青光眼临床研究现状与进展.ppt

1、青光眼临床研究现状与进展,葛 坚 林明楷 中山大学中山眼科中心 眼科学国家重点实验室,Ocular Hypertension,Early Glaucoma,Advanced Glaucoma,ongoing trials interim results completed trials,NEI clinical trials acrossthe spectrum of glaucoma,1. 强调基线眼压测量,初始眼压 ：从未用降眼压药物下的眼压 用药洗脱（wash-out）后的眼压 至少停用降眼压药物 4 周,2. 理想的目标眼压,AAO 建议： 在基线眼压的基础上降低至少20% 需个体化

2、监控视神经结构及功能改变 减缓或阻止病情进展 眼压降低30%，视功能损害的危险性降低50% (Baltimore Eye Survey),欧洲指南（2008年） 眼压降低至18mmHg,具体还要依据患者治疗前眼压水平、青光眼分期、进展、年龄、预期寿命等因素而定 亚太指南（2008年） 153mmHg，因个体而异 中国指南（2005年）眼压降低20%-30%,3. Early Manifest Glaucoma Trial (EMGT),首个评价降压治疗对新诊断开角性青光眼治疗效果的RCT 结果： 降压治疗能延缓视野、视盘损害，并使发生率从62%下降到45%（6年随访）； 眼压每降低1mmHg，

3、病情进展风险下降10；,Heijl A, et al. Arch Ophthalmol. 2002, 120(10):1268-79.,Leske MC, Arch Ophthalmol. 2003, 121(1):48-56,结果： 加速病情进展的因素包括：高基础眼压、双眼发病、老年及视盘出血（6年随访）； 降压治疗不能减少或延缓视盘出血的发生（11年随访）。,3. Ocular Hypertension Treatment Study (OHTS),降压治疗能使OH发展成POAG的风险由10%降到5%; OH发展为POAG的危险因素：老年、大视杯、高眼压、高视野模式变异、薄角膜。其中中央角

4、膜厚度意义更大。,Kass MA et al. Arch Ophthalmol. 2002, 120(6):701-13. Gordon MO, et al. Arch Ophthalmol. 2002, 120(6):714-20.,POAG的累积发生率 (OHTS),49% required = 2 agents to reach 20% IOP reduction,4. Normal-tension Glaucoma Study（ NTGS ）,NTG病人眼压下降30%能使视野损害速度下降约1/3。,NTGS Group. Am J Ophthalmol, 1998, 126: 4874

5、97.,降压组与对照组的生存曲线,眼压与视野丢失的关系,平均眼压 20.2 mm Hg 16.9 mm Hg 14.7 mm Hg 12.3 mm Hg,AGIS Am J Ophthalmol 2000;130:429-440,associative analyses,三年受体阻滞剂前瞻性临床研究（日本）,局部滴用受体阻滞剂能改善视野缺损进展。 正常眼压青光眼（NTG）平均眼压13mmHg，年均MD增加0.30.8 dB。 患者平均眼压13mmHg，年均MD增加仅为约0.1 dB 提示 通过降低眼压水平及调控改善非眼压致病因素。,* Tomita et al. Eye, 2004,5. Mo

6、orfields primary treatment trial (MPTT),研究方法：新诊断的OAG，比较小梁成形术、小梁切除术或药物降压的初始治疗效果，随访5年。 结果（168例）： 小梁切除术的降压效果和视野保护效果明显优于小梁成形术和药物治疗； 小梁切除术对视功能的保护与降压效果有关。,Migdal C, et al. Ophthalmology. 1994, 101(10): 1651-1656.,6. Collaborative Initial Glaucoma Treatment Study (CIGTS),目的：对于新诊断的开角性青光眼，初始治疗选择药物还是滤过手术（小梁切除

7、术）。,五年随访结果,滤过手术和药物治疗均能降低眼压，但手术组降压更明显； 随访前3年，手术组的视野、视力缺损较药物组明显，但3年后，两组无明显差别；,初步结论：对初发OAG，不推荐改变传统的药物治疗。,Lichter PR, Ophthalmology. 2001, 108(11): 1943-53.,视盘五年随访结果,Parrish RK 2nd, Feuer WJ, et al. Am J Ophthalmol, 2009.,1.手术治疗能够阻止或延缓OAG患者的视盘损害； 2.视杯逆转（Reversal of cupping ）更多出现在手术治疗组； 3.视杯逆转与眼压降低相关，与视功

