进修心得.ppt

1、,肿瘤二区血液科 吕淑新,进修心得,进修心得,各位同事，本人于2013年5月-6月在心血管内科进行院内轮训，受益匪浅。现将学习心得汇报如下：,主要内容,一、优秀的带教老师，优等的专业技术，严谨的 学习氛围 二、无创呼吸机的使用 三、常见异常心电图,一、优秀的带教老师，严谨的 学习氛围,在心血管内科，由专职带教老师负责，进行环境介绍，物品放置，常用抢救仪器的使用。带教老师采取一对一的带教方式，教导如何观察病情，病情记录的书写，交接班的内容，几种常见疾病的护理要点，如心肌梗死，心力衰竭等，还有常见仪器的使用，包括如何录制心电图，无创呼吸机的使用等。常见异常心电图的特点。,常见疾病的护理要点,1、心

2、力衰竭 2、心肌梗死 3、心绞痛,心力衰竭是由于初始的心肌损害和应力作用：包括收缩期或舒张期心室负荷过重和（或）心肌细胞数量和质量的变化（节段性如心肌梗死，弥漫性如心肌炎），引起心室和（或）心房肥大和扩大，心室重塑，继以心室舒缩功能低下，逐渐发展而成。心瓣膜疾病、冠状动脉硬化、高血压、内分泌疾患、细菌毒素、急性肺梗塞、肺气肿或其他慢性肺脏疾患等均可引起心脏病而产生心力衰竭的表现。妊娠、劳累、静脉内迅速大量补液等均可加重有病心脏的负担，而诱发心力衰竭。,1、心力衰竭的概念,心力衰竭的典型症状,（一）左心衰竭 临床上最常见，主要表现为肺循环静脉淤血和心排血量降低。 症状：呼吸困难 咳嗽、咳痰与咯血

3、 疲劳、乏力、头晕、心悸 少尿及肾功能损害 体征：两肺底闻及湿性啰音，随病情加重可遍及全肺 心脏扩大，心率增快，心尖区可闻及舒张期奔马律，肺动脉瓣区第二心音亢进。,（二）右心衰竭 单纯右心衰竭较少见，主要表现为体循环静脉淤血。 症状：胃肠道及肝淤血 呼吸困难 体征：水肿是右心衰的典型体征 首先发生在身体下垂部位 体循环静脉淤血体征如颈静脉怒张和（或）肝-颈静脉回流征阳性 心脏体征右心室和(或）右心房肥大 可闻及右室舒张期奔马律,心功能分级以及评价： I 级：患者患有心脏病，日常活动量不受限制，一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。 级：心脏病患者的体力活动受到轻度的限制，休息时无自觉症状

4、，但平时一般活动可出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛，休息时即感觉好转。为心力衰竭度, 级：心脏病患者体力活动明显受限，休息时一般没有症状，小于平时一般活动即引起上述的症状。为心力衰竭度。 级：心脏病患者体力活动完全受限。休息状态下也出现心衰或心绞痛症状，任何体力活动都会使症状加重。为心力衰竭度,急性左心衰竭的处理 （1）坐位，双腿下垂。 （2）吸氧。 （3）吗啡10mg皮下注射或哌替啶50100mg肌注，必要时亦可静注。有昏迷、休克、严重肺部感染、呼吸抑制者禁用，老年患者慎用，可先予半量观察后调整。 （4）强心剂：目前多用毛花甙丙(西地兰)0.20.4mg加入5%葡萄糖液20ml静脉缓注。 （

5、5）快速利尿：静脉推注呋塞米(速尿)2040mg，以期迅速减少有效循环血量，减轻心脏前负荷和肺淤血及水肿。,（6）血管扩张剂：经上述处理心衰仍未能得到控制时，可采用酚妥拉明或硝普钠等血管扩张药治疗。用药前后必须严密观察血压、心率及临床症状改善情况。硝酸甘油或硝酸异山梨醇酯(消心痛)舌下含化于病情早期应用亦有效。 （7）氨茶碱0.25g加入10%葡萄糖液20ml中缓慢静注。 （8）地塞米松510mg静注，可增强心肌收缩、扩张周围血管、解除支气管痉挛、利尿，并有降低肺毛细血管通透性的作用。 （9）肺水肿出现严重发绀者，或微循环明显障碍者，可酌情选用阿托品、东莨菪碱、山莨菪碱(654-2)等静脉缓注

