消化性溃疡诊治进展.ppt

1、消化性溃疡 Peptic Ulcer,教学查房病例： 消化内科北20区07床,contents,Definition and Epidemiology,PU:发生在胃和十二指肠的慢性溃疡，因与胃酸和胃蛋白酶的消化作用有关，故称消化性溃疡 胃溃疡gastric ulcer（GU） 十二指肠溃疡 duodenal ulcer (DU) DU/GU为3/1，DU好发青壮年，GU比其晚10年 溃疡与糜烂的区别： Erosion is superficial mucosal defect.Ulcer extend through the muscularis mucosa into the submuc

2、ous or muscularis layer.,Peptic Ulcer,duodenal ulcer and gastric ulcer,美国每年新增病例约50万人，复发病例约400万人,65岁以上老年人因消化性溃疡住院治疗或死亡者约占16%,美国每年有15,000 人左右死于溃疡病的 并发症，与溃疡病相 关的医疗花费则超过 150亿美金,全世界约有1 / 10的人一生中患过有症状的消化性溃疡，若同时考虑无症状溃疡则真正的消化性溃疡患病率可能高达1 / 5,Definition and Epidemiology,Cause and mechanism,aggressive factors

3、胃酸-胃蛋白酶 Hp感染 药物（NSAID ） 烟酒 胆盐胰酶,defensive factors 粘膜屏障 粘液HCO3屏障 前列腺素 细胞更新 粘膜血流 表皮生长因子,常见病因,Acid and pepsin Helicobacter pylori NSAID (no-steroidal anti-inflammatory drugs),Acid and pepsin,胃酸分泌增高的因素： 壁细胞总数（parietal cell mass, PCM）增多 壁细胞对刺激物敏感性增强 胃酸分泌的正常反馈抑制机制发生缺陷 迷走神经张力增高,（No acid No ulcer),H+,壁细胞,质子

4、泵,Mr Black “第一次革命”,Schwartz,1988年诺贝尔医学与生理学奖,组胺,1976年 H2受体拮抗剂 西米替丁,1910 无酸无溃疡,质子泵抑制剂,Acid and pepsin,肥大细胞,迷走神经兴奋,G细胞,乙酰胆碱,组胺,胃泌素,胃泌素受体,乙酰胆碱受体,组胺H2受体,壁细胞,炎症,胃窦炎 （Hp感染的Du）,Acid and pepsin,Acid and pepsin,胃蛋白酶的激活和作用依赖于胃酸，胃酸的存在是溃疡发生的决定因素 胃酸分泌超过正常值 DU患者不超过50% GU仅占10% 显然，除胃酸这一主要致病因素外，还有其他因素参与 GU主要是防御、修复因素

5、DU主要是侵袭因素,HP,目前认为Hp感染是PU的主要病因，依据： PU患者的Hp感染率高：DU 90-100%、GU 80-90% 根除Hp可促进PU的愈合、降低复发、减少出血 Hp感染改变正常黏膜防御因素和侵袭因素间的平衡,HP,幽门螺杆菌的毒素、酶（空泡毒素、尿素酶等）和Hp诱导的黏膜炎症致使胃十二指肠黏膜损害，削弱了胃粘膜的屏障功能 幽门螺杆菌促进胃酸、胃泌素的分泌增加 No HP No ulcer,HP,诺贝尔医学与生理学奖The Nobel Prize in Physiology or Medicine,颁奖仪式,2005年 Warren和 Marshall由于 发现幽门螺杆菌及其

6、在 慢性胃炎和消化性溃疡 中的作用获诺贝尔医学 与生理学奖,No Hp No ulcer 第二次革命,NSAID,NSAID与PU相关性的证据 长期摄入可诱发PU，妨碍其愈合 增加溃疡复发率和并发症发生率 NSAID的致病机制 药物直接作用：脂溶性 抑制前列腺素合成和分泌,非甾体抗炎药 Non-Steroid Anti-Inflammation Drug NSAID,左为正常胃粘膜，右图为吃阿司匹林后16分钟的胃粘膜,NSAID,NSAID,环氧合酶cox ,诱生型-2 ,前列腺素合成,解热、镇痛、抗炎等治疗作用,结构型-1 ,前列腺素合成,黏液和碳酸氢盐分泌 粘膜血流 细胞DNA合成保护功能

7、,消化性溃疡,（四） 其他因素,吸烟 遗传：家庭聚集 应激和心理因素 迷走神经兴奋： 胃酸 交感神经兴奋： 血管痉挛缺血，粘膜防御 蠕动减慢，刺激G细胞分泌 胃酸 胃十二指肠运动障碍等 部分GU患者存在胃运动障碍，表现为胃排空延缓和十二指肠胃反流，前者使胃窦部张力增高，刺激胃窦粘膜中的 G细胞分泌促胃液素，进而增加胃酸分泌,Clinical features,一般来说，1/3有症状，1/3无症状， 1/3以并发症为首发 特点： 慢性过程几年或十几年反复发作 周期性发作交替、季节性、诱因发作 节律性疼痛,症状,上腹痛内脏痛，具有部位不很确定的特点 部位上腹部、剑突下 性质持续性钝痛、灼痛、胀痛或

8、剧痛、饥饿痛 缓解饮食或药物 加重气候、饮食失调、精神刺激 节律性DU：疼痛进食缓解、午夜痛； GU：进食疼痛缓解 GU常表现为消化不良的症状,症状,上腹痛出现变化： 后壁慢性穿孔疼痛加剧、部位固定、 放射背部、药物难解 急性穿孔突然疼痛加剧、迅速蔓延全腹 出血突发眩晕，呕血或黑便,体征,溃疡活动时出现剑突下固定而局限的压痛点；缓解时无明显体征,Atypical ulcers,1. Silence peptic ulcers老年人多见、维持治疗复发者、NSAID引起的溃疡 2. Peptic ulcers in the elderly 无症状、无规律、高位巨大多见 3. Multiple ul

