下呼吸道感染性疾病.ppt

1、肺部感染性疾病，肺炎的诊疗进展，肺炎(pneumonia )是指终末呼吸道、肺泡和肺间质炎症，是由致病微生物、理化因素、免疫损伤、过敏和药物引起的。 是临床最常见的社区和医院获得性感染之一，发病率和死亡率高，患病人数林林总总。 肺炎诊疗的基本思路： 1 .临床判断：肺炎的有无，首先是感染场所(社区获得性还是医院获得性)，严重程度，基础性疾病，2 .病原学的推断：患者的年龄、危险因素，从获得场所和当地流行病学资料推断可能的致病菌及其敏感性，3 .药物特征(肺组织浓度，半寿期，药物/药效类型)， 考虑安全性(副作用、患者耐受力)、卫生经济学(费用、清算及医疗保险制度、便利性)、社会因素(患者文化背

2、景、价值倾向)4.根据病原学估计进行经验治疗5 .从痰培养、血培养等中确定致病菌6 .根据病原调整治疗方案(病原治疗)。 病原学一、社区获得性肺炎(community acquired pneumonia，CAP) CAP定义：指在医院外患病的感染性肺实质(广义上的肺间质)炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染并在入院后平均潜育期间发病的肺炎。 社区获得性肺炎的致病微生物检出率在60%左右，主要包括肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉菌、肠道革兰氏阴性杆菌、銅綠假單胞菌、厌氧菌等细菌，嗜肺结账台军团菌、肺炎支原体、肺炎衣原体等非典型的病原体、细小病毒、真菌等。 药剂耐受力情况：国内

3、致病菌的易感性与欧美不同。 以肺炎链球菌为例，我国青霉素耐受力率仍很低，低于10%，大环内脂质药物耐受力率约为50%，高耐受力和云同步上往往存在林可霉素类药物耐受力。 因此，仅用大环内脂质药物治疗社区获得性肺炎是不妥当的。 二、医院获得性肺炎定义：医院获得性肺炎(hospital acquired pneumonia，HAP )又称医院内肺炎(nosocomical pneumonia，NP )，是指患者住院时不存在，无处不在的医院获得性肺炎的主要病原体主要由革兰氏阴性杆菌及金葡萄菌组成，包括克雷伯菌属、肠杆菌属、大肠菌群、变形杆菌属、沙雷氏菌属等肠杆菌科细菌、銅綠假單胞菌、不动杆菌及流感嗜血

4、杆菌等。 其中前4位致病菌为铜绿假单细胞菌、金葡菌、肠杆菌属(阴沟肠杆菌、瓦斯气体发生剂肠杆菌等)及克雷伯菌属。 住院5天内出现的感染，致病菌主要是流感嗜血杆菌和甲氧苄啶易感性金葡菌(MSSA )等。 入院5 d后出现的感染主要由多药耐药性铜绿假单细胞菌、不动杆菌属及甲氧苄啶耐受力金葡菌(MRSA )等引起。 昏睡和休克等患者吸入口腔分泌物多引起厌氧菌感染和厌氧菌与需氧菌的混合感染。 免疫缺乏患者出现真菌、细小病毒、原虫、非典型分支杆菌等致病微生物感染的发生率升高。 三、病原学诊断痰标本为漱口后深部痰，痰涂膜镜检查WBC25/LP，上皮10/LP合格。 痰液可能被上呼吸道定植菌污染，痰培养结果

5、除结核分支杆菌、嗜肺结账台军团菌外，不一定致病菌。 诊断一、CAP临床诊断1 .最近出现咳嗽、咳痰或原呼吸道疾病症状加重，是否伴有出现脓性痰的胸痛。 2 .发热。 3 .肺实体征集和湿性啰音。 4、4.WBC10109/L或4109/L，是否伴随核左移。 5 .胸部x线检查示片状、斑片状浸润性阴影或间质性变化，指示是伴有还是不伴有胸腔积液。 以上14项中任一项加第5项，除肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺栓塞、肺嗜酸细胞浸润症、肺血管炎等外，可确立临床诊断。重症肺炎的诊断标准：意识障碍呼吸频率30次/min； 需要PaO260mmHg、PaO2/FiO2300、机械通气治疗。