8、能改善无关。,视野九年随访结果,手术和药物治疗都能长期控制眼压； 2. 对于进行性视野缺失患者，首选手术治疗能更好地保护视野； 3. 对于糖尿病患者，首选手术治疗会加重视野缺失。,Musch DC, Gillespie BW, et al.Ophthalmology. 2009,7. Tube vs. Trabeculectomy (TVT),N=212, 17 Sites,AAO,2008,小梁切除手术与植管手术,青光眼手术量（单位：千）,年 份,美国青光眼手术数据,8.青光眼联合用药,非固定配方(Unfixed Combination formulation) 2种或2种以上滴眼剂分别使用

9、 固定配方(Fixed Combination formulation) 2种或2种以上的药物放在一个滴眼瓶里,即复合制剂,青光眼药物联合治疗方案,联合用药的基本准则 不使用两种同一类作用机制的药 当一线药物作用消失，先更换药物比增加药物更好 如果一种联合用药方案效果不满意，更换成另一种联合用药方案 联合用药的目的是达到目标眼压，避免过度用药 如果药物治疗不能达到目标眼压，及时激光及手术,增加房水流出 前列腺素F2衍生物 胆碱能受体激动剂,减少房水生成 2-肾上腺素受体激动剂 -肾上腺素受体阻滞剂 碳酸酐酶抑制剂,作用机制互补的药物联合是更佳选择,不同作用机制的药物联合，累加降眼压作用,用药依

10、从性不良原因,上海、北京调查：64%回访率 原因： 使用药物种类次数多 错过用药时间 患者对疾病认识不足 医生对青光眼患者告知不足,降眼压药物新趋势固定联合制剂,眼压浪涌 / 波动 (Surge/ Fluctuation) 药物合剂（Fixed-Combination) Duotrav (Travoprost + Timolol) AZARGA( Brinzolamide+ Timolol) Xalacom (Lantanoprost + Timolol) Combigan (Brimonidine + Timolol) Cospot (Dorzolamide-Timolol) Fortil

11、(Piliocarpine + Timolol),Global Glaucoma Summit 2008-02 ，Los Angles,选择固定联合降眼压制剂理由：,控制眼压波动（ fluctuation / surge） 每天一种，滴用一次，更方便 减少由于防腐剂引起的过敏 减少非固定联合应用的剂量错配,Xalacom TM与联合应用Xalatan和Timolol治疗POAG和OH的疗效和安全性比较,北京协和医院 中山眼科中心 北京大学人民医院 复旦大学眼耳鼻喉科医院 上海二大附属新华医院 浙大附属一院 浙大附属二院 西安交大第二医院,P0.001,P0.001,17.52.9,17.32.

12、5,8周末,17.53.1,17.32.9,6周末,17.52.9,17.83.1,2周末,17.52.8,17.63.1,4周末,18.33.4,18.33.0,1周末,26.73.4,26.23.0,基线,对照组 (n=123),实验组 (n=125),眼压,眼压下降过程比较,1. Konstas AGP et al. Arch Ophthalmol 2005; 123: 898-902.,适利加与适利达 昼夜降压效果比较,LoGTS 研究结论,接受0.2%溴莫尼定治疗的低眼压青光眼患者，与接受0.5%噻吗洛尔治疗的患者相比，出现视野进展的风险显著更低 由于两者降压效果相仿，溴莫尼定的视神

13、经保护作用是非眼压依赖性的，具体机制需要进一步研究,9. 防腐剂对眼表的影响,青光眼药物致过敏/炎症反应,过敏/炎症反应表现： 烧灼感 异物感 干眼症 结膜充血 角膜荧光染色,Am J Ophthalmol. 2009 Apr;147(4):725-735,The supercial epithelial layer images showed hyperreective cell bodies with less prominent cellular outlines and a signicant reduction of cell density in preservative glau

14、coma patients with respect to preservative-free and control group.,Am J Ophthalmol. 2009 Apr;147(4):725-735,Am J Ophthalmol. 2009 Apr;147(4):725-735,The sub-basal nervous plexus images showed a reduction of the number of nerves with higher number of bead-like and tortuosity values in preservative gl

15、aucoma patients with respect to preservative-free and control group.,BAK 替代物,Purite : 99.5% Chlorite : 亚氯酸盐 0.5% Chlorate: 氯酸盐 微量二氧化氯 sofZia: C26H35F3O6,Adv Ther. 2008,25(8):743-751,Preservative-free AT,PG + sofZia,PG + BAK,结膜 杯状细胞比较,Preservative-free Medications,10. 视神经保护药物的临床研究,视网膜神经节细胞凋亡是最终结局,凋亡

16、apoptosis (失巢凋亡 anoikis ) 坏死 necrosis 胀亡 oncosis 变性 degeneration,确认具有临床视神经保护作用的药物必须符合：,视网膜或视神经有特异性的受体靶点； 能在视网膜或视神经达到有效药物浓度； 动物实验结果证明能降低视神经损伤或增加其活性； 经多中心、大规模随机临床对照实验（RCT）结果证实；,Weinreb RN. Can J Ophthalmol，2007，42:396-398.,Memantine 期临床疗效与安慰剂无统计学差别！,Allergan Reports 2007.,市售的可用于“神经保护”药物,扩张血管药物 钙离子通道阻滞