6、，以改善微循环灌注。,心肌梗死的定义,心肌梗塞是指心肌的缺血性坏死，为在冠状动脉病变的基础上，冠状动脉的血流急剧减少或中断，使相应的心肌出现严重而持久地急性缺血，最终导致心肌的缺血性坏死,心肌梗死的一般治疗,一般治疗 包括严密监护、止痛、镇静、吸氧、开放静脉、保持水电平衡，急性期要使患者避免情绪激动，吃清淡易消化饮食，保持大便通畅。,溶栓治疗,溶栓治疗 鉴于绝大多数透壁性心肌梗死均有新鲜血栓形成，且冠状动脉堵塞后6小时内,心肌可能尚无明显的坏死性组织学变化，故溶栓治疗在心肌梗死发作后越早进行,效果越好。一般应在发病后6小时内。目前溶栓治疗有三种途径：冠状动脉内溶栓。冠状动脉造影确定血栓所堵塞的

7、位置，将一特制导管留置于该支冠状动脉口，然后注入链激酶或尿激酶，约有7080的溶栓患者可获冠状动脉再通畅。短时间内静脉大剂量注射链激酶或尿激酶。该法的血栓溶解率约为5060左右。静脉注射人组织纤维蛋白溶酶之激活物。该法在中国尚未广泛应用。血栓溶解后可望缩小梗死面积，保护心脏功能，降低病死率。,经皮穿刺腔内冠状动脉成形术（ PTCA ）如果血栓溶解后，冠状动脉残余狭窄严重，如无出血禁忌着，则应尽早并用PTCA，争取减轻狭窄程度，又常可防止溶栓后冠状动脉再闭塞。,心肌梗死的护理,休息与环境 有条件的患者应置于单人抢救室或心血管监护室给予床边心电、呼吸、血压的监测，持续吸氧，尤其在前24h内必须连续

8、监测，室内应配备必要的抢救设备和用物，如氧气装置吸引装置、人工呼吸机、急救车，各种抢救机械包以及除颤器、起搏器等。,护理,1.急性心肌梗死患者绝对卧床休息，一切日常生活由护理人员帮助解决，避免不必要的翻动，并限制探视，防止情绪波动 。加强对环境的介绍、监护仪的作用，卧床的必要性的宣教，消除患者的不安情绪 2.止痛治疗的护理 遵医嘱给予吗啡止痛，给予单硝酸异山梨酯扩张血管，控制输液速度 3.溶栓治疗的护理 迅速建立另一静脉通道，保持输液通畅，严格控制补液速度，遵医嘱严格使用溶栓药物，监测心电图的变化，及时完成心肌酶的检查。 4.生命体征的监测和记录，尿量的观察。,心绞痛,心绞痛是冠状动脉供血不足

9、，心肌急剧的、暂时缺血与缺氧所引起的以发作性胸痛或胸部不适为主要表现的临床综合症。,一般护理,活动与休息 心绞痛发作时立即停止活动，卧床休息，协助病人采取舒适的体位，解开衣领。 心理护理 安慰病人，解除紧张不安情绪，以减少心肌耗氧量。 必要时给与氧气吸入。 疼痛的观察 评估疼痛的部位、性质、程度、持续时间，严密观察血压、心率、心律变化和有无脸色改变，大汗、恶心、呕吐等。嘱病人疼痛发作时或加重时告诉护士，警惕AMI。 用药护理 健康教育,仪器的使用,无创呼吸机的使用,（一）上机前准备 a 选择合适的鼻面罩一般危重患者呼吸较弱，多用嘴呼吸，故应选用面罩；面部小、颧骨突出较瘦的患者则用鼻罩。在使用前

10、选择合适的鼻面罩，让患者试戴。鼻面罩与面部吻合良好，四头带或固定带松紧适宜，以鼻面罩不漏气为准。可根据患者面部大小和自主呼吸方式来选用鼻面罩。不可让患者有过强的压迫感，在易摩擦部位用凡士林薄涂保护皮肤，避免压伤和擦伤面部皮肤。 b 保持呼吸道通畅使用无创呼吸机前应鼓励患者主动咳痰，尽量采取有效排痰措施，如：让患者用力咳嗽、咳痰，或给予拍背、雾化吸入等，促进排痰。对于痰液黏稠者，指导其多饮水，加以氧启动雾化吸入以稀释痰液，有利于痰液咳出。也可予以药物治疗，帮助痰液排出，保持呼吸道通畅。,c 无创呼吸机检测护理人员在上机前，必须严格测试呼吸机的功能是否完好，检查各管道是否消毒完毕，有无漏气，是否通

