脑梗塞的护理查房 .ppt

1、,脑梗死合并糖尿病肾病合并病毒性肝炎患者的护理查房,病例分析,相关知识介绍,护理诊断,护理措施,目 录,该患者血压在202/85-130/90mmHg,降压效果理想吗？卒中患者血压应该如何控制？（护士 邢辉） 病毒性肝炎定义及传播途径（护士 窦娟娟） 患者持续胰岛素微量泵4u/h泵入，测血糖qh，血糖一直在10-14mmol/L,凌晨3点患者血糖突然出现上升至LO或HI或下降至8mmol/L,作为当班护士，你如何处理？（护士 李丽） 应用盐酸乌拉地尔注射液护士如何用药？应用后如何病情观察及护理？（护师：王芹） 值班时，收到一急性脑梗死患者，血压170/100mmHg,家属因血压一直降不下来，反

2、复找护士，你该怎么办？（护士 展倩倩） 当巡视病房时，患者诉心慌，手抖等异常情况时，该患者发生了什么情况，如何处理？（护士吕倩）,病例分析（主管护师 程娜）,患者情况：张淑芬 女，68岁 主诉： 因言语不能伴口角歪斜2小时于2019-11-0523:10分收住神经内科 既往史： 既往有多次脑梗死病史，遗留左侧肢体活动不灵、饮水呛咳、吞咽困难，有2型糖尿病病史，合并周围神经及血管病变，有糖尿病肾病病史，有慢性乙肝、丙肝、高血压病史，骶尾部及左髋部1期压疮。 查体： 入院时血压202/85mmHg ,老年女性，神志清，混合性失语，双眼右侧凝视，双瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反应灵敏，左侧鼻唇沟浅

3、，伸舌不合作，左侧肢体肌力0级，右侧肢体肌力5级，左侧肢体肌张力增高，左巴氏征阳性，感觉、共济查体不合作。 诊断： 脑梗死、糖尿病肾病、2型糖尿病、糖尿病周围血管病变、糖尿病周围神经病变、高血压病3级（极高危）、脑梗死后遗症、慢性乙型病毒性肝炎、慢性丙型病毒性肝炎、受压区压疮。 治疗：神经内科护理常规，一级护理，糖尿病饮食，心电监测、吸氧，抗血小板聚集，调脂、稳定粥样硬化斑块，控制血压，间断透析，控制血糖、防治应激性溃疡等治疗。,患者11.5-11.18日血压体温变化情况,患者体温高，考虑脑卒中相关性肺炎，应用氨曲南、地塞米松减轻炎症反应到 8号，停用氨曲南，改用亚胺培南、利奈唑胺等药物。,应

4、用乌拉地尔，硝苯地平缓释片控制血压,血糖动态变化,血糖： 体温：,持续胰岛素微量泵泵入，测血糖QH,患者相关化验检查,治疗原则,针对相关疾病及检查结果进行相关知识延展,1、与血压相关知识的查房。 2、与血糖相关知识的查房。 3、病毒性乙肝、丙肝相关知识的查房。 4、糖尿病肾病的相关知识查房,与血压相关知识的查房之降压目的,与血压相关知识查房之高血压患者的降压目标,与血压相关知识的查房之病例分析,该患者血压在202/85-130/90mmHg,降压效果理想吗？卒中 患者血压应该如何控制？（护士 邢辉）,神经内科降压的相关知识：,急性卒中时 血压220/120mmHg时降压。 既往有高血压病史 目

5、标血压：180/100-105mmHg 既往血压正常 目标血压：160-180/90-105mmHg 溶栓时： 血压185/110mmHg开始治疗，第一天降压15-25% 中国脑血管病防治指南，建议降压治疗应与卒中急性期过后患者病情稳定时（一般为卒中后2-4周）开始。,与血压相关的知识查房之案例分析,2、值班时，收到一急性脑梗死患者，血压170/100mmHg,家属因血压一直降不下来，反复找护士，你该怎么办？（护士 展倩倩）,急性期脑卒中后颅内压升高及脑缺血引起脑灌注压下降的生理反应可致应激性肾上腺皮质功能亢进、血中儿茶酚胺增多导致颅内压增高继发的血压增高。 急性卒中后脑血管的自动调节能力丧失

