眩晕的鉴别诊断及治疗.ppt

1、眩晕的诊断及鉴别诊断,眩晕诊治现状,1.临床常见 2.发病突然，痛苦，恐惧感 3.体征少，有价值的检查少 4.病因复杂，诊断有一定难度 5.临床易误诊,眩晕的定义,眩晕是主观症状 眩晕:就是指空间定位障碍，周围环境或自身的运动幻觉,感到外界环境或自身在旋转移动或摇晃。,需与眩晕区分的几个概念,头昏：持续的头脑昏沉，不清晰感，病因多为神经衰弱或慢性躯体性疾病 头晕：间歇性或持续性头重脚轻和摇晃不稳感，可有体位改变加重，包括眼性头晕，深感觉性头晕，小脑性头晕等 晕厥：头晕，胸闷，黑朦之后出现短暂意识不清，一过性脑缺血所致,哪些部位病变可致眩晕？,如何快速初筛眩晕病因,根据发作时间 眩晕持续数秒钟：

2、良性阵发性位置性眩晕（耳石症） 眩晕持续数分钟至数小时：1、梅尼埃病；2、缺血性迷路卒中（TIA）；3、偏头痛性眩晕 眩晕持续1天或1天以上：1、前庭神经元炎；2、脑干病变；3、小脑梗死；4、内听动脉闭塞；5、功能性眩晕,如何快速初筛眩晕病因,根据发病年龄 儿童：急性发作常见小脑炎，慢性进展性发作考虑颅内占位病变 青年：考虑颅内疾病、头颈外伤 中年：梅尼埃病、前庭神经元炎、良性阵发性位置性眩晕 老年：脑血管病变,病史采集（一）,眩晕的特点如何？ 发作是突然起病还是缓慢渐起？ 发作的持续时间，如何缓解？ 是否反复发作？一般间歇期多长？有无频繁发作？ 近半年发作频度及最近一次发作时间和情况如何？,

3、病史采集（二）,伴发哪些症状？这些症在哪些情况下加重或减轻？ 有无自主神经症状/耳鸣/听力损失等？ 是否有头部活动/光线/声音时加重？ 发病前有无感冒、头部外伤、过度劳累及失眠等？眩晕发作与经期有无关系？ 既往史中有无晕车/偏头痛/颈椎病/高血压或低血压/高血脂/糖尿病/视力/有无复视等病史。 近期患病史？服用何种药物？,病史采集（三）,注意遗传因素和心理因素 询问家族史需细心询问 如长辈晕车、隐性遗传等家族史很容易被患者忽略 心理因素可能是发病或使症状加重的主要原因,眩晕的重要检查,听力学评估： 1、纯音测听：了解听力损失类型及程度 2、阈上功能检查及声衰试验：了解有无重振，区别蜗性及蜗后

4、性病变 3、声导抗：了解中耳情况 4、耳蜗电图：了解膜迷路水肿 5、耳声发射：了解耳蜗外毛细胞情况 6、甘油试验：可做耳蜗电图，耳声发射，了解膜迷路水肿情况 7、脑干诱发电位：了解听觉传导通路，高刺激ABR；可了解后循 环缺血情况。,眩晕的重要检查,前庭功能的评估 1、眼动检查： 包括：眼位、跟踪、扫视检查， （如检查异常一般提示中枢性病变） 2、半规管功能检查：冷热双温试验 转椅试验 摇头试验 3、耳石功能检查：Dix- Hallpike试验：诊断后或上半规管BPPV 滚转试验，诊断水平半规管BPPV 主观重力垂直试验（svv）；是可以评价前庭耳石症 （椭园囊）的方法 前庭诱发肌源性电位（V

5、EMP）检查球囊功能,眩晕的重要检查,神经系统检查 ： 1、颅神经系统检查 2、感觉神经系统检查 3、运动系统检查，肌张力，肌力，共济失调。 4、平衡及协调功能检查 眼科检查：视野，复视，眼底，屈光等排除眼性眩晕 其它：血液检测、血管超声、影像学检查等,几种常见眩晕疾病快速鉴别方法,脑血管病变所致眩晕一般伴有复视、构音不清、共济失调、单侧轻瘫等阳性神经系统体征。 颈性眩晕常发生在颈部突然转动后，颈部恢复中立位后眩晕可消失。可伴有颈肩痛，手臂麻木等症状。 耳石症眩晕通常是向特定方向转动后发生，比如向左翻身会眩晕加重，向右则不会。耳石症眩晕发作剧烈的，持续时间少于1分钟，常有复发。 梅尼埃病眩晕多