11、畅；过滤膜、细菌过滤网是否已经更换；湿化器水位是否正常，湿化器中的水是否需要加温，有无备用蒸馏水；电源是否稳定。另外，应改善急救设备，创造具有紧急插管的条件，当患者病情发展为危及生命的呼吸衰竭时，应积极改为有创通气，故必须准备好急救用物。,（二）使用中的护理 a 生活护理应用机械通气后，患者生活自理能力下降，这要求护士加强巡视，建立有效沟通方式。做到适时饮水，及时排痰，给予患者舒适的体位，增加与患者沟通交流时间，使患者尽量满意，愉快进行治疗 b 饮食护理机械通气患者对营养的需求更高，加上有不同程度的咳嗽、排痰，损耗体内较多蛋白质及水分，故应根据患者的营养状况及对饮食的喜好，合理安排饮食。应给予

12、高热量、高蛋白、富含维生素、易消化的食物，但需避免糖分的过多摄入，因为过多摄入糖使二氧化碳产量增加，加重呼吸衰竭。每日补充25003000 ml的水分，可使痰液稀释，易于排出。如出现腹胀，应给予流质或半流质。,c 呼吸道管理保持呼吸道通畅对于机械通气是至关重要的。BiPAP Vison无创呼吸机是经患者自己的呼吸道进行通气，虽然不建立人工气道，但当患者呼吸道分泌物增加导致呼吸不畅，仍可影响通气功能。故应给予患者适当的体位，可取半卧位、坐位等，要点在于使头、颈、肩在同一水平，头稍向后仰，以有效开放气道，保持呼吸道通畅，注意防止枕头过高，影响气流通过而降低疗效。对痰多、不易排出患者可进行氧启动雾化

13、吸入，也可调节湿化器，增加气体温度，可有效减轻患者咽部不适，同时稀释了呼吸道内分泌物，以利痰液排出，并可减少肺部感染发生。若患者出现咳嗽咳痰剧烈，可停机2030 min，让患者休息片刻，将痰咳出，并及时漱口。若患者在使用时出现鼻塞症状，可用0.1%呋麻滴鼻液滴鼻以收缩鼻黏膜血管，等症状缓解后再使用呼吸机。,d 呼吸机的监测BiPAP Vison无创呼吸机治疗时，湿化器需用蒸馏水，否则长期使用罐底会出现杂质结晶。每次使用前将蒸馏水200 ml倒入湿化器内，使气体先湿化再进入气道，以防呼吸道干燥。密切观察呼吸机的正常运转和各项指标，注意呼吸机的报警。如有报警应迅速查明原因，给予及时处理；同时注意检

14、查呼吸机管道的衔接，鼻面罩是否漏气，氧气管道有无脱落、扭曲，呼吸机参数调节及氧流量是否合适；及时调整及排除故障.。,e 病情观察应密切观察患者自主呼吸的频率、节律，呼吸机是否同步，通气量是否适当，患者的安静情况，主动呼吸与机器的同步情况。如患者出现烦躁不安，自主呼吸与呼吸机不同步，多由于通气不足或痰液堵塞有关，应及时清除痰液，增加通气量。同时，监测患者的神志、体温、心率、呼吸、血压、出入量、SpO2以及血气分析、血生化检查、血常规等项目。护士应加强夜间巡视，对使用无创呼吸机的患者严密观察，因为患者的不自主活动或睡梦中的举动，常易造成氧气管脱落或摘除面罩，这是危险信号，往往危及患者的生命。,四）

15、出现并发症后的护理 a 腹胀腹胀是使用无创呼吸机患者最常见的并发症，发生率在21%46%，同时还产生误咽。护士应遵守预防为主、尽早处理的原则，指导患者闭紧嘴，用鼻呼吸，并减少吞咽动作，避免把气吸到胃内，造成胃肠胀气。出现腹胀后可用小茴香或芒硝热敷腹部，以刺激肠蠕动，减轻腹胀。对腹胀明显的患者可尽早采取胃肠减压或加用促进胃动力药，以消胀通气。,b 压迫性损伤也为常见并发症，发生率在7%27%。由于患者持续使用鼻面罩，鼻梁、鼻翼两侧血液循环长期受压，出现循环障碍，造成皮肤红肿、疼痛，甚至破溃。所以，可对连续使用无创呼吸机的患者每隔4 h放松1次，每次1530 min，并对局部皮肤按摩，在鼻翼两侧涂