6、，脑血流直接依赖体循环血压。如果脑梗死灶周围半暗带内的局部血流维持在15ml/min100g脑组织以上，就能最大限度地挽救该区域脑组织。因此，一般认为在早期急性缺血性脑卒中，除非血压很高（如180/105mmHg)应暂停降压药，直至病情稳定。否则过度降压会明显减少脑血流量。而脑出血后血压升高的数值常高于脑梗死，出血后颅内压升高和脑水肿会进一步升高血压。,向病人解释： 降压治疗应根据发病前的血压、颅内压、年龄、出血原因和部位来决定，但一定要注意适度降压，以免影响脑灌注压，加重脑损伤。,与血压相关知识查房之药物：盐酸乌拉地尔的用药观察,作用机制：双重降压-独特的中枢外周双重作用机制,盐酸乌拉地尔在

7、急性脑卒中患者中的使用剂量和注意事项,一针之后，患者死亡，护士辞职,神经内科护士使用盐酸乌拉地尔注射液应该注意什么？,与血压应用降压药物相关知识查房之病情观察,应用盐酸乌拉地尔注射液护士如何用药？应用后如何病情观察及护理？（护师：王芹）,几张图片让我们来了解胰岛素,不同时间点血糖意义,空腹：反映基础状态下（最后一次进食后8-10小时）没有饮食负荷时的血糖水平，是糖尿病诊断的重要依据。 餐后2h：反映胰岛B细胞储备功能的重要指标，很多2型糖尿病患者空腹血糖不高，而餐后高，说明基础分泌尚可，餐后的大剂量释放欠佳。同时餐后2小时血糖能较好的反应进食与使用降糖药是否合适。 随机血糖：了解机体在特殊情况

8、下对血糖的影响。 HbA1c：反映近三个月血糖平均水平，是评价血糖控制金指标。,与血糖相关知识查房之微量泵持续泵入胰岛素的观察及护理,胰岛素持续微量泵泵入适应症：,糖尿病酮症酸中毒 糖尿病酮症 糖尿病非酮症高渗性昏迷 外伤、手术、严重感染、心肌梗死、脑梗死,胰岛素的使用方法：,为了使微量注射泵上的毫升数和我们所需要的胰岛素用量一致，我们用生理盐水50ml加胰岛素50u，即每毫升含1u的胰岛素，有利于胰岛素使用中的观察和调节,血糖监测：,1、每小时监测1次血糖 2、根据血糖情况调节胰岛素的用量 3、每小时下降不能超过3.9-5mmol/L,血糖下降幅度:,1、当血糖下降的幅度每小时超过3.9-5

9、mmol/L,胰岛素的用量应减少一半。 2、当总的血糖低于13.9mmol/L,胰岛素的用量也应减少一半。 3、当血糖降至7-8mmol/L或6-7mmol/L时，维持在这个水平，建议大夫改为皮下注射。,与血糖相关知识查房之微量泵持续泵入胰岛素的观察及护理,患者持续胰岛素微量泵4u/h泵入，测血糖qh，血糖一直在10-14mmol/L,凌晨3点患者血糖突然出现上升至LO或HI或下降至8mmol/L,作为当班护士，你如何处理？（护士 李丽）,为什么凌晨五点测空腹血糖的时候，很多病人血糖往往比餐后血糖还要高呢？,当巡视病房时，患者诉心慌，手抖等异常情况时，该患者发生了什么情况，如何处理？（护士 吕

10、倩）,血糖监测的新进展,病毒性肝炎知识查房,病毒性肝炎定义及传播途径（护士 窦娟娟）,第二项阳性有免疫力,护理诊断,高热：与体温调节中枢受损有关 低效性呼吸型态：与呼吸中枢受损，不完全气道梗阻 吞咽障碍：与意识障碍或延髓麻痹有关 语言沟通障碍：与语言中枢功能受损有关 躯体活动障碍：与偏瘫或平衡能力降低有关 营养失调：低于机体需要量 有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关 调节颅内压能力下降：与大面积脑梗塞有关 排尿方式的改变：与脑功能受损有关,护理诊断,有感染的危险：与长期卧床，营养不良，引流管的放置有关 有废用综合症的危险：与偏瘫，脑功能受损、肢体不能自主活动有关 有便秘的危险：与长期卧床，

