变时性功能不全幻灯片

1、,心脏变时性功能不全 频率适应性起搏的临床应用,病例讨论,初诊 患者严重窦缓，于2001植入双腔起搏器，基础起搏频率 60 次，起搏模式为DDD，术后患者头昏、头晕、乏力、稍活动 即觉得疲乏。症状消失后出院。 复诊 半年后再次就诊，诉乏力、易疲劳、运动耐力差，心电图检 查显示房室顺序起搏功能良好，起搏频率60次，给予24小时 动态ECG示总心率 65000次，最快心率73次/分，运动平板试 验最大心率82次/分。,诊断 病窦，变时性功能不全 治疗 测试患者房室传导功能正常，将起搏器起搏模式程 控为AAIR（心房频率应答起搏)。,病例讨论,半年随访 易疲劳的症状消失，运动耐力恢复正常。,病例讨论

2、,现代频率适应性起搏的定义,频率应答起搏器通过传感器感知由于体力活动或精神应急所引起的生理变化，并模仿心脏对人体代谢需要来调节起搏频率，从而满足人体的生理需要，提高生活质量。,频率适应性起搏,频率适应性起搏解决的临床问题,增加心率储备 增加运动耐量 改善生活质量 预防神经介导的晕厥,频率适应性起搏,频率适应性起搏的适应症,病态窦房结综合症(心脏变时性功能不全) 房颤合并房室传导阻滞 血管迷走性晕厥（心脏抑制型、混合型） 无法避免的药物所致的变时性功能不全,频率适应性起搏,正常人的心率分布,Mianulli M, et al. PACE 19(4); April 1996(II): 681,Sa

3、mple over 43 hours,心脏的变时功能,心率对心输出和心功能的影响,心脏的变时功能,心脏变时功能概念,心率储备 人体运动时心率升高，极量运动时能够达到的最高心率与静息心率间的差值。 心脏变时性功能 人体运动状态或在各种生理及病理因素作用下，心率能够跟随机体代谢需要的增加而适度 增加的功能。,心脏的变时功能,正常的变时功能心率变化,115,55,Resting Rate,Onset Activity,缓慢下降至基础心率,End Activity,快速上升,Time,HR (min-1),Benditt, David G., Rate Adaptive Pacing; Blackwe

4、ll Publishing 1993. p.57, fig 4.10,心脏的变时功能,运动时变时性的调节,心率储备 使心率逐渐达到最大预测心率 心率变化曲线 运动准备期：出现心率加快，心输出量增加。 运动起始期： 开始几秒内心率和心搏量量会增加，在前3个心动周期心搏 量比运动前提高60，随着运动的继续，心率与心输出量 呈指数性增长，运动后1045S,心率可达到最大心率的 50%。 运动持续期： 心率进一步缓慢升高，逐渐达到预测的最大心率。 运动停止期： 心率从高水平急剧回降，几分钟内即可恢复到运 前的水平。,心脏的变时功能,心脏变时性功能不全的定义,经典定义 人体运动时或在各种生理或病理因素作

5、用下，心率不能随机体对代谢的需要的增加而增加时，并达到一定程度时称为心脏变时功能不全。 扩展概念 从静息到极量运动，只要心率达不到机体的代谢需要都可视为变时性功能不良。临床主要表现为心率不能满足其需要。此时心脏只能通过增加每搏输出量来增加心输出量，只能满足低水平的体力活动。,变时性功能不全,心脏变时性功能不全的表现,变时性功能不全者活动时心率变化模式,Lau, CP., Rate Adaptive Cardiac Pacing, 1993,变时性功能不全,心脏变时性功能不全的表现,在极量运动过程中，最大心率心率明显低于相应年龄得预测值,且运动的初始及恢复阶段心率反应显著下降(图a)。 运动中最

6、大心率与预测值相近，但运动的初始阶段心率的反应明显下降或延迟(图b)。 运动的初始反应及最大心率值接近正常，但是在运动结束后，心率迅速下降，并出现长间隙(图C)。 运动中心率变化波动很大，无规律，呈忽快忽慢的趋势，但最快心率明显低于正常值(图d）,变时性功能不全,正常的变时性功能的判定标准,最大预测心率：最大变时性反应与年龄有关，其计算公式可简化为:220年龄(岁).运动后心率可达到最大心率的90%以上时，认为变时功能正常。 变时性指数：心率储备与代谢储备的比值，正常值范围为:0.81.3, 小于0.8为变时性功能不全 公式：变时性指数（运动后心率静息心率)/(最大预测心率静息心率)/(运动后