16、凡士林，减少摩擦和损伤。如出现破溃，可用金霉素眼膏或百多邦软膏外涂，注意保持局部清洁，定时换药，防止继发感染。,心电图的识别,正常心电图综合波、间期和段,1.波：宽度不超过0.11sec；振幅在肢导联不超过0.25mV，胸导联不超过0.20mV 2.PR段：正常为0.120.20sec 3. QRS波群：正常为0.060.10sec，最宽不超过0.11sec 4.波：正常情况下，波的方向大多和主波方向一致 5.主波方向：、V4V6导联向上，aVR向下，、aVF、V1V3导联可以向上、双向或向下.,窦性心律,窦性心律 sinus rhythmia,心电图特征 1. 有一系列规律出现的P波，P波形

17、态表明冲动来自窦房结（即、aVF、V5 P波直立，aVR P波倒置）； 2. PR 间期在0.120.20sec； 3. 频率一般为60100次min；,心律失常分类,缓慢心律失常 快速心律失常 窄QRS波心动过速 宽QRS波心动过速（相对恶性心律失常）,窦性心动过缓,心电图特征 窦性心律的频率低于60次min。,度房室传导阻滞,心电图特征 PR间期延长为主要表现,II度1型房室传导阻滞（AVB）,心电图特征 I型：表现为P波规律地出现，PR间期逐渐延长，直至一个P波后漏脱一个QRS波群，其后PR间期又趋缩短，之后又复逐渐延长，如此周而复始地出现,度房室传导阻滞,心电图特征 II型：莫氏II型

18、房室传导阻滞，表现为PR间期恒定（正常或延长），部分P波后无QRS波群。,II度2型房室传导阻滞（AVB）,III房室传导阻滞（AVB,房室传导阻滞,ECG特点： P-P相等，R-R相等，P与QRS无关（房室分离） P波频率大于QRS波频率（P-P间隔R-R间隔） QRS波群形态,度： 症状:阿-斯综合症 心律慢而规则，HR2040次/分,窦性静止 sinus arrest,心电图特征 在规律的窦性心律中，有时可因迷走神经张力增大或窦房结自身的原因，在一段时间内停止发放冲动。在规则的PP间隔中P波突然消失，而且所失去的P波在时间上与正常P-P间隔不成倍数关系。,窦性停搏,窦性停搏,症状:头晕晕

19、厥心悸严重时意识不清,处理,处理： 1、开放气道给予氧气 2、监测心电图、测量血压和血氧饱和度 3、观察病人有无出现低灌注现症状或体征 4、建立静脉通道 5、根据医嘱使用阿托品、异丙肾上腺素、临时起搏器、肾上腺素,心动过速的识别与处理,心源性猝死,原因 80-90% 快速型心律失常，（心室率快） 只有10-20% 归于急性心肌梗死和心率过慢,快速的但窄QRS波心动过速,不要紧，不致于威胁生命，注意观察病人主诉，遵医嘱处理，使用口服减慢心率药或处理基础原因即可。,房颤心电图特点,各导联P波消失，代之以形态和振幅不一致、间距不规则的f波 多数情况下，f波在V1及、avF最清楚，f波的频率一般在35

20、0600次/分之间 RR间距绝对不规则，心室律绝对不整 QRS形态一般正常，除非发生室内差异传导,室性早搏,心电图特征 1. 提早出现的QRST波群增宽变形，QRS时限常0.12sec，T波方向多与主波相反。 2. 有完全性代偿间歇（早搏前后两个窦性PP波之间的间隔等于正常PP间隔的二倍）； 3. 提早出现的QRS波前无P波,P P P,X 2X,多源性频发室性早搏,连发室性早搏,短阵室性心动过速 （连续三次以上早搏）,频发单源性室性早搏（呈二联律）,1正常1早搏称二联律 2正常1早搏称三联律,心电图特征 1. QRS波通常无增宽变形 2. 心室率为150240次/min，绝对匀齐, ,V1 V6,阵发性室上性心动过速,阵发性室性心动过速,心电图特征 1. QRS波呈室性波形，增宽而变形，QRS时限0.12S 2. 心室频率为140 200次min，基本匀齐,阵发性室性心动过速 paroxysmal ventricular tachycardia, PVT,发作前 发作中 发作后,尖端扭转室性心动过速,尖端扭转性室性心动过速,一种严重的室性心律失常 心电图特点 发作时可见一系列宽大变形的QR