监理规范―用表A、B、C

1、施工阶段监理工作的基本表式A类表（承包单位用表）A1工程开工/复工报审表A2施工组织设计（方案）报审表A3分包单位资格报审表A4 报验申请表A5工程款支付申请表A6监理工程师通知回复单A7工程临时延期申请单A8费用索赔申请表A9工程材料/构配件/设备报审表A10工程竣工报验单A11施工进度计划报审表A12（ ）月工、料、机动态报表A13设计变更、洽商费用报审表A14承包单位通用报审表A15进场施工机具设备报验表A16质量/安全事故报告单A17质量/安全事故处理方案报审表A18价格调整报审表A19第 周拟实施工程项目请示单A20第 周完成工程报告单A21施工安全检查报验表A22混凝土浇捣令A23

2、钻孔灌注桩单桩终孔报验单A24钻孔灌注桩单桩清孔报验单A25钻孔灌注桩单桩成桩报验单B类表（监理单位用表）B1监理工程师通知单B2工程暂停令B3工程款支付证书B4工程临时延期审批表B5工程最终延期审批表B6费用索赔审批表B7监理备忘录C类表（各方通用表）C1监理工作联系单C2工程变更单A1工程开工/复工报审表工程名称：春江时代幼儿园 编号：致：浙江省省直建设工程监理有限公司我方承担的 春江时代幼儿园 工程，已完成了以下各项工作，具备了开工/复工条件，特此申请施工，请核查并签发开工/复工指令。 附件：开工报告 1份。 承包单位（章） 项目经理 日 期 审查意见：项目监理机构 总监理工程师 日期

3、A2施工组织设计（方案）报审表工程名称：春江时代幼儿园 编号： 致：浙江省省建设工程监理有限公司我方已根据施工合同的有关规定完成了 模板搭拆方案 的编制，并经我单位上级技术负责人审查批准，请予以审查。附：模板搭拆方案 1份。 承包单位（章） 项目经理 日期 专业监理工程师审查意见：专业监理工程师 日期 总监理工程师审核意见：项目监理机构 总监理工程师 日期 A3分包单位资格报审表工程名称： 编号：致：杭州信安建设监理有限公司经考察，我方认为拟选择的 （分包单位）具有承担下列工程的施工资质和施工能力，可以保证本工程项目按合同的规定进行施工。分包后，我方仍承担总包单位的全部责任。请予以审查和批准。

4、附：1. 分包单位资质资料；2. 分包单位业绩资料。分包工程名称（部位）工程数量拟分包工程合同额分包工程占全部工程比率合计承包单位（章） 项目经理 日期 专业监理工程师审查意见：专业监理工程师 日期 总监理工程师审核意见：项目监理机构 总监理工程师 日期 A4 项目部管理人员名单 报验申请表工程名称：春江时代AC组团 编号：致：浙江省省直建设工程监理有限公司我单位已完成了 项目部管理人员名单确定 工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。附件： 春江时代AC组团项目部管理人员名单 承包单位（章） 项目经理 日 期 审查意见：项目监理机构 总/专业监理工程师 日 期 A5工程款支付申请表工

5、程名称： 编号：致：杭州信安建设监理有限公司我方已完成了 工作，按施工合同的规定，建设单位应在 年 月 日前支付该项工程款共（大写） （小写 ），现报上 工程付款申请表，请予以审查并开具工程款支付证书。附件：1. 工程量清单；2. 计算方法。承包单位（章） 项目经理 日期 A6监理工程师通知回复单工程名称： 春江时代AC组团 编号：030致：浙江省省直建设工程监理有限公司我方接到编号为 032 的监理工程师通知后，已按要求完成了关于 关于玻璃幕墙铝合金立柱安装整改工作，现报上，请予以复查。详细内容： 各楼层玻璃幕墙铝合金柱立柱安装的位置都已调整完毕，请监理予以审查和验收。承包单位（章） 项目经

6、理： 日 期 复查意见：项目监理机构（章）总/专业监理工程师日期本表一式三份，经监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。A7工程临时延期申请表工程名称： 编号：致：杭州信安建设监理有限公司根据施工合同条款 的规定，由于 的原因，我方申请工程延期，请予以批准。附件：1. 工程延期的依据及工期计算合同竣工日期：申请延长竣工日期：2. 证明材料承包单位（章） 项目经理 日期 A8费用索赔申请表工程名称： 编号：致：杭州信安建设监理有限公司根据施工合同条款 的规定，由于 的原因，我方要求索赔金额（大写） ，请予以批准。索赔的详细理由及经过：索赔金额的计算：附：证明材料承包单位（章） 项目

7、经理 日期 A9工程材料/构配件/设备报审表工程名称： 春江时代幼儿园 编号：致：浙江省省直建设工程监理有限公司我方于 2006 年 12 月 5 日进场的工程材料/构配件/设备数量如下（见附件）。现将质量证明文件及自检结果报上，拟用于下述部位： 物料提升机(杭州天源) 。请予以审核。附件：1. 数量清单： 1台。2. 质量证明文件：1、SSE-100A井架式物料提升机使用说明书及产品合格证。2、检验报告。3、施工升降机适用卷扬机JJK型使用说明书及产品合格证。4、新产品新技术鉴定验收书。5、机操人员上岗证。3. 自检结果： 合格。 承包单位（章） 项目经理： 日 期：审查意见：经检查，上述工

