直肠早期癌的外科治疗 顾晋.ppt

1、直肠早期癌的外科治疗,如何区分直肠上、中、下段直肠癌？,一、直肠的解剖（直肠癌的分布问题）,直肠癌的解剖 直肠上中下段 5,10,15cm 低位吻合6cm以下的吻合 超低位吻合齿状线上2cm的吻合,一、直肠癌的解剖（直肠癌的35原则）,The lower rectum 3-6cm The mid-rectum 6-10cm The upper rectum 10-15cm John M.Skibber. Cancer principles p1271,直肠的概念,Anatomically, the rectum is the distal 18-cm of the large bowel le

2、ading to the anal canal. Cancers of the intraperitoneal rectum behave like colon cancers with regard to recurrence patterns and prognosis Lowry AC,Dis Colon Rectum 2001;44:915 Philipshen SJ et al.Cancer 1984;53:1354,直肠癌临床分期中的问题,直肠癌的T分期问题,Tis原发癌：粘膜内或侵及固有膜 T1肿瘤侵犯粘膜下 T2肿瘤侵犯固有肌层 T3 肿瘤穿透肌层进入浆膜下，或无腹膜的结直肠旁

3、组织 T4肿瘤直接侵犯其他器官和结构，或穿透脏层腹膜,表1/原发肿瘤（primary tumor）, Tx 原发肿瘤不能判断 T0:没有原发肿瘤的证据 Tis原发癌：粘膜内或侵及固有膜 T1肿瘤侵犯粘膜下 T2肿瘤侵犯固有肌层 T3 肿瘤穿透肌层进入浆膜下，或无腹膜的结直肠旁组织 T4肿瘤直接侵犯其他器官和结构，或穿透脏层腹膜 ,T3与T4的定义（结肠癌和直肠癌的区别）,-通常我们知道直肠中下1/3从解剖上部分或完全没有腹膜（没有浆膜层） 直肠系膜是指包绕直肠脏层腹膜和壁层腹膜之间的所有脂肪结蒂组织、血管、神经淋巴等组织。,T3与T4的定义（结肠癌和直肠癌的区别）,中低位直肠癌，T3是指直肠固

4、有肌层以外的所有系膜组织。只要没有侵犯周围器官组织及壁层腹膜，就属T3。 如果肿瘤侵犯了周围组织，包括女性病人的子宫、附件、膀胱、盆壁等等就应该归结为T4 这一点和结肠癌的分期是不同的，结肠癌由于有浆膜，所以，如果肿瘤侵犯至浆膜层，我们可以定义为T3,超出浆膜，侵犯至周围器官则认为是T4.,表2 区域淋巴结（regional lymph nodes（N） NX 区域淋巴结不能确定 N0 没有区域淋巴结转移 N1 13个转移的淋巴结 N2 4个及以上转移淋巴结 MX 远处转移不能确定 MO 没有远处转移 M1 有远处转移 ,表3分期 I T1-2,N0,M0 IIA T3,N0,M0 IIB T

5、4,N0,M0 IIIA T1-2,N1,M0 IIIB T3-4,N1,M0 IIIC (任何)T，N2，M0 IV （任何）T，任何N，M1,早期直肠癌的手术问题局部切除还是根治手术？,什么是早期直肠癌？,T1-T2 LN(-) 腔内超声检查(endorectal ultrasound ERUS), 电子计算机断层扫描（computed tomography (CT) scan） 磁共振 (magnetic resonance imaging MRI), 和PET检查（ positron emission tomography (PET) scan.,腔内超声检查(endorectal u

6、ltrasound ERUS),直肠癌病人术前行ERUS的检查，可以对肿瘤进行临床分期，是决定外科手术的必要术前检查方法 由于ERUS方法简单，临床痛苦小，且花费小，临床分期准确率相对较高，目前国际上多采用ERUS来进行术前评估 应用ERUS对肿瘤进行T分期的准确率可达6292，淋巴结的判断可达6488 最近也有报道采用CT 或MRI对直肠癌进行术前分期，但判断结果的准确性报道不一致 Schaffzin DM, Wong WD. Endorectal ultrasound in the preoperative evaluation of rectal cancer. Clin Colorec

7、tal Cancer 2004; 4: 124-132 Kim HJ, Wong WD. Role of endorectal ultrasound in the conservative management of rectal cancers. Semin Surg Oncol 2000; 19: 358-366,早期直肠癌局部切除指征,.直肠癌经肛门局部切除标准： （1）、肿瘤小于肠环周30； （2）、直径小于3厘米； （3）、切缘干净（3mm）； （4）、可移动，非固定； （5）、距肛缘8cm ,只有病理T1的直肠癌适合局部切除,病理T1N0M0，符合上述标准，

