1表达50%参考PD-L1阳性非小细胞肺癌的治疗。,ROS1基因重排阳性患者治疗策略,PDL1表达阳性的治疗策略,PD-L1阳性及EGFR、ALK，ROS1阴性或未知,Pembrolizumab （帕母单抗）1类推荐,进展,见一线治疗：非鳞非小细胞肺癌的治疗、鳞状非小细胞肺癌的治疗（NSCLC 24 25）,PD-L1表达50%；一线Pembrolizumab（帕母单抗）治疗,腺癌、大细胞癌、不明类型NSCLC的治疗策略,PS0-2,系统治疗,肿瘤反应评估,PS 0-2,PS 3-4,系统性免疫抑制剂检查点（首选）

9、纳武单抗或帕母单抗或阿特朱单抗（1类） 或其他系统性治疗 多西他赛或培美曲塞或吉西他滨或雷莫卢单抗+多西他赛,见NCCN姑息治疗,PS3-4,进展,缓解或疾病稳定,见NCCN姑息治疗,4-6周期（总计）,肿瘤反应评估,进展,缓解或疾病稳定,见上述后续治疗,维持治疗（2B） 吉西他滨； 或间断维持治疗（2B类）：培美曲塞 或密切观察,PS0-2,系统治疗,肿瘤反应评估,PS 0-2,PS 3-4,系统性免疫抑制剂检查点（首选）纳武单抗（1类）或帕母单抗（1类）或阿特朱单抗 或其他系统性治疗 多西他赛或培美曲塞或吉西他滨或雷莫卢单抗+多西他赛,见NCCN姑息治疗,PS3-4,进展,缓解或疾病稳定,

10、见NCCN姑息治疗,4-6周期（总计）,肿瘤反应评估,进展,缓解或疾病稳定,见上述后续治疗,维持治疗： 贝伐单抗（1类），培美曲塞（1类），贝伐单抗+培美曲塞，吉西他滨（2B类）或间断维持治疗（2B类）：培美曲塞或密切观察,鳞癌的治疗策略,NCCN 临床实践指南：非小细胞肺癌 2017v5 更新,增加靶向药色瑞替尼 1.ALK重排阳性（一线化疗前发现）：增加色瑞替尼作为 一类治疗选择 2.ALK重排阳性（一线化疗期间发现）：完成计划的化疗，包括维持治疗；或中断化疗，开始使用克唑替尼或色瑞替尼 3. ALK-TKI进展后：对无症状、脑部或系统单病灶：如果之前未服用色瑞替尼，可选用色瑞替尼,如何选

11、择合适的分子诊断平台？,液体活检：规范与精准同行,共识三：检测已知的、单个临床可药物抑制的靶点，液体活检技术推荐ARMS 方法；检测已知的、多个平行临床可药物抑制的靶点，液体活检技术推荐NGS 方法。 共识四：用于发现未知基因，探索疗效监测、预后判断和发现耐药机制等，液体活检技术建议使用NGS。 共识六：NGS 用于临床研究，需平衡患者利益、伦理要求和科学发现之间的关系，以患者利益为至上,如何选择合适的分子诊断平台？,NCCN非小细胞肺癌 基因检测项目,脚注： 1. NCCN强烈推荐更为广泛的分子检测,包括那些已经有针对性药物的罕见突变,或者有可能进行临床研究。更为广泛的分子检测是改善NSCL

12、C治疗的关键因素 2.首先考虑活检样本，如果重复活检不可行，也可考虑血浆活检。 3. 如果活检T790M为阴性，考虑血液检测，如果血浆T790M突变检测阴性，考虑可反过来进行基于组织的检测,19,外周血EGFR检测,血检的意义之一：一致性高，可作为组织学的补充,*DHPLC (denaturing high-performance liquid chromatography)=*变性高效液相色谱法 Bai H, et al. J Clin Oncol 2009; 27:2653-2659. Mok, et al, CCR,2015,FAST ACT2研究：基于肿瘤组织/血浆cfDNA检测的一致性评估 敏感性77%(69/90) 特