8、程材料/构配件/设备，符合/不符合设计文件和规范的要求，准许/不准许进场，同意/不同意使用于拟定部位。项目监理机构 总/专业监理工程师 日期 A10工程竣工报验单工程名称： 春江时代AC组团工程 编号：致：浙江省省直建设工程监理工程有限公司 我方已按合同要求完成了 春江时代AC组团 工程，经自检合格，请予以检查和验收。附件：承包单位（章） 项目经理 日期 审查意见：经初步验收，该工程1. 符合/不符合我国现行法律、法规要求；2. 符合/不符合我国现行工程建设标准；3. 符合/不符合设计文件要求；4. 符合/不符合施工合同要求。综上所述，该工程初步验收合格/不合格，可以/不可以组织正式验收。项目

9、监理机构 总监理工程师 日期 A11施工进度计划报审表工程名称： 春江时代幼儿园 编号： 致 浙江省省直建设工程监理有限公司 ： 现报上 春江时代幼儿园工程的年内进度计划 ，请予以审查和批准。附件 施工进度计划表. 2份. 承包单位： 浙江长城建设集团有限公司 负责人(签字)： 2007 年 1 月 24 日监理意见：审核结论： 同意 修改后报 重新编制监理单位：浙江省省直建设工程监理有限公司 总监理工程师(签字)： 2007 年 月 日A12（ ）月工、料、机动态报表工程名称： 编号：人 工工 种其他合计人 数持证人员主 要 材 料名 称单位上月库存量本月进场量本月消耗量本月库存量主 要 机

10、 械名 称规 格 型 号生 产 厂 家数 量附件：承包单位： 负责人(签字)： 年 月 日注：本表每月25日填报A13设计变更、洽商费用报审表工程名称： 编号：致 杭州信安建设监理有限公司 ： 依据设计变更，洽商记录 年 月 日第 号的变更，申请费用如下表，请审核。项目名称原设计变更后工 程 款增(+)减(-)工程量单 价合 价工程量单 价合价承包单位： 项目负责人(签字)： 年 月 日监理工程师审核意见：监理工程师(签字)： 总监理工程师(签字)： 日 期： 日 期： 监理单位： 杭州信安建设监理有限公司A14承包单位通用申报表工程名称： 编号：致 浙江省省直建设工程监理公司 ： 事由：关于

11、长城建设春江时代项目部管理人员资质证书申报 内容：长城建设春江时代项目部管理人员资质申报。 附件：长城建设春江时代项目部管理人员上岗证份。承包单位： 项目负责人(签字)： 年 月 日注：本表适用于没有专用表格时使用。需要回复时，监理单位使用监理通知答复。A15进场施工机具设备报验表工程名称： 编号：致 杭州信安建设监理有限公司 ： 下列施工设备已按合同规定进场，请你查验签证，准予使用。项目负责人(签字)： 承包单位： 年 月 日设 备 名 称规 格 型 号数量进场日期技术状况拟用何处备 注致(施工单位) ，经查验： 1性能数量能满足施工需要，准予进场的设备： 。 2性能不符合施工要求，更换后再

12、报的设备： 。 3数量或能力不足，由施工单位补充的设备： 。 请你尽快按施工进度要求，配备所需设备。监理单位： 杭州信安建设监理有限公司 监理工程师(签字)： 年 月 日A16质量/安全事故报告单工程名称： 编号：致 杭州信安建设监理有限公司 ： 年 月 日 时，在 发生 的质量/安全事故，报告如下：1原因：（初步调查结果或现场情况报告）2性质或类型：3造成损失：4应急措施：5初步处理意见：承包单位： 项目负责人(签字)： 年 月 日抄报： 监理签收： 监理工程师(签字)： 年 月 日A17质量/安全事故处理方案报审表工程名称： 编号：致 杭州信安建设监理有限公司 ： 我方于 年 月 日提出的

13、发生 的质量/安全事故报告单经认真研究后，现提出处理方案，请予审批。 附件：1工程质量/安全事故详细报告 2工程质量/安全事故处理方案承包单位： 项目负责人(签字)： 年 月 日监理审查意见： 总监理工程师(签字)： 监理单位：杭州信安建设监理有限公司 年 月 日 设计人审查意见： 设计人(签字)： 年 月 日质监单位意见A18价 格 调 整 报 审 表工程名称： 编号：致 杭州信安建设监理有限公司 ： 根据合同第 条的规定，依据 ，现报上 年 月部分项目价格调整表，请予核查批准。承包单位： 项目负责人(签字)： 年 月 日项 目 名 称单位原单价（元）调整价（元）单位差价(元)本期数量本期调