6、急性剧烈发作，发作时伴单侧耳鸣、耳聋，听力下降，发作时间不超过2周。,常见的眩晕病,耳石症又称为良性位置性眩晕，它是指当头位快速移动至某一特定的位置时激发的短暂的、阵发性眩晕与水平型或旋转型眼震。 多发于中年人，女性略多，发病突然，症状的发生常与某种头位或体位变化有关。 激发头位（患耳向下）时出现眩晕症状，眼震发生于头位变化后310秒之内，眩晕则常持续于60秒之内，可伴恶心及呕吐。 眩晕可周期性加重或缓解，间歇期可无任何不适，或有头晕，个别病人眩晕发作后可有较长时间的头重脚轻及漂浮感。,发病原因,在球囊、椭圆囊结构内有感受重心变化的碳酸钙盐结晶，形状像石头，故称为耳石，球囊、椭圆囊称为耳石器,

7、发病原因,耳石器中的耳石脱落有关。由于头部外伤或者年老局部结构退化，耳石器内的耳石从原来的位置上脱落。 就像儿童手里玩的滚珠迷宫，在迷宫内，滚珠无序游动移位，到了别的平衡结构内，头位变动时，引起眩晕，导致平衡失调。,DixHallpike 变位性眼震试验： 患者坐于检查台上，检查者将患者头部向右转 45，保持上述头位不变，同时将体位迅速改变为仰卧位，头向后垂悬于床外，与水平面呈 30；BPPV 者，头转向患侧时经数秒潜伏期后出现短暂眩晕和垂直旋转性眼震。,2.Roll maneuver 滚转试验： 患者坐于检查台上，迅速取平卧位，头部及身体向左侧做 90桶装滚动，回复平卧位，再向右侧做 90桶

8、装滚动；BPPV 者立刻出现剧烈旋转性眩晕和水平向性眼震。,常见的眩晕病,颈性眩晕 颈性眩晕指由于颈部病变引起椎动脉供血不足所致的眩晕，常有以下特征：头晕或眩晕伴随颈部疼痛；头晕或眩晕多出现在颈部活动后；部分患者颈扭转试验阳性； 1.颈性眩晕为发作性眩晕，有时伴有恶心、呕吐、耳鸣、耳聋、眼球震颤。 2.当头部过度后仰或转动某一方位时发生，停止后仰或扭转时，症状消失或明显减轻，又称位置性眩晕。 颈性眩晕多发于40岁以上，男女无明显差别，血压基本正常。突然发病，常于晨起或午休后起床或转头突然出现眩晕。 3.颈椎检查，颈部活动受限，患病椎体棘突偏歪，椎旁有压痛供血不足，扭颈试验阳性。 4.颈椎X线平

9、片，颈椎生理曲线变直，反张，成角或中断，骨质增生。,常见的眩晕病,颈性眩晕病因尚不明确，可能为 颈椎病压迫椎动脉，颈部交感神经受刺激 引起椎动脉痉挛等。 交感型颈椎病所致的颈性眩晕是由于交感神经兴奋导致椎基底动脉血管收缩，引起一些后循环供血不全的临床症状，如眩晕、恶心、呕吐等。,常见的眩晕病,后循环缺血 眩晕，眼震，平衡障碍 四肢无力，行走不稳或跌倒 恶心、呕吐，偶有视物双影 短暂意识丧失、视觉障碍、 体征：眼球运动障碍、肢体瘫痪、感觉异常、步态/肢体共济失调、构音/吞咽障碍、视野缺损。,颈性眩晕、耳石症、脑供血不足区别？,颈性眩晕是头部快速运动引起，没有固定方向的，比如无论头向左还是右，抬头

