腹膜透析病例.ppt

1、腹膜透析病例分享,1,患者基本情况,患者，男性，31岁，I型糖尿病10余年，血压增高8年，反复双下肢浮肿3年，多次查蛋白尿（+），发现肾功能不全2年，并进行性减退。 查体：心率：95次/分，血压160/95mmgh，贫血貌，叩诊心界左下扩大，双下肢轻度凹陷性浮肿。,2,2020/7/26,患者基本情况,体格参数： 身高 168cm 、体重 59Kg、BMI 20.9Kg/m2 残余肾功能： 尿量 400500ml/d Scr 915.8umol/L、 eGFR 8.5ml/min（CG公式） BUN 34.38mmol/L，2-MG 13.0mg/L 钙磷代谢： iPTH 198.7pg/ml

2、、 Ca2+ 2.17mmol/L、P 1.71mmol/L 营养学指标： 血常规： Hb 75g/L、HCT 23.7% 铁蛋白 191.5g/L；转铁蛋白饱和度：7.8% Alb 32.1g/L 脂代谢： CH 4.76mmol/L、TG 0.54mmol/L,3,2020/7/26,胸片：双肺未见明显异常 心电图：窦性心律，ST-T改变 心脏彩超：左房增大，室间隔增厚 诊断： 1、慢性肾脏病（CKD5期） 肾性贫血 肾性高血压 2、I型糖尿病 糖尿病肾病 糖尿病视网膜病变 3、高血压性心脏病 左心增大 心功能2级,患者基本情况,4,2020/7/26,透析低血压,5,2020/7/26,

3、6,2020/7/26,7,2020/7/26,8,2020/7/26,9,2020/7/26,10,2020/7/26,11,2020/7/26,讨论问题（一）,患者有心、脑血管疾病史且心血管状态不稳定； 尚存较好的残余肾功能； 下一步该如何治疗？,12,2020/7/26,1、体表面积：1.66 m2（根据身高、体重查表） 2、残余肾功能(RRF): 8.5ml/min（CG公式） 3、腹膜转运特性简易评估：高平均转运 方法：2.5%PD液2L，观察留腹4h超滤量,腹透导入前评估指标,13,2020/7/26,14,2020/7/26,透析处方CAPD：1.5% 2L，3/d 2.5% 2

4、L，1/d (夜间留腹) 其他治疗 控制血压：使用CCB、ARB、受体拮抗剂 贫血纠正：静脉给予铁剂及皮下注射促红素 控制血糖：皮下注射胰岛素,腹透治疗初始方案,15,2020/7/26,PD 1月时情况,患者出现夜间不能平卧、头痛、全身浮肿 BP：200/110mmgh 体重：63Kg（导入时59 Kg ） 24h腹透超滤： 200ml,16,2020/7/26,胸片,0月 心胸比： 0.55,PD 1月 心胸比： 0.7,诊断：充血性心力衰竭,17,2020/7/26,PD 1月时情况,机械性原因： 导管移位？ 网膜包裹？ 胸腹膜瘘、后腹膜瘘？ 依从性差： 未按医嘱执行腹透？ 水、盐未控制

5、？,残余肾功能减退？ 腹膜转运特性改变： 腹膜高转运？ 腹膜炎？ 原发病影响： 血糖过高？,出现负超、容量超负荷，考虑什么原因：,18,2020/7/26,机械性原因,1、导管在位良好 2、无进、出液障碍表现 3、无胸腔积液、后腹 肿胀表现,NO!,19,2020/7/26,每日按医嘱执行腹膜透析，记录规范 饮食摄入水分：600-800ml/d,患者依从性,NO!,20,2020/7/26,尿量 300400ml/d （导入时400500ml/d） 残肾 Kt/V 0.27/周，Ccr 12.5L/周 （导入时残肾 Kt/V 0.29/周，Ccr 12.9L/周）,残余肾功能变化,NO!,21,2020/7/26,腹膜转运特性,腹膜平衡试验（ PET ） 4h D/P： 0.8 高平均转运 （0.650.81） 1、无腹膜炎表现 2、腹透时间短，超滤衰竭可能性小,22,2020/7/26,监测血糖： 患者空腹血糖：17mmol/L 餐后血糖：23mmol/L,原发病影响,23,2020/7/26,容量超负荷原因,1、血糖过高（原发病影响） 2、腹膜转运特性高平均转运,高糖腹透液,血糖增高,葡萄糖快速吸收,超滤减少，提高糖浓度,24,2020/7/26,处方调整及处理,透析处方改为DAPD： 2.5% 2L， 4/d 增加胰岛素，强化降糖 加