14、价总额(元)进 货凭证号合 计经审核： 同意价格调整总计 元。 重新计算后再报。 不符合合同规定，调价依据不充分，不同意调价。监理单位： 杭州信安建设监理有限公司 总监理工程师(签字)： 年 月 日A19第 周拟实施工程项目请示单工程名称： 编号：致：杭州信安建设监理有限公司我方已按设计及技术规范要求实施了上周请示的工作内容。现呈报上 工程第 周拟定实施的工程内容如下表所示，请予以审核。项目负责人： 承包单位： 日期：序号工作内容图号图中位置估计工作量工人数量备注1.2.3.4.5.6.7.8.9.10.11.12.13.14.15.审核意见：监理工程师： 监理单位： 日期：A20第 周完成工

15、程报告单工程名称： 编号：致：杭州信安建设监理有限公司我方已按设计及技术规范要求实施了上周请示的工作内容。现呈报上 工程第 周完成的工程内容如下表所示，请予以审核。项目负责人： 承包单位： 日期：序号工作内容图号图中位置估计工作量工人数量备注1.2.3.4.5.6.7.8.9.10.11.12.13.14.15.审核意见：监理工程师： 监理单位： 日期：A21施工安全检查报验表工程名称： 编号：致：杭州信安建设监理有限公司 工程已落实了施工安全生产措施，并按有关标准进行了自检，安全等级为：合格/优良，请查验。附件：安全检查记录表 份专职安全检查员： 日期：项目负责人： 承包单位： 日期：核查意

16、见：经检查，安全等级为：合格 优良 不合格，整改后重报监理工程师： 监理单位： 日期：A22混凝土浇捣令工程名称： 编号：浇捣部位设计要求浇捣量3计划浇捣时间 月 日 时至 月 日 时以下项目是否已通过验收，通过的项目请有关人员会签1钢筋工程3电气预留预埋2模板工程4暖卫预留预埋5通风与空调预留预埋以下材料进场的数量、质量能否满足本次浇捣的要求1砂3水泥2石子4外加剂混凝土配比报告编号：每盘各种材料用量（kg）重量比：水灰比：塌落度：外加剂掺量：水泥石子砂水外加剂施工单位负责人经办人值班人浇捣班组长业主意见：监理意见：监理工程师：发出时间： 年 月 日 时1. 浇捣要求：u 浇捣前模板清理干净

17、，浇水湿润；u 后台计量器具校核，保证计量准确；u 施工缝处浇水湿润，按要求接浆;u 严格控制水灰比，按要求配料，振捣密实，避免碰动钢筋及预埋件；u 浇捣期间，钢筋工、木工、安装工对口值班，现场看护。2. 本表一式三份，业主、监理、施工单位各一份。A23钻孔灌注桩单桩终孔报验单工程名称： 编号：桩位编号桩机编号设计桩径护筒标高自然地面绝对标高自然地面相对标高桩顶绝对标高桩顶相对标高成桩深度设计孔深开钻时间 日 时 分磨盘高度机高钻头长度岩样号持力层面深度时间 日 时 分照片编号持力层深度时间 日 时 分备注入岩深度时间 日 时 分终孔深度时间 日 时 分实测深度时间 日 时 分附件：自检资料：

18、施工单位施工员： 质检员：总包单位质检员：监理工程师：A24钻孔灌注桩单桩清孔报验单工程名称： 编号：桩位编号终孔深度地面相对标高桩顶相对标高下钢筋笼开始时间 日 时 分终止时间 日 时 分各节长度节数钢筋笼长度离孔底距离导管类型总长离孔底距离最终清孔开始时间 日 时 分清孔方式终止时间 日 时 分实测沉渣厚度钢筋笼高低偏差泥浆参数粘度比重含沙率清孔结束泥浆比重附件：自检资料：施工单位：施工员： 质检员：总包单位质检员：监理单位意见：监理工程师：A25钻孔灌注桩单桩成桩报验单工程名称： 编号：桩位编号设计桩径地面标高桩顶标高终孔深度混凝土标号混凝土浇筑开始时间混凝土浇筑结束时间钢筋笼上浮量混凝

19、土超灌高度混凝土理论方量混凝土实际方量充盈系数附件：自检资料：施工单位施工员：质检员：总包单位质检员：监理单位意见：监理工程师：B1监理工程师通知单工程名称： 编号：致：事由：内容：项目监理机构 总/专业监理工程师 日期 B2工程暂停令工程名称： 编号：致：由于的原因，现通知你方必须于 年 月 日 时起，对本工程的 部位（工序）实施暂停施工，并按下述要求做好各项工作：项目监理机构 总监理工程师 日期 B3工程款支付证书工程名称： 编号：致： （建设单位）根据施工合同的规定，经审核承包单位的付款申请和报表，并扣除有关款项，同意本期支付工程款共计（大写） （小写： ）。请按合同规定及时付款。其中：1. 承包单位申报款为：2. 经审核承包单位应得款为：3. 本期应扣款为：4. 本期应付款为：附件：1. 承包单位的工程付款申请表及附件；2. 项目监理机构审查记录。项目监理机构 总监理工程师 日期 B4工程临时延期审批表工程名称： 编号：致：根据施工合同条款 条的