11、活动量减少有关 有受伤的危险：与意识不清 ，抽搐，肌力下降 ，皮肤感觉消失或下降有关 窒息的危险：与清理呼吸道低效有关，分泌物增加有关 潜在并发症：颅内出血 知识缺乏：与缺乏疾病相关知识有关,降温的措施,擦浴：用3236的温水或用温度4143、浓度20%30%的酒精擦浴，擦于时头部置冰袋，足底置热水袋 冷敷：用冰袋置于颈部、腋下、腹股沟等体表大动脉走行 亚低温治疗仪：包括冰帽和冰毯，有条件的亚低温治疗仪持续头部降温，水温设在410，可降低头部耗氧量，减轻脑水肿。对顽固性高温，可用冰毯降温，温度设在1520，待体温降到3637时停用冰毯，有效率达100%。 灌肠：用阿斯匹林1g加入100ml冰水

12、中保留灌肠，此法一般用于高热40以上，无低血压且清醒的患者。 静脉降温法：将患者静点液体放置于冰箱，待降至010时取出用棉套保温再输入患者体内降温效果显著。 冬眠药物：氯丙嗪50mg、异丙嗪50mg、杜冷丁100mg配制成冬眠1号，在物理降温前30分钟肌肉注射。 激素：大剂量激素能改善能改善毛细血管的通透性防止脑水肿，对顽固性高热的患者静推地塞米松1020mg,降温的护理,降温措施宜尽早进行 冷敷部位要定时更换，每小时1次，注意观察该处皮肤、肢体末端、耳廓等处血液循环，要采取防护措施，必要时给与局部皮肤按摩，以防冻伤。 降温速度不宜过快，以每小时1.52为宜，降温速度过快易使患者出现寒颤，增加

13、脑部的耗氧量而加重病情。 体温降至37持续1周以上时才可将所有的降温物品逐渐撤掉，不可全部一起撤掉，以免因体温恢复太快而引起脑缺氧、脑水肿等不良反应。 采取降温措施30分钟后再测量体温以观察疗效。 中枢性高热伴抽搐者要给予镇静剂，头要偏向一侧，并及时清除口鼻分泌物，保持呼吸道通畅,预期目标：体温降至37度左右,低效性呼吸型态,（1）根据医嘱吸氧或机械通气 （2）每2小时翻身，胸部物理治疗 （3）观察呼吸频率、节律、深浅度，两肺呼 吸音。 （4）保持呼吸道通畅，及时吸除痰液，清理呼吸道前后加大吸氧。 （5）按医嘱正确使用抗生素。,预期目标：无紫绀、呼吸困难，血氧饱和度大于95%,吞咽障碍,1.选

14、择软饭、半流质或糊状食物，避免粗糙、干硬、辛辣等刺激性食物； 2.选择软饭、半流质或糊状食物，避免粗糙、干硬、辛辣等刺激性食物； 3.不能进食时给予营养支持或鼻饲。,预期目标：无呛咳，保证正常的营养摄入量,语言沟通障碍,预期目标: 能用简短的文字或其它方式有效的表达基本需要，保持沟通能力。 护理措施 （1）要多接触病人，了解病人痛苦，让病人保持心情舒畅，消除紧张心理。 （2）尽早地诱导和鼓励患者说话，耐心纠正发音，从简到繁，如“e”、“啊”、“歌”等，反复练习坚持不懈,躯体活动障碍,护理措施 1）安置舒适的体位，患肢保持功能位。 2）向家属讲解功能锻炼与疾病恢复的关系，指导进行患肢被动功能锻炼

