ECMO在ICU中的应用PPT参考课件.ppt

1、ECMO在ICU中的应用,丽水市人民医院重症医学科 楼天正,1,2,内容,3,ECMO（体外膜肺氧合） Extracorporeal Membrane Oxygenation PLS（生命支持系统） Persistent Life Support ECLS（体外生命支持） Extracorporeal Life Support,ECMO=ECLS,ECMO基本装置,离心泵、空氧混合器、ACT监测仪、血气仪、套包、动静脉插管、肝素泵等 变温水箱,4,ECMO模式,VV - ECMO VA - ECMO VAV- ECMO AV - ECMO,5,V V ECMO,6,7,V V ECMO工作原理

2、,V A ECMO,8,9,VAV-ECMO,VA转流时，未氧合的上腔静脉血经过肺后灌注冠状动脉、右上肢和头部，在呼吸功能障碍时，这部分血液未充分氧合，可导致上述部位氧供减少； 此时将V-A转流分为二部分，其中一部分通过上腔静脉回输到右心，形成V-A-V转流；达到改善上肢及头部氧供,10,A-V ECMO: Pumpless ECMO,Reng M et al.The Lancet 2000; 356 (15),低阻力，低驱动压：10-15mmHg A-V压力驱动，不需pump 无PUMP并发症，操作更简单 血流量较低：1-2L/min 有效排除CO2，轻度改善氧合 抗凝更容易：ACT 120

3、-150 S 可与肺保护性通气早期联合应用,11,ECMO的应用原则,常规治疗效果不理想 病人心肺部病变能够逆转 或有相应的后续治疗措施,12,任何循环、呼吸功能衰竭 患者心、肺部病变逆转（有可治疗的诊断学依据） ECMO通过有效的辅助，为进一步治疗争取时间,ECMO适应症,13,ECMO适应症,对循环的作用,支持: 维持有效循环 休息: 心脏负荷 药物应用,14,对循环的辅助（VA-ECMO）,15,心脏循环的辅助适应症,AMI 心肌炎 心脏呼吸骤停 低心排 术后心肌顿抑 心脏移植前后,16,适应症,对呼吸的作用,全身炎性反应,支持: 有效气体交换 休息: 高氧损伤 机械损伤,17,对肺的辅

4、助(VV-ECMO),18,适应症,ARDS 肺水肿/渗出性病变 肺移植前后 急性肺栓塞 哮喘 气道肿瘤或手术 邻近组织器官病变,19,对肺和循环同时的辅助（VAV-ECMO）,O2 Saturation,Possible differential Hypoxia Monitor right radial artery gases Pulse Oximeter on right hand or forehead,改善右上肢及头部氧供,20,急救及其他,创伤 中毒 呼吸道烧伤 器官供体 其它,21,ECMO治疗,不能治疗原发病 使严重的心功能、呼吸功能衰竭不成为病人的直接死因 为病人争得了较充分

5、的改进治疗的时间 对严重的以累及心肺功能的创伤、中毒、感染及危重的手术病人提供了部分保障,22,内容,23,ECMO建立,建立流程,ECMO方式及插管途径选择 患者准备插管前5分钟给患者肝素：ACT300秒 ECMO系统连接及预充 预充后ECMO系统试运行 建立插管 ECMO运转前设备检查：机电部分、管道部分 ECMO启动,24,ECMO建立,建立插管,切开插管技术 半切开插管技术 经皮穿刺插管,25,切开插管技术,锁骨上一横指切口,暴露颈动脉鞘,分离血管,建立插管,ECMO建立,26,经皮穿刺插管,动脉、静脉置管都可以采取穿刺方式,ECMO建立,27,内容,28,29,目的,提供有效的循环、

6、呼吸辅助 减少并发症 加快患者恢复 降低患者治疗费用,管理特点,管理的复杂性 治疗的综合性 方法的多变性 撤离勿操之过急、使用勿过度依赖,设备管理,正常情况使用交流电源，内置电池，模式调节，流量校零，报警设置，紧急驱动装置,离心泵,接口,离心泵头进出口，氧合器进出口，三通连接口，插管接口,管路,易于连接管路走向平滑 易于操作易于抽取标本、观察 易于护理方便护士操作、护理 避免管道打折尽量不要盘折 避免管道挤压不要拖地,30,气、血流量管理,V-A ECMO,辅助流量依据心功能状况 辅助开始可以高流量，逐渐减流量 根据血压、尿量、血管活性药物调整 一般不建议长时间全流量辅助 FiO2 : 0.6

