35肝脏疾病

1、1,肝脏疾病,张济东 zhangjidong,2,一、外科解剖,1.大小：人体内最大的消化器官，重约13001500克,2.形状,3,一、外科解剖,3.位置:本身及毗邻关系,韧带,膈下区.,4,一、外科解剖,4.分叶,分段,5,一、外科解剖,6,一、外科解剖,5.血供:双重血供特点,7,二、生理特点,6.三大代谢，分泌胆汁及凝血,解毒,免疫等功能,8,二、生理特点,9,三、肝脏功能检查,Examination of Liver Function,10,一. 蛋白代谢的检查,1. 血清总蛋白(total protein), 白蛋白(albumin), 球蛋白(globulin) 测定 TP =

2、A+G TP: 60-80g/L A: 40-55g/L G: 20-30g/L A/G: 1.5-2.5:1,11,高蛋白血症: TP 80g/L, TP , G G35g/L : 肝硬化, 多发性骨髓瘤, 淋巴瘤, 慢性炎症 低蛋白血症: TP 60g/L. TP , A , A 25g/L: 慢性肝病, 营养不良,肾病综合症,蛋白检查临床意义,12,蛋白检查临床意义,急性肝炎: 蛋白指标多为正常 TP及G不高 A不低 A/G正常 慢性肝炎, 肝硬化: A , G , TP不定, A/G 倒置 肝癌: 同上,13,A变化的意义,A的高低与肝细胞数量呈正相关 A的体内半衰期约为21天, 急性

3、肝炎时A无明显变化 A25g/L以下, 腹水产生, 且二者呈正相关 A在治疗后回升为病情好转指征 A逐渐下降或持续降低提示临床预后不良,14,慢性肝炎,慢性肝病, 肝硬化 原发性肝癌 多发性骨髓瘤 巨球蛋白血症,A/G 倒置意义: A / G,15,A : 61-71% a1 : 3-4% a2 : 6-10% B : 7-11% r : 9-18%,2. 血清蛋白电泳(serum protein electrophoresis),16,蛋白电泳临床意义,急性肝炎, 轻症肝炎: 无明显异常 慢性肝炎,肝硬化,: A , r ,r持续增高 增高程度与肝炎病情成正比 肝癌:同肝硬化, a1 , a

4、2 , B M蛋白血症: r (单克隆性), A 肾病综合症:A 及r , a2 , B 结缔组织病: r (多克隆性),17,AFP(alpha fetoprotein): 500ug/L, 持续一月以上 约10% 的原发性肝癌AFP(-), 易误诊 肝炎和肝硬化: 一过性增高, 200ug/L 孕妇妊娠期可升高,3.肝癌标志物的检查,18, 15ug/L CEA增高的意义: 消化系统肿瘤: 胰腺癌, 结肠癌, 胃癌 其他: 肺癌, 乳癌 , 肝转移癌,CEA(carcinoembryonic antigen),19,300-900ug/L, 50%转移性肝癌也可升高, 慢性肝炎 维生素 K

5、缺乏症,APT(abnormal prothrombin),20,二. 胆红素代谢检查,1. 血清总胆红素, 直接胆红素, 间接胆红素测定: STB= SDB+SIB STB: 1.7-17.1umol/L SDB: 0-6.8 umol/L SIB: 1.7-10.2 umol/L,21,胆红素代谢检查的临床意义,高胆红素血症: STB 17.1umol/L 隐性黄疸: STB 17.1-34.2 umol/L之间 判断黄疸程度: 轻度黄疸: STB 34.2-171 umol/L(溶血性或肝细胞性) 中度黄疸: STB 171-342 umol/L (肝细胞性或梗阻性) 重度黄疸: STB

6、 342 umol/L (完全梗阻性),22,溶血性黄疸: STB , SIB , SDB/STB50%,23,阴性 SDB溶于水,当SDB34 umol/L(肾阈),通过肾小球滤出随尿排出-胆红素尿 特点: 尿液深黄色,2. 尿胆红素测定(UBI):,24,肝细胞损伤,肝细胞性黄疸 梗阻性黄疸(完全性和不完全性) 碱中毒 先天性黄疸 溶血性黄疸为阴性,尿胆红素阳性意义:,25,3. 尿胆原检测(URO): 阴性或弱阳性 URO : 溶血性黄疸 肝细胞性黄疸 URO : 梗阻性黄疸,26,三种黄疸的鉴别诊断 CB UCB CB/STB UBI URO 正常人 0-6.8 1.7-10.2 0.

7、2-0.4 阴 阴或 弱阳 梗阻性 明显 轻度 0.5 强阳 减少或无 溶血性 轻度 明显 0.2 阴性 明显增加 肝细胞性 中度 中度 0.2-0.5 阳性 正常或轻度,27,三. 摄取排泄功能检查,1. 靛氰绿滞留率试验( ICGR): 正常人15min后血内滞留率0-10% 属肝功能检查中较敏感指标 靛氰绿 结合白蛋白 肝细胞摄 取 胆汁排出,28,ICGR异常: 慢性肝炎和肝脏损害: 15-20%之间 肝硬化: 35% 左右 胆道梗阻,29,四. 血清酶学检查,1. 血清转氨酶活性 丙氨酸氨基转移酶: (ALT), GPT, 在肝脏中活性最高: 10-40U/L 天门冬氨酸氨基转移酶:

8、 (AST), GOT, 在心肌中活性最高,在肝脏中活性第二: 10-40U/L ALT/AST1,30,临床意义: 急性肝炎: ALT ,AST , 阳性率近100% ALTAST, ALT/AST1 STB , ALT -胆酶分离, 急性重症肝炎, 严重肝细胞 坏死, 预后极差,31,慢性肝炎, 肝硬化: AST,ALT均升高, ALT/AST1,如SAT升高ALT, ALT/AST1-慢性肝炎进入活动期 肝硬化AST,ALT升高逐渐下降,32,非病毒性肝炎和肝病(酒精,药物): AST,ALT轻度升高, ALT/AST1 胆汁郁积: AST,ALT轻度升高, 伴ALP升高 急性心梗: A