10、还是低头都会眩晕，可伴有颈肩痛，手麻木，起床时多见。 耳石症只有特定方向转动才会诱发此病，比如你向左翻身会眩晕加重，向右就不会！耳石症的眩晕往往是突发剧烈的，天旋地转，持续时间少于1分钟。 脑供血不足（循环障碍）除了眩晕外，还有复视，共济失调表现 。,常见的眩晕病,梅尼埃病： 病因及机理：各种原因导致的膜迷路水肿 临床表现 ：1、反复发作旋转性眩晕，持续20分钟至数小时，至 少发作两次以上，常伴恶心、呕吐、平衡障碍、 无意识丧失、可伴水平或水平旋转型眼震 2、至少一次纯音测听为感音神经性听力损失：早期 低频下降，听力波动，随病情进展，听力下降加 重，可出现重振现象 3、耳鸣：间歇或持续性眩晕发

11、作，前后多有变化。 4、可有耳胀满感 5、排除其他疾病引起眩晕,常见的眩晕病,梅尼埃病：,正常膜迷路 积水膨大的膜迷路,常见的眩晕病,梅尼埃病： 听力学检查：1、纯音：早期为低频下降型感音神经性聋，多次 发作高频亦下降 2、耳蜗电图：SP/AP0.4 3、甘油实验：50-60%阳性 4、前庭功能：VNG：早期：正常或轻度减退 晚期：异常 5、VEMP：可提供球囊 前庭下神经功能的诊断信 息,常见的眩晕病,前庭功能障碍 1. 眩晕 旋转性眩晕、直线眩晕或称移位性眩晕，患者自感外物在动或自身在动。 2.平衡失调、失平衡 表现为姿势及步态平衡障碍，患者站立或行走时向一侧倾斜或偏倒感，不稳感，行走时蹒

12、跚或醉酒感 3.眼球震颤简称眼震 眼震是眼球的一种不随意的节律性运动。 4. 伴恶心，呕吐、腹泻，个别患者出现胸闷、出虚汗、打哈欠，心率增快，血压偏高。,常见的眩晕病,低血压眩晕（1）女多于男，老年人多于中青年人。 （2）常在早晨起床时发作，或以卧位、蹲位、半坐位突然直立时发作。 （3）眩晕、眼前发黑、面色苍白、出汗甚至虚脱、暂时意识丧失而倾倒。发作时常伴有耳鸣，但无听力减退。 （4）低血压所致眩晕与内耳及脑部缺血有关 （5）当站立过久、疲劳、饥饿或突然起立时立即发生眩晕或晕厥症状，平卧休息片刻后可缓解，,常见的眩晕病,前庭神经炎 病因及机理：前庭神经节阴匿的I型单纯疱疹病毒的激活 临床表现：

13、突然发作眩晕 无耳鸣、听力下降 眩晕持 续时间长，一般持续24小时或更长 患侧前庭功 能下降 病前有上呼吸道病毒感染史 痊愈后 极少复发 诊断：a.突发眩晕、不伴耳蜗症状 b.发病年龄20-40岁，其病前有感染史 c.VNG检查： 自发性眼震：水平或水平旋转性 冷热实验：前庭功能明显减退或丧失 d.无其它神经系统症状 e.脑脊液蛋白含量上升,前庭神经炎的鉴别诊断,常见的眩晕病,药物中毒性眩晕 药物中毒性眩晕有近期内前庭毒性药物注射史 主要症状为头晕平衡失调 持续时间长，可达一两年甚至更长 双侧前庭功能下降,常见的眩晕病,半规管缺损综合症 病因：上半规管的骨质出现裂隙，形成了第三窗 临床表现：T

14、ullio现象：强声改变出现眩晕和平衡功能失调 分型： 单纯前庭型 听力下降型（混合性听力损失为主） 混合型（兼有听力和前庭症状） 诊断：影像学 高分辨CT 治疗原则：对症、手术,常见的眩晕病,偏头痛眩晕 发作性眩晕的病史 符合国际头痛学会（HIS）标准的偏头痛、头痛必须持续 4-72小时。还要符合下述特点中的两项：a单侧 b跳动性 c无法进行日常活动或日常活动受限 d身体活动加重头痛 此外头痛还要伴有畏声和/或畏光和/或恶心和/或呕吐。 在两次眩晕发作期间至少有一项偏头痛症状的特点（头痛 、畏光、畏声、视觉异常或其他先兆）,常见的眩晕病,小脑脑桥角占位性病变（听 N瘤） 此病多呈患侧高频听力