7、 气 : 血 1 : 10.5:1,V-V ECMO,高流量辅助：成人4-5L/min 氧浓度相对较高 肺休息，调整呼吸机参数（压力、 FiO2） FiO2 : 0.6 1.0 气 : 血 1：12：1 硅胶膜肺 ： 10 L/min,根据血液PCO2调节气流量 根据血液PaO2/PvO2 、SvO2调节氧浓度,31,抗凝管理,预充液内肝素100U/100ml 体内肝素50-100U/kg（ACT300秒，插管） 持续滴注肝素2060U/(kgh); 无活动出血：ACT维持在160200s 有活动出血：ACT维持在130160s 低流量辅助时需维持ACT在高限水平 高流量辅助、脏器出血，ACT

8、可维持在低限水平,预防出血和凝血,32,内环境管理,鼻咽温35.5-36.5 防止低温 预防低温的同时警惕感染引起持续低热，注意分析原因，防止掩盖病情 不干涉发热，适时阻止高热,体温管理,水、电解质酸碱管理,动、静脉血 电解质：钠、钾、钙 PH7.3 PaO2：80-120mmHg PaCO2：35-45mmHg SvO2：65- 75% 病情稳定后3h检测一次 经皮血氧饱和度监测：左手-灌注 右手心肺功能,33,内容,34,35,ECMO撤离,脱机指征,V-A ECMO,心脏：SaO2，血压，心电图正常 超声：心脏收缩舒张正常 ECMO流量小于心输出量的10 药物用量较低,V-V ECMO,

9、肺脏：各种检查结果好转（X片、CT），肺顺应性改善 PaO2，PaCO2，气道峰压 减小或停止气流后，患者相关指标无明显变化,撤离是一个逐渐降低ECMO支持的过程，撤离后有再次转机的风险 V-A ECMO：血流量逐渐降低，加强ACT值的监测 V-V ECMO：血流量保持不变，逐渐降低气体流量,撤离,建立要快，撤除要慢，阶段性撤离 有病变好转的诊断学依据（移植等情况除外） 辅助流量（血、气）降低，患者自身可维持正常代谢 具体情况具体分析,循序渐进，不能操之过急，也不要过度依赖,36,ECMO脱机,拔管,切开技术插管/半切开技术插管 静脉的处理 插管时静脉上缝置荷包线，拔管后结扎荷包线止血 有条件

10、的可以修补静脉 动脉的处理 一般情况拔管后需要修补血管壁 穿刺技术插管 静脉的处理 拔除插管后需要压迫止血20-30min，沙袋压迫12h以上，同侧肢体制动 动脉的处理同上,压迫或外科止血,37,ECMO,生命的最后一道防线 用金钱向上帝买时间 精诚团结、 通力协作,38,病例,简要病史 患者老年女性，73岁，急性起病。 因突发神志不清，心肺复苏术后8小时于10.31入住我科。 患者8小时前在缙云县钭氏医院住院期间上厕所时出现神志不清，呼之不应，伴心跳、呼吸骤停，立即予持续胸外按压，间断肾上腺素针静推等心肺复苏，予气管插管、多功能呼吸机应用，一直心跳未恢复，间断有室性逸搏心律，请本院徐俊龙主任

11、会诊后考虑肺栓塞，6小时前予阿替普酶针50mg静滴溶栓，溶栓后约10分钟转为窦性心律，但神志深昏迷状态，血压需大剂量去甲肾上腺素维持，无尿，考虑病情危重，拟肺栓塞，心肺复苏术后，缺血缺氧性脑病转我科继续治疗。,39,病例,既往史 既往14天前因摔倒致左侧髋部骨折，在缙云县钭氏医院行左髋关节置换术，术后一直予低分子肝素针预防血栓，术后恢复可。 4天前在缙云县钭氏医院行胸12、腰1椎体成形术，手术顺利。 否认慢性疾病病史。,40,病例,查体 T 37.8、HR135次/分、R25次/分、BP117/84mmHg（去甲肾上腺素3.8ug/kg.min），昏迷，疼痛刺激左上肢有轻微的内收，自主呼吸弱，