6、血压90/60mmHg。 胸部x光片显示双侧或多肺叶疲劳或住院48内病变扩大50%。 少尿：尿量20ml/h，或80ml/h，或急性肾功能衰竭需透析治疗。 二、医院获得性肺炎(HAP )和CAP。 但临床表现、实验室和影像学对HAP诊断的专一性非常低，尤其应排除肺不张、心力衰竭和肺水肿、基础性疾病肺浸润性病灶、药物性肺损伤、肺栓塞和ARDS等。 粒细胞不足，严重脱水患者合并HAP时，x线检查阴性，钙大老板脂肺炎10%至20%患者x线检查完全正常。 治疗一、经验治疗. CAP抗微生物剂的经验治疗方案如下：轻、中等，无基础性疾病的门诊患者可以选择青霉素、阿莫西林以及第1、第2代头孢宏命令内酯类，轻

7、、中等并发心、肺等基础性疾病的门诊患者可以选择第二、三代头孢、 酶催化剂阻化剂合剂宏命令内酯类可选择无基础性疾病住院患者，用青霉素、阿莫西林、静脉注射第一代头孢宏命令内酯类可合并轻、中度、心、肺等基础性疾病住院患者，静脉第二、三代头孢菌素、酶催化剂复合制剂， 大量氨苄青霉素宏命令酯类铜绿假单胞菌易患因素无的ICU患者，应选择第三代头孢替胺静脉宏命令酯类或抗肺炎链球菌氟喹诺酮类的銅綠假單胞菌易患因素有的ICU患者，应选择第四代头孢替胺、氨基甲酰青霉烯类或哌拉西林/选择三唑巴坦希普欣或第四代头孢替胺、氨基甲酰青霉烯、乙烯类、哌拉西林/三唑巴坦氨基糖苷类宏命令内酯类(有结账台奥氏菌者利福平) (二)

8、 HAP的经验治疗方案：无感染危险因素的轻中度肺炎或住院后短期内出现的重度肺炎，其主要致病菌为肠道革兰氏阴性杆菌、流感嗜血杆菌、MSSA或肺炎链球菌，选用第二代头孢菌素或銅綠假單胞菌无抗菌活性的第三代头孢菌素或雷他霉素阻化剂， 对于青霉素过敏，可选择氟喹诺酮类或克林霉素的感染危险因素的轻中度肺炎，除上述主要致病菌外，可选择下列致病菌感染：厌氧菌(有吸入) :可选择上述抗微生物剂克林霉素或单独的内酰胺酶阻化剂合剂的金盏花(昏睡、头部外伤、糖尿病、肾功能衰竭) 3360，在排除MRSA感染前，可添加万古(或去面包车)的结账台军团杆菌(给予了大量的荷尔蒙激素) 对：给予红霉素并与铜绿假单胞菌(住在I

9、CU时间长，荷尔蒙激素、原发肺部疾病)、重症肺炎进行同一处理的重症肺炎：致病菌还包含銅綠假單胞菌、不动杆菌属和MRSA， 氨基糖苷类或希普欣加下述抗微生物剂中的1种：抗銅綠假單胞菌选择青霉素类、内酰胺酶阻化剂、头孢他啶或头孢歌舞剧松、亚胺培南、胺聚糖；病原治疗从痰及血培养等得到致病菌及药物敏感试验的确切依据后，在此基础上表1肺炎的病原治疗，三、多药耐药性治疗肺部感染的銅綠假單胞菌是院内感染性肺炎的最常见致病菌，尤其在气管插管患者中较为常见，对抗微生物剂呈多药耐药性，治疗困难，病死率高。 具有抗菌活性的常用抗微生物剂为：内酰胺类哌拉西林、替卡林/克拉维酸、哌拉西林/三偶氮唑巴坦、头孢他啶、头孢歌