15、逐渐下降，逐渐波及全频 反复眩晕及步态不致，无明显缓解期 声衰实验（+）、重振（-），耳声反射正常，患侧ABR不正常 影象学可鉴别,常见的眩晕病,植物神经紊乱 是一种较常见的病，多见儿童和青少年 反复发作性眩晕与MD相似 无听力症状 此类病人多有运动病，易晕车，可因紧张、劳累和 情绪波动等因素引起，有遗传因素 前庭功能检查反应往往增强,常见的眩晕病,其他 耳硬化症侵犯耳蜗内听道 先天性梅毒累及内耳 癔病性眩晕 大前庭导水管综合症 ：有外伤史、双耳高频听力 下降、多见儿童，CT可帮助鉴别,中枢性与外周性眩晕的鉴别,如符合外周性眩晕则按初诊印象适当处理。 初诊眩晕首先要鉴别是否为外周性眩晕，如非外

16、周性眩晕则应迅速判断属何科疾病，即时转科或邀请有关专家会诊，协同处理。 如能明确原因则针对病因治疗，否则对症。,眩晕的治疗原则,关于眩晕治疗,总体治疗原则 一般治疗：休息、饮食、心理等。 药物治疗原则 扩张血管、改善微循环 脱水 镇静：适量、适时 促进前庭代偿：钙离子拮抗剂、中药等 手术疗法：内淋巴囊减压、前庭神经切断、内耳损毁等。 其他疗法：耳石复位法、化学切除等。,1. 一般治疗,急性期绝对卧床、安静、避光； 低盐饮食； 禁浓茶、烟、酒。,2. 心理治疗,解释病情，消除恐惧心理 （一般不危及生命）,眩晕病因治疗,如引起眩晕的原因已经明确，针对病因及患者的具体情况选 择合适的处理，争取病变早

17、日消退。 如良性发作性位置性眩晕则采取耳石复位手法治疗。但如为 高年患者，或有高血压、心脑血管病，较重的颈椎病等则慎用复位手法。 运动病和Dandy综合征等经前庭康复处理，可奏效。 颈椎病引起的眩晕经颈椎牵引或手术治疗可以治愈。 血管性疾病以脑血管病治疗原则。,眩晕急性期治疗原则,控制症状 镇静：鲁米那、安定 脱水：20%甘露醇、50%GS、5%碳酸氢钠 扩张血管：654-II、阿托品、敏使朗等,眩晕急性期治疗原则,（1）中药制剂静滴： 葛根素0.4或川芎嗪160mg5%GS250ml 或红花注射液40ml5%GS500ml 或香丹注射液30ml5%GS500ml静滴，日一次 （2）西医对症处

18、理： 1）眩晕重者：安定5mgTid、眩晕停片1片Tid， 2）恶心呕吐：灭吐灵10mg肌注； 或维生素B650mg50%GS40ml 静推（临时对症用） 3）改善内耳血行：西比灵5mgQn，敏使朗612mgTid,眩晕缓解期治疗原则,促进前庭代偿药物： 钙离子拮抗剂 中药 前庭锻炼和前庭康复： 老年平衡功能差 外伤后 代偿期者,梅尼埃病的治疗原则,治疗原则 眩晕发作期：以控制发作为主，力争提高听力。 治疗方法 暗室静卧、避免头部运动并避免诱发性原因。 药物治疗。 内耳压力改善的治疗方法。 化学切除：前庭毒性药物鼓室内注射。 手术治疗（内淋巴囊减压，前庭神经切断术等）。,梅尼埃病的治疗原则,药物治疗： 抗胆碱能药物（飞赛乐，莨菪硷）抑制迷走神经兴奋性 改善微循环（NaHCO3，川芎嗪） 适用于眩晕发作期 钙离子拮抗剂（西比灵等） 防止或减轻细胞内超载 镇静剂 缓解眩晕，减轻植物神经系统症状 激素、中药、缓解期的脱敏治疗等,前庭神经炎治疗,前庭神经炎的治疗原则： 早期绝对卧床休息，避免声、光刺激 用药时间不宜过长 可适当应用短期类固醇药,BPPV的药物治疗,