12、气管插管，双侧瞳孔5mm，对光反射弱。颈软，双肺呼吸音略粗，可闻及少许湿罗音。心律齐，心音低钝，未及病理性杂音。腹软，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性。四肢肌张力低，肌力无法检查，腱反射消失，病理征未引出。,41,病例,辅助检查 入院急诊心脏彩超提示右心系统增大，肺动脉高压，估测肺动脉收缩压35mmhg。 床旁心电图：右束支传导阻滞。 血凝分析：PT 65s；部分凝血活酶时间86.3s；纤维蛋白原(急诊)0.35g/L；D-二聚体测定462330g/L。 入科时床旁血气分析示：pH 7.122; PaO2 308mmhg，PaCO2 36.9mmhg，乳酸18mmol/L; 血色素8.2g/L。,

13、42,病例,辅助检查 血常规示：白细胞计数29.5E9/L；中性粒细胞相对值0.817；血红蛋白82g/L. 肝功能：谷丙转氨酶558U/L；谷草转氨酶1289U/L；总蛋白49.6g/L；白蛋白28.7g/L；总胆红素28.1mol/L；直接胆红素18.8mol/L；前白蛋白104mg/L。 心梗三项：CK-MB 175.4g/L；MYO1000g/L。肾功能示：肌酐(急诊)165mol/L。,43,病例,入院诊断 肺栓塞 心肺复苏术后 多脏器功能障碍综合征 左髋关节置换术 胸12、腰1椎体成形术,44,病例,10.31治疗 予气管插管、多功能呼吸机应用 亚低温治疗 肾脏替代治疗 予哌拉西林

14、/他唑巴坦针4.5静滴q8h预防感染 低分子肝素钙针5000U皮下注射qd抗凝等综合治疗。,45,病例,11.1治疗 可见无意识睁眼，颜面部可见小的抽搐，自主呼吸存在，双瞳孔5mm,对光反应弱。 血压需去甲肾上腺素针10ug/kg.min，肾上腺素1ug/kg.min，血压维持在110-85/40-70mmHg。 复查血凝分析：PT 24s ，APTT 55s。 建立PICCO血流动力学监测，CI 1.3-1.5，SVRI 1200，ITBVI 950，EVLWI 9.5，复查血乳酸波动在20-25mmol/L,46,病例,11.1治疗 复查胸片提示两肺纹理模糊，增多。 复查心脏彩超：右心系统

15、增大，左心室受压变小，EF 62%，三尖瓣轻度返流。,47,病例,11.2治疗 予行ECMO治疗，V-A模式，动脉管置于左侧股动脉，静脉管置于右侧股静脉，转速3500转/分，血流量3.2-3.9升/分，气流量3.5升/分。 APTT控制在60s-70s。 呼吸机支持。 CRRT支持。 血气分析示pH7.34 PaO2 77.4mmhg， PaCO2 24.5mmhg 。,48,病例,11.2治疗(ECMO后） 去甲肾上腺素针0.8ug/kg.min，多巴酚丁胺针15ug/kg.min，血压维持在101-90/45-60mmHg。 乳酸逐渐下降，最低8.9mmol/L。 中心静脉血氧饱和度波动在63-72% HGB波动在 85-92g/L。 降钙素原升至120ug/L，予加用万古霉素针1g 静滴q12h抗感染。,49,病例,11.3病情 11.3患者意识障碍加重，深昏迷状态，无自主呼吸，双侧瞳孔4mm，对光反应消失 呼吸机支持下FIO2 60%，末梢血氧饱和度85% 复查胸片提示两肺渗出增多，右肺局灶性肺不张,50,病例,11.3治疗 纤维支气管镜下可见右肺上叶气道开口处少量血液，管壁充血糜烂。及时吸出。 呼吸机条件逐渐下调