15、。 3）按摩患侧肢体，帮助病人瘫痪肢体进行伸屈活动，帮病人经常用热水浸泡患侧肢体，促进其血液循环；肢体被动运动方法是从小到大，循序渐进。 4）告知患者前半年锻炼的正要性。,有皮肤完整性受损的危险,预期目标：皮肤完整无破损 护理措施 （1）保持床单位干燥整洁。 （2）加强翻身拍背q2h，适当按摩骨隆突处。 （3）进高蛋白高维生素富热量食物。 （4）每日温水擦浴，禁用刺激性洗洁用品。 （5）静脉输注刺激性药品时注意做好静脉保护。,调节颅内压能力下降,预期目标：无颅内压增高的症状或体征 护理措施： （1）头部抬高1530。减少不必要的搬动。 （2）根据医嘱合理使用脱水剂，注意水电解质和酸碱平衡，注意

16、心肾功能，准确记录出入量 （3）密切观察生命体征，神志，瞳孔的变化，发现异常及时通知医生处理 （4）呕吐时观察是否喷射性，呕吐物的颜色，气味性状及量，保持呼吸道通畅，头偏向一侧。 （5）头痛时给予对症处理。保持室内安静，减少不良刺激。,排尿方式的改变,预期目标：无尿路并发症的发生，尿色清，引流畅，体温，血白细胞，尿常规在正常范围内。 护理措施： （1）在无菌操作下导尿,保持引流通畅,防止尿管扭曲受压。 （2）保持会阴部清洁，每日使用碘伏消毒尿道口2次 （3）定期更换导尿管每周1次。 （4）勿将引流袋提高到膀胱水平以上，防止逆行感染。 （5）保持集尿系统的密闭性,引流袋每日更换一次。 （6）导尿

17、管夹管每隔24小时开放1次。 （7）在疾病允许范围内尽早拔除导尿管。,窒息的危险,预期目标；呼吸平稳，呼吸道通畅无明显的痰鸣音 护理措施： 1 . 营造良好的治疗环境，温度保持在1822度，湿度在50%60%，保持病室空气新鲜，定时通风； 2 .给予患者抬高床头30，有利于改善呼吸； 3 .评估痰液黏稠度、量、及性质，定时给予翻身、拍背、吸痰； 4.按时湿化气道，稀释痰液，注意严格无菌操作； 5.必要时使用振动排痰机； 6.遵医嘱合理使用解痉平喘药物 。,有废用综合症的危险：,预期目标：住院期间无废用综合症的发生 护理措施： （1）保持患肢处于功能位，必要时给予支撑 （2）避免异物、棉被对肢体

18、造成压力。 （3）肢体被动或主动锻练每日3次以上。,便秘,预期目标：保持大便每日一次或隔日一次 护理措施： （1）如无禁忌者可给含纤维素的饮食，多吃水果及增加水分的摄入。 （ 2）腹部按摩每日2次，床上被动活动每2小时1次，锻练腹肌及盆底肌肉。 （ 3）卧床病人给予良好的排便体位 （ 4）大便嵌顿者，必要时用手捣碎后取出 （5）按医嘱给予缓泻剂、开塞露，必要时灌肠。,潜在并发症,预期目标：患者无出血倾向 护理措施 1）密切观察患者口腔黏膜等处有无出血。 2）密切观察患者大小便情况注意有无内脏出血。 3）观察有无恶心、呕吐、头痛等出血症状。如有异常及时通知医生,有感染的危险,预期目标：体温正常，两肺呼吸音清，尿常规正常 护理措施： （1）保持病房空气新鲜，保暖。 （2）进食营养丰富饮食。 （3）口腔护理每日2次。 （4）保持引流管通畅。 （5）保持气道通畅，及时吸痰，协助胸部物理疗法。 （6）严格无菌操作。,有受伤的危险,预期目标：环境安全，并有保护措施，无意外损伤 护理措施 （1）保持病房安静，减少不良刺激。 （2）拉起床档，并将病床保持在最低位置 （3）烦躁病人给予保护性措施使用约束带。,健康教育,1、心理护理：多与病人接触交流，了解其心理动态情绪，鼓励家属多探视；向