7、代谢值1)/(极量运动的代谢值1) 运动后心率值：运动后心率值120bpm,这可简单判定变时性功能正常，适用于24h Holter。 运动后心率增高值：运动后心率比运动前提高30bpm以上时，提示受试者变时性功能正常。,心脏的变时功能,变时性功能不全的发病率,病窦综合征病人：54% (PACE, 1987; 10:831) 房室传导阻滞： 22% (Am Heart J 1992; 123: 1216) 冠心病 （Am J Cardiology 1984; 54: 74） 心力衰竭（JACC；1985；5：832） 抗心律失常药物（Am J Cardiol 1993;71: 53),变时性功能

8、不全,相关临床研究,Chronotropic incompetence: a common and progressive finding in pacemaker patients. Gwinn N. et al Am Heart J. 1992 May; 123(5):1216-9 样本 38例患者，28男和10女（平均年龄63岁），在同一中心随访进行运动踏 车试验至疲劳为止。27例患者房室（AV）阻滞和11例患者病窦综合征，没有患者使用阻滞剂或其他能减慢心率的药物。 指标 最大心率（MHR）和期最大心率百分比（%PNHR）。 变时性不全被定义为%PMHR不能达预期的80%。 试验结果 总

9、的变时性低下的发生率是58%（38例患者中有22例）。检查变时性不全和起搏植入时间间的关系。发现在患者安置起搏器少于2年，53%的患者起搏器少于2年有变时性低下对起搏器植入4年是70%。这些数据提示随着植入时间的推移变时性不全恶化。,变时性功能不全,样本 221例患者，初次起搏器植入（147)或更换起搏器(64)之前，112 例为 或度AV Block,63例为病窦综合症，36例为慢房颤 ，通过极量 运动试验。 指标 最大心率（MHR）和期最大心率百分比（%PNHR）。 变时性不全被定义为%PMHR不能达预期的70%。 试验结果 总的变时性低下的发生率是42%。 房颤病人的发生率为67，P0.

10、000 病窦综合症的发生率为49，P0.012 AV-Block 发生率为30%,Incidence and significance of Chronotropic Incompetence in Patients with indication for Primary Pacemaker Implantation or Pacemaker Replacement JAN LUKL et al Pace 1999; 22;1284-1291,变时性功能不全,相关临床研究,JAN LUKL, VLASTIMIL DOUPAL, Pace 1999; 22;1284-1291,变时性功能不全,相

11、关临床研究,Lau, CP; Rate Adaptive Cardiac Pacing; Futura Publishing 1993. p. 15. 58%起搏器病人会发生变时性功能不全 30% 的严重病窦病人在之后的2.54年时间内会出现窦房结功能恶化。,变时性功能不全,相关临床研究,副交感神经活动的减弱 交感神经活动的增加 循环中儿茶酚胺水平的增加 Brainbridge 反射 骨骼肌运动对心率的调解,心脏变时性功能不全的发生机制,变时性功能不全,变时性功能不全与冠心病,变时性功能不全的与冠心病的之间有着重要的关联 对冠心病的诊断作用：有对照组，有冠脉造影证实的前瞻性研究显示，运动试验中

12、无ST段下移改变而仅有变时性功能不全者，72的人有明显的冠状动脉病变。 预后作用：Ellestad 一组长达14年的随访资料表明，运动后最大心率120bpm的冠心病人存活率只有60%.,变时性功能不全,变时性功能不全的治疗,具有变时性功能的频率适应性起搏器是变时性功能不全患者重要的治疗方法。 在美国植入的心脏起搏器中，83%的起搏器具有频率适应性功能。,变时性功能不全,研究益处 Alt et al. (Chest 1995; 增加33% 的有氧代谢能力 107(4):925-30) Benditt et al. (Circ 1987;改善次极量运动时的病人感受 74(1):184-91) La

13、u et al. (Clin Cardio 1989;运动能力的客观和主观改善 12:505-12) Sulke et al. (Pace 1990;改善耐量, ADL相关症状和自我感受 13:1031-44) Kay et al. (Pace 1995; 频率变化对氧动力学的改善 18:1853-60),临床研究: 频率适应性起搏的作用,频率适应性起搏,频率应答起搏器患者的生活质量和症状：一个双盲, 随机交叉试验 Lau CP,Rushby J, Leigh-Jones M,: Clin Cardiol 1989 Sep;12:505-12 试验目的：对有关症状改善方面和对生活质量的影响进行