17、剂：硝苯地平、尼莫地平 神经营养药物 鼠神经生长因子、维生素B12、甲钴胺、腺苷钴胺 促进眼组织代谢药物 神经节苷脂钠、胞磷胆碱、肌苷、三磷腺苷、辅酶A、脑蛋白水解物 活血化瘀中成药： 血栓通、川穹嗪、银杏内酯B、灯盏细辛 抗氧化应激药物 : Vit E、银杏制剂EGb76 NMDA受体阻滞剂：Memantine、MK-801,中药川芎嗪治疗POAG,各种切变率下全血粘滞度明显降低 眼底荧光血管造影各充盈时间明显缩短 Humphrey静态视野TD、MD明显减少 动态视野I4e等视线面积明显扩大 100、25 、6 三种方格PVEP潜伏期明显缩短,刘杏,周文炳,葛坚 中国实用眼志,1999,17

18、(1):14-7.,Yang Z, Ge J, etal. Neurochemistry International, 2008，52（6）：1176-87,视神经保护的植物疗法,Trends in Neurosciences, 2006,29(11):632-637,Neurohormetic Phytochemicals,中华医学会眼科学分会青光眼组 中华医学会中华眼科杂志编辑委员会 2008.5 北京香山,我国原发性青光眼 诊断和治疗的专家共识,中华眼科杂志，2008，44（9）：862-3,主要内容,青光眼的基本检查 原发性开角型青光眼诊断 原发性闭角型青光眼诊断 4. 原发性开角型青

19、光眼诊断的处理 5. 原发性闭角型青光眼诊断的处理,青光眼的基本检查,眼压检查 在现有各种眼压计测量方法的基础上，建议使用Goldmann压平眼压计进行眼压测量。 推荐 测量24小时动态眼压 (6 times/d) 视野计 可使用各种方法检查 推荐使用计算机自动视野计,青光眼的最基本检查,眼底检查 在使用直接检眼镜检查的基础上，建议采用裂隙灯前置镜检查法和眼底图像记录技术进行眼底检查 房角镜 静态与动态检查 Scheie分类法进行分级,Unmet Needs, Not Challenges,尽快推广青光眼诊治共识 尽快开展多中心随机对照临床研究 中国OHTS, AIGS, EMGT 青光眼治疗

20、的“3A”模式： (Accessible ，Affordable，Accountable) （易获得、付得起、优质）,远景规划 -珠江新城院区 （2011年）,谢 谢 ！,Weinreb et al. Am J Ophthalmol. 2004;138:458-467.,正常,细胞凋亡加速,节细胞死亡/轴突丢失,视网膜神经纤维层改变 (检查不出),短波自动视野计发现 视野改变,自动视野计发现 视野改变,视野改变 (中度),视野改变 (严重),失明,检查不到的病变,功能缺损,无症状的病变,RNFL 和视神经改变 (可以检查),HRT GDx OCT,早期,FDT,进展期,晚期,Trends in

21、 Neurosciences, 2006,29(11):632-637,视神经保护的植物疗法机理,EGS 2010,1. 如何设定目标眼压?,Glaucoma has an image problem and is increasingly likely to suffer for this in the future. It has become too comfortable, and too self absorbed. The speciality is damned by survey reports that find, wherever they look, that 50% o

22、f the glaucomas in a society is undiagnosed. We have no useful case finding policy either for angle closure or for open angle glaucoma, and we have extremely imprecise methods of monitoring for disease progression. Our therapeutic approaches are not licensed to treat glaucoma (only to lower IOP),6.

23、Advanced glaucoma intervention study (AGIS),研究目的：晚期青光眼患者经常要进行多次手术治疗，哪种手术顺序的治疗效果更好。 干预因素（手术顺序）： ATT：argon laser trabeculoplasty (ALT)-trabeculectomy-trabeculectomy TAT：trabeculectomy- ALT-trabeculectomy,国内上市的beta-Blockers 美开朗 噻吗酰胺 贝特舒 贝他根,Topical beta-Blockers and Mortality,DESIGN: Prospective popula

24、tion-based cohort study. PARTICIPANTS: Long term risk (7 y), (n=3824), 72+7 y HR=0.94 (-Blocker. 228/3824) HR=1.02 (ctl, 3596/3824) P=0.95 Short-term mortality (3 m): 0.8% (4/484,-Blocker) 1.4% (65/4700, Ctl). P=0.31 CONCLUSIONS: Use of topical beta-blockers seems not to be associated with excess mortality.,Muskens et al, Ophthalm