9、ST明显升高, 与心肌坏死程度呈正相关 肌病, 重要脏器梗塞, 传单等AST,ALT轻度升高,33,2. 碱性磷酸酶(ALP) 参考值: 40-110U/ L, 儿童250U/ L ALP主要分别在肝脏和骨骼中, 血清中ALP主要来源于肝脏和骨骼 胆道疾病时血中ALP升高,34,临床意义: ALP 增高: 急性肝炎(黄疸性), 肝内外胆管阻塞, 胆汁郁积:且与STB平行 骨骼疾病: 骨折, 骨质破坏,骨肿瘤, 儿童生长发育期间,35,3. r-谷氨酰转移酶(r-GT or GGT) 参考值: 50U/ L GGT 存在于肝脏, 肾脏和胰腺中 主要分布于肝细胞毛细胆管一侧 血清中GGT主要来自肝

10、胆系统,36,临床意义 GGT增高: 急,慢性肝炎, 肝硬化: 中等度增高, 持续增高预后差 急,慢性非病毒性肝炎: 明显增高, 而AST ALT仅轻度升高 肝内外胆管阻塞: 弥漫性或梗阻性,37,五. 病毒性肝炎标志物检查,1. 肝炎病毒种类: HAV: RNA病毒, 粪口传播, 预后较好 HBV: DNA病毒, 输血,垂直,密切接触传播, 预后相对差, 慢性乙肝肝硬化肝癌 HCV: RNA病毒, 同上 HDV: RNA病毒, 同上 HEV: RNA病毒,粪口传播, 预后较好,38,2. Virus marker-特异性抗原和特异性抗 体的检查 HAV: HAVAg(Elisa) : 阴性

11、HAV-RNA(RT-PCR):阴性 HAV-Ig (Elisa) : HAV-IgA , HAV- IgM阴性 HAV-IgG: 部分成人阳性,39,临床意义 HAV-IgM+: 感染后1-4周出现阳性(高滴度) , 持续2-3个月(低滴度), 逐渐转阴(12个月) 是新近感染HAV的证据 是甲肝早期诊断的特异性指标,40,HAV-IgA+: 是肠道黏膜分泌的局部抗体 由粪便中检测出阳性反应 见于甲肝早期和急性期 是甲肝早期诊断的指标之一,41,HAV-IgG+: 出现晚, 感染后3-12个月达高峰 终身存在(低滴度) 提示既往曾感染过甲肝,现已痊愈 已获得一定的免疫力 为甲肝卵细胞学调查的

12、指标,42,HBV: 三大抗原抗体系统 HBsAg: HBV病毒的外壳蛋白,正常- 抗-HBs: 保护性抗体,具中和作用, - HBeAg: HBV核心颗粒中的蛋白, - 抗-HBe: 非保护性抗体, - HBcAg: HBV的核心蛋白, - 抗-HBc: 非保护性抗体, -,43,临床意义 HBsAg+: 急,慢性乙肝, HBV携带者 抗-HBs+: 曾患乙肝, 接种乙肝疫苗者 HBeAg+: 病毒复制, 肝炎活动期, 传染性强 抗-HBe+:病毒复制减少,传染性弱 HBcAg+:病毒复制活跃,传染性强, 预后差 抗-HBc+ IgG+: 表示即往感染(低效价) IgM+: 近期或活动性感染

13、指标,44,HBV DNA(PCR): 正常人- HBV-DNA 阳性: HBV病毒血症 HBV病毒复制, 具有传染性 敏感性高, 但须注意假阳性,45,HCV: HCV-RNA(RT-PCR) : HCV-RNA+: 病毒血症,病毒复制,传染性强 抗HCV-IgM: - 抗HCV-IgM+: 急性丙肝, 新近感染 抗HCV-IgG: - 抗HCV-IgG+: 已有HCV感染, 有转慢性倾向,46,二、肝脏的感染,（一）细菌性肝脓肿 1、病因: 1)胆道系统 2151% 2)门V系 3)肝A 4)淋巴系 5)其他,47,2. 诊断:1)临床表现 2)辅助检查:血常规,肝功,X线,B超,MRI,

14、CT,肝A造影等.,48,3. 鉴别:1)阿米巴肝脓肿 2)胆囊炎,胆石症 3)右膈下脓肿 4)PHC 5)肝囊肿合并感染 6)右下肺炎,49,4. 治疗:控制感染,手术治疗为主 1)非手术治疗:大剂量有效抗生素 全身支持疗法 纠正水电紊乱 2)手术治疗 (1)脓肿切开引流术 A经腹腔切开引流术 B经前侧腹膜外脓肿切开引流术 C经后侧腹膜外 （2）肝叶切除术,50,阿米巴肝脓肿,1.病因：溶组织阿米巴 果酱色 多位于右叶9095% 诊断：1）临床表现 2）辅检：大便，乙结肠镜，B超，X线，肝穿刺吸脓，血清学，治疗性诊断等。 3. 鉴别：4.治疗1）非手术：首选抗阿米巴药物治疗+反复穿刺吸脓支持疗法 2）手术治疗：A.闭式引流：重，大，多，浅表 B.切开引流 C.肝切除术,51,原发性肝癌,一：诊断 定性：1.临床表现 2.免疫学：AFP 6780% AFP异质体 3.肝功能，血清酶学,52,定位：1.超声：B超首选 2.放射性核素肝扫描：