10、舞剧松、头孢歌舞剧松/舒巴坦、氨基青霉烯、氨基糖苷类阿米卡星、异平缝机、氟銅綠假單胞菌感染需要上述抗微生物剂联合治疗，方案：有内酰胺类氨基糖苷类，两者联合具有协同作用，缺点是氨基糖苷类肺组织浓度低，炎症部位在酸性环境下的抗菌活性降低， 两者联合具有加法或协同抗菌作用，希普欣组织通透性强，组织浓度高，与氨基糖苷类相比，希普欣毒性低的优点，内酰胺类，两者若无协同作用，可能产生拮抗作用。 头孢替胺等内酰胺类使细菌产生内酰胺酶，破坏对酶催化剂稳定性差的抗生素，如青霉素类，有时甚至将两者破坏于云同步。 肠杆菌属细菌，如阴沟肠杆菌、瓦斯气体发生剂肠杆菌等占院内获得性肺炎致病菌的第三位，对各种抗微生物剂的耐

11、药性高，其耐药性反应历程主要产生Bush-1组内酰胺酶(头孢菌素酶催化剂)。 头孢吡肟、头孢吡肟等第四代头孢菌素对该类酶催化剂是稳定的，可用于肠杆菌属、柠檬酸杆菌属、沙雷氏菌属等细菌感染的治疗。 对大肠菌群和克雷伯菌属等细菌也能产生超广谱内酰胺酶(extended-spectrum -lactamases，ESBLs )。 可选择的抗生素有：氨基青霉烯类(亚胺培南、美罗培南等)，头霉素类(头孢歌舞剧唑、头孢歌舞剧津)，内酰胺类与内酰胺酶阻化剂复合剂，氟喹诺酮类(希普欣、氧氟沙星等)，氨基糖苷类(阿米卡星、)， 青霉素耐受力肺炎链球菌(penicillinresistantstreptococc

12、uspenumoniae，PRSP )近年来在全球范围内流行，部分地区耐受力率达到60%以上，PRSP也向云同步输入其他抗微生物剂，如宏命令内酯类、抗四环素类和smz，耐药性反应历程为蓝色PRSP大部分为中等程度的药物耐受力(MIC0.1-1.0mg/L )，这种菌株所感染的仍然可以选择大量的青霉素类治疗，或者选择头孢替胺、头孢曲松等头孢菌素治疗，而高级药物耐受力感染则选择万古霉素四、免疫缺乏患者肺部感染的治疗：严重的免疫缺乏，如血液病、肿瘤、脏器移植或艾滋病患者肺部感染的致病微生物是多样性的，是由细菌、细小病毒(疱疹病毒、巨细胞病毒)、真菌(白曲霉、曲霉属)、星形奴隶菌、孢子菌等引起的巨细胞

13、病毒肺部感染改为更昔洛韦(ganciclorir) 5mg/kg，每12小时静脉滴注一次，14-21d后改为6mg/kg，每日一次。 肺部真菌感染多见于白色念珠菌、烟曲霉，治疗选用氟环唑、酮康唑、阿维吉卜赛人b氟胞嘧啶或伊曲康唑，疗程为12个月。 五、口服给药指征轻，中度肺部感染可口服抗微生物剂治疗，重度感染患者经静脉给药数日，病情好转后仍可改为口服(序贯治疗)。 口服药物的选择和使用取决于患者的全身状况、体温、气喘、噻菌灵、血氧分压、周围血象及胸片。 患者可口服云同步，胃肠功能正常，所选药物必须具有良好的生物利用度。 六、治疗方案及评价应立即开始抗感染治疗(有显示CAP就诊8小时内给药预后明

14、显优于8小时后给药者的治疗)。 内酰胺类药物每天至少给药2次，间隔短保证要不得、TMIC，因此只有头孢曲松治疗轻中度社区获得性肺炎每天可给药1次。 疗程社区获得性肺炎一般为714天，医院获得性肺炎认为病情为721天。 初期治疗后48-72小时做评估病情和诊断。 有效的治疗反应首先显示体温下降，呼吸道症状也可以改善。 恢复白细胞和吸收x线病灶一般较慢。 如果症状改善，不需要考虑痰病原学检查的结果，维持原来的治疗。如果症状改善显着，胃肠外给药者可同种或接近抗菌谱或病原体明确，通过药敏试验证明敏感的口服制剂，可依次执行治疗，健康状态好者可出院服药。 初期治疗72小时后，症状有所改善，有所改善，又有所