9、cersDU先于GU、梗阻多、恶变少 4.幽门管胃酸高、周期节律少、餐后痛、药效差、并发症多 5. Postbulbar ulcers 似DU、夜间痛和背部放射痛更多、药效差、易出血。降部以下多提示有促胃液素瘤存在 6.Giant ulcers DU 2 cm, GU 3 cm ，易穿孔，与恶性溃疡鉴别,辅助检查,X线气钡双重造影 直接和间接征象 直接-龛影（凸出与轮廓之外、环堤、皱襞集中）确诊 间接-局部压痛、痉挛切迹、激惹和畸形提示,辅助检查,胃镜检查和粘膜活检（首选） 不仅可以观察、摄影和活检，还可克服x线的弊端（发现浅小的溃疡、畸形的确认、出血的病因、溃疡的性质、炎症等） 镜下分期 活

10、动期active stage, A 愈合期healing stage, H 斑痕期scar stage, S,急性期包括A1、A2两个期： A1期：溃疡表面坏死，覆盖较厚的白苔或黄白谷，周边明显充血、水肿。 A2期：溃疡表面坏死，覆盖的苔变薄，周边仍有较明显的充血、水肿。 愈合期包括Hl、H2两个期： Hl期：溃疡表面无坏死，白苔消失或变得很薄，仍有糜烂，溃疡周围的充血、水肿减轻或基本消失，并可见再生的上皮。 H2期：糜烂消失，溃疡周边轻度充血或充血、水肿消失，可见明显的再生上皮及轻度的粘膜集中。 瘢痕期包括S1、S2两期： S1期：亦称红色瘢痕期，此时溃疡已愈合，形成红色瘫痕，周边无充血、水

11、肿，可见再生上皮及粘膜集中象。 S2期：亦叫白色瘢痕期，此时溃疡部位形成白色瘢痕，粘膜集中象明显。,十二指肠溃疡瘢痕期,十二指肠溃疡活动期,十二指肠溃疡愈合期,diagnosis,典型的上腹疼痛特点提供线索，确诊依赖于胃镜和（或） X线,Differential diagnosis,功能性消化不良（FD)有消化不良（包括溃疡）的症状， X线和（或）胃镜未见器质性改变。 慢性胆囊炎和胆石症典型的胆囊炎特点：与油腻食有关、右上腹痛、 背部放散、发热黄疸等，超声和ERCP鉴别,Differential diagnosis,3. 胃癌必须依赖X线和内镜加活检确诊 恶性溃疡的特点 怀疑恶性溃疡的处理：

12、加强随访、短期复查内镜和活检，不能依赖于强力抑酸药物的效果,良恶性鉴别,Differential diagnosis,4.促胃液素瘤Zollinger-Ellison syndrom 胰岛非细胞肿瘤 特点：非典型部位、难治性溃疡，高 胃酸分泌和空腹血清促胃液素 200pg/ml(常500pg/ml)升高,Complications,Hemorrhage 50-100ml出现黑粪、1000循环障碍， 半小时内 1500休克 第一次出血后约40%的患者可以复发 易为NSAID诱发，NSAID相关溃疡可毫无症状而突发出血,Complications,Perforation三种后果： 弥漫性腹膜炎（游

13、离穿孔），前壁，1-5%，腹膜炎体征、气腹征、肝浊消失，出血（10%） 穿透性溃疡（慢性穿孔），后壁，剧烈背痛，节律消失，顽固而持续，穿入胰腺淀粉酶增高 瘘管（与空腔器官相通）,Complications,Obstruction 功能性幽门梗阻（急性） 器质性幽门梗阻（慢性） 表现： 呕吐、甚或隔夜宿食，吐后症状缓解； 胃形、蠕动波、震水音、消瘦、营养差 清晨胃内有震水音、抽胃液量200ml者考虑之，应行胃镜检查（X线？！）,Complications,Canceration 溃疡边缘，1%以下 慢性GU病史 45岁以上 溃疡顽固不愈 巨大溃疡 胃镜复查、随访和活检,Treatment,目的：

14、 消除病因、解除症状、愈合溃疡、防止复发和避免并发症 一、一般治疗 生活规律起居有序、调整心态劳逸结合 牛奶豆浆好处多多、含钙较高不宜多饮 浓茶咖啡烟酒药物、适时适情适可而止,Treatment,根除Hp治疗 抑制胃酸分泌治疗 保护胃粘膜治疗 NSAID溃疡治疗与预防 溃疡复发的预防,Treatment,三联疗法：PPI和两种抗生素 四联疗法：PPI、胶体铋和两种抗生素 克拉霉素500-1000mg/d 阿莫西林1000-2000mg/d 甲硝唑800mg/d 应在治疗完成后不少于4w后进行,Treatment,抗酸药：中和胃酸、胃粘膜保护，以弱碱类药物为主 铝碳酸镁、氢氧化镁、氢氧化铝等 抑胃药 H2RA 西米（400mg）、雷尼(150mg)、法莫 （ 20mg）/ bid 抗胆碱能药: 哌伦西平,选择性拮抗胃粘膜M1受体,不良反应多见,临床淘汰 胃泌素受体阻断剂 丙谷胺 PPI：可使H+-K+-ATP酶不可逆地失去活性， 奥美拉唑omeprazole（20mg）, qd 兰索拉唑 lansoprazole（30mg）, qd 潘托拉唑 pantoprazole （40mg）, qd 雷贝拉唑rabeprazole（10mg), qd 埃索拉唑esoprazole （20mg）， qd 疗程：DU 4-6周，GU 6-8周,Treatment,保护