14、评价。 样本：16例患者安置RR起搏器平均年龄56（从22到 77）岁。 方法：进行双盲交叉试验来评价他们的运动能力（踏车试验）症状和生活质量（结构性问卷表）。患者因有症状的心脏阻滞或病窦综合征安置起搏器。心室按需起搏随机程控为固定心率（VVI）或RR起搏模式4周。 结果：所有患者在RR模式比VVI模式运动时间长（570+/- 29 vs 437+/- 17秒，P0.001）。在“气急”和“日常生活量”方面有统计学意义的改善，诸如“心悸”和“胸痛”症状在RR起搏模式时没有加重。研究提示RR起搏推荐在有症状患者中使用。,临床研究: 频率适应性起搏的作用,频率适应性起搏,变时性功能不全的诊断标准,

15、诊断标准目前来说主要分为三类 第一种：与预测最大心率比较 第二种：根据运动后最大心率值进行判定 第三种：根据变时性指数判定,诊断标准,第一种：与预测最大心率比较 运动后最高心率90%的预测的最大心率值为变时性功能不良（Bruce 1980) 运动后最高心率80-85%的预测的最大心率值为明显变时性功能不良（Wilkoff, Cardiac Chronotropic Responsiveness, 2000) 当运动后最高心率值75的预测最大心率值为严重变时性功能不良 预测的最大心率值 = 220 - 年龄 (Astrand 1950),变时性功能不全的诊断标准,诊断标准,北美和中国常用MPHR

16、和年龄标准,Source: Dr. Guo Jihong CSPE Abstract,Draft for discussion,诊断标准,1,1,第二种：根据运动后达到最大心率值进行判断 当运动后最高心率120bpm 为变时性功能不良（McNeer 1978) 当运动后最高心率值110bpm为明显的变时性功能不良（Simonsen 1987） 当运动后最高心率值100bpm为严重的变时性功能不良(sutton 1990; Dreifus 1991) 动态心电图检查患者，记录24h最高心率100bpm应考虑患者存在变时性功能不全。,变时性功能不全的诊断标准,诊断标准,变时性功能不全的诊断标准,第

17、三种：根据变时性指数 变时性指数定义：心率储备 /代谢储备 变时性指数正常范围：0.81.3 变时性指数0.8 为变时性功能不良,诊断标准,正常范围 0.8-1.3,运动时最大心率80%最大心率估计值 最大心率估计值 = 220 - 年龄 运动时最大心率120次/分 轻 100次/分 重,变时性功能不全的诊断标准总结,诊断标准,变时性功能最重要的检测方法是运动试验，能检测各钟级别运动量的变时性功能，除能作出”定性”判断外，还可以做定量分析。除运动测试外，动态心电图检测也能对受检者变时性功能做一般性评估。 对运动时有症状患者确诊 诊断结果指导植入频率适应性起搏器 植入后的评价和优化. 平板运动实

18、验在北美地区最通用,诊断的目的,诊断方法,运动平板试验,大部分受检者在2min左右达到稳态心率，1520min内完成检测，一般不允许受检查者抓住前面和边上的的扶手。北美地区多用。 运动时最大心率80%最大心率估计值 最大心率估计值 = 220 - 年龄 运动时最大心率120次/分 轻 , 100次/分 重 其他运动方式 原地步行，原地下蹲 反复爬楼,心脏变时功能不全的诊断方法,诊断方法,心脏变时功能不全的诊断方法,24H动态ECG，全天的平均心律，最小均值及最大心率，嘱检查期间正常运动，结合年龄，性别，运动训练情况进行判断 24小时总心率70000次，最大心率90次/分 24H 动态ECG与一

19、定运动形式结合,诊断方法,Bruce Protocol 和 CAEP (Chronotropic Assessment Exercise Protocol) Protocol,Source: Blackburn et al Med Sci Sports Exerc 20: S21, 1988. Grade: The incline of the treadmill; METs: metabolic equivalent,表格显示与Bruce 相似的CAEP,诊断方法,平板运动试验：变时功能评估运动试验方案(CAEP),Wilkoff, Harvey 和Blackburn 设计，专门为评估患者的变时功能。,CAEP (Chronotropic Assessment Exercise Protocol) Protocol,Source: Blackburn et al Med Sci Sports Exerc 20: S21, 1988. Grade: The incline of the treadmill; METs: metabolic equivalent,有更多数据位于日常生活心率范畴,由于检测速度和平板抬高，提升那些对反复踏车动作敏感的传感器(ACTIVITY SENSOR) 可与其他传感器比较,2 分 钟时间段对比Bruce 的3分钟,Sour