15、恶化，治疗被视为无效，其原因及处理如下。 七、治疗无效的原因是呼吸道感染的抗微生物剂逐年增加，但死亡率仍高。 治疗无效的原因包括：感染并发症有脓胸、脑膜炎、关节炎、心力衰竭、肾功能衰竭等宿主因素，包括呼吸机、ARDS、呼吸衰竭、长期ICU、致死性基础性疾病、年龄60岁以上等。 致病因素包括部分革兰氏阴性杆菌、稀病原、多菌性、真菌及药剂耐受力感染等抗生素应用不足，抗菌谱不足，接触剂量不足，感染部位药物浓度低等非感染性因素包括肺栓塞、充血性心力衰竭、支气管肺癌、嗜酸性细胞性肺炎等痰吸能力不足，低蛋白血症未纠正等对症治疗后疗效不明，应反复细菌培养，必要时进行支气管镜、经皮细针穿刺等损伤性检查，明确病

16、因及病原。 八、一些常见错误包括：门急诊在内图示方便，将内酰胺类药物每日一次的社区获得性肺炎滥用氨基糖苷类药物头孢他啶、头孢歌舞剧松等药物用于社区获得性肺炎的头孢曲松、氨西林肺炎支持体肺炎支持体肺炎支持体肺炎(mycoplasmal pneumonia )是由肺炎支持体(mycoplasma pneumoniae )引起的急性呼吸道感染并发肺炎。 一、诊断要点.症状多为发病迟缓，发病初期有感冒病症状，如无力、咽头疼、咳嗽、发热、食欲减退、肌肉疼痛、恶心呕吐等。 咳嗽刺激性呛咳较多，咳出少量粘液痰或粘液脓性痰，痰中可带血。 发热可持续23周。 发烧恢复正常后仍有咳嗽，伴胸骨下皮肉之苦。 肺外表现

17、多见于皮炎等。 体征咽充血，少数有鼻窦炎、眼结膜炎体征，颈淋巴结可肿大。 25%患者出现斑丘疹、红斑或口唇疱疹。 大约一半的患者即使吸气也听不到干性和湿性拉音。 少数呈肺实体征，咳嗽和啰音消失缓慢，可延长至6周左右，多与x线征消散平行。 x射线检查。 没有专一性。 肺部病变的x线表现多样化。 早期为间质性肺炎，显示肺肌增加和网织状阴影，之后发展为斑点状或板状的均匀模糊阴影，近肺门深。 也可以表现为在肺门附近向外延伸的扇形阴影。 75%-90%的病灶发生在下叶，约半数为单叶或单肺叶分布。 实验室检查细胞球正常，淋巴细胞轻度增加，血沉增速。 尿液检查正常或有少量蛋白尿。 肝转阿美娜酶偶尔会升高。

18、心电图异常时，提示心包炎或心肌炎。 胸水的特征是渗出液。 血清学检查是诊断肺炎支原体感染的最好方法。 约半数患者为血红细胞冷凝试验阳性，滴定效价在1:32以上，增加恢复期效价的4倍意义更大。 肺炎支原体IgM效价为1:16，肺炎支原体IgG效价上升4倍，使阳性结果得以判定。 培养分离肺炎支原体对诊断有决定性意义。 二、治疗之类的治疗要注意保温，卧床休息，提供一盏茶量的蛋白质、维生素、热和水分。 重症病例应注意保持呼吸机通畅，监测呼吸、血压、体温、脉搏和尿量。 抗生素治疗大环内酯类抗生素仍然是首选药物。 例如，红吉卜赛人霉素每天口服2g的疗程是1014d。 新的大环内酯类抗生素如洛美吉卜赛人、克拉红霉素、阿维吉卜赛人等具有组织浓度高、半寿期长、抗菌作用更强、胃肠反应小等优点。 洛昔布吉卜赛人霉素150mg，每日2次，或克拉红霉素250mg，口服35d。 重症病例可静滴红色吉卜赛人、阿霉素等，疗程可延长到21d。对症治疗及支持疗法止咳、祛痰、降温及营养支持治疗等。 对全身