8、可以做局部切除,切除标本的病理检查与客观评价,对直肠癌的局部切除，客观的病理评价是十分重要的 手术后术者首先要将切除的标本进行彻底认真的检查用丝线标记出肿瘤的基底切缘 如果切除的标本肉眼可疑有癌残留，外科医师应该采用科学的态度将标本送快速病理检查 确属切缘阳性的病例，建议不要再做扩大切除手术，最好的推荐办法是及立即或尽早行经腹的根治手术,切除病理仅限于T1或T2（T2要谨慎，复发率较高）的处理,对直肠癌局部切除手术后临床病理报告为T1期病人，切缘阴性，且非淋巴血管神经侵犯的病人可以采用密切随访 有些没有远处转移且没有高危因素的病人接受了局部切除术后，其局部复发率比预想的高出很多。 因此这些病人

9、又再次接受了根治性的直肠癌手术。对这些病人来说，二次手术比第一次手术的难度有所增加，且保肛的机会进一步减少,经肛门内镜下局部切除（Transanal endoscopic microsurgery，TEM),TEM手术是使用特殊的手术器械，包括40毫米直径、长25厘米的手术内镜,Buess,经肛内镜微创外科(TEM)是一种已被认可的微创外科技术，可用于直视下直肠肿瘤切除。 该设备可用于粘膜切除、部分或全层肠壁切除。还可用于保证肿瘤与切缘之间足够安全距离的节段性肠切除 无蒂腺瘤 分化良好或中等分化的早期 (pT1)癌 老年、高危患者的pT2期癌 良性直肠肿瘤 (脂肪瘤、平滑肌瘤) 出血的诊断以及

10、穿刺性活检 直肠狭窄的再通,TEM的手术适应征：T1N0M0的病人 TEM手术是经过肛门镜，采用手术腹腔镜类似的方法将直肠局部的肿瘤做局部的扩大切除直肠壁的全层切除 手术的范围相对较大，对直肠癌的局部切除的适应征就相对扩大。 由于手术技术设备要求高，价格昂贵,（一）局部切除术后病理为pT2N0M0怎么办？,肿瘤侵及粘膜下层的固有肌层（T2）,此时尽量不选择局部切除的手术方法。因为这样做的风险太大。 由于局部切除的肿瘤大多距肛门较近，特别是一些年龄比较轻的病人，保肛愿望比较强烈，这种情况下，会严重影响外科医生对手术方式的选择。 应当看到，如果第一次手术的不成功，二次手术不仅仅是技术问题，而且会带

11、来一系列的社会问题。 有些情况下，出现医疗纠纷不可避免。这就要求外科医生理性的对治疗措施做出选择,案例1,男性，80岁，直肠癌诊断术前为T2N0M0,腔内超声提示T2,病人本人和家属强烈要求保肛，医生一个善良的好心人，给他做了保肛手术。病理报告T2N0M0，如何？家属到处咨询，查资料，善良的大夫成被告败诉赔钱。 理性地作出决定,（一）局部切除术后病理为pT2N0M0怎么办？,条件允许根治手术 病人不愿意手术局部放疗加化疗 密切随访 外科医师不要被患者牵着鼻子走 理性地选择手术,（二）局部切除pT1N0M0的病人，病理切缘阳性怎么办？,只能选择做根治手术 如果病人不愿意接受再次手术，局部的放化疗

12、是可以选择的补救方法 补救手术应该尽早做，有资料报道，这种补救手术应该在初次手术后30天内完成 应当强调，适时地与这类病人的有效沟通 Weiser MR, Landmann RG, Wong WD, Shia J, Guillem JG, Temple LK, Minsky BD, Cohen AM, Paty PB. Surgical salvage of recurrent rectal cancer after transanal excision. Dis Colon Rectum 2005; 48: 1169-1175,（三）局部切除病人的术后复发率如何？,T1期直肠癌采用局部切除是

13、因为他有创伤小，保全括约肌功能的优点。 一些情况下，是外科医师迫于病人保肛的强烈愿望而做出的选择。 T1期的肿瘤经过局部切除手术，仍然有1025%的病人会发生局部复发，此时的复发病人真正再次接受根治手术的病人不足50 有些地区的医师在做完局部切除后，病理的报告是非常模糊的，比较普遍的是没有对手术的切缘特别是切除的肿瘤基底部分的病理情况进行描述。模糊的病理报告使许多外科医生及病人无法对下一步治疗做出决定。 Weiser MR, Landmann RG, Wong WD, Shia J, Guillem JG, Temple LK, Minsky BD, Cohen AM, Paty PB. Su

14、rgical salvage of recurrent rectal cancer after transanal excision. Dis Colon Rectum 2005; 48: 1169-11758,经过新辅助治疗的直肠癌，肿瘤降期达到T1或T0, 如何处理？,达到临床CR的病人占1825 Janjan NA et al.Tumor downstaging and sphincter preservation with preoperative chemoradiation in locally advanced rectal cancer: the M. D. Anderson

15、Cancer Center experience. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1999; 44: 1027-1038 Crane CH,et al. The addition of continuous infusion 5-FU to preoperative radiation therapy increases tumor response, leading to increased sphincter preservation in locally advanced rectal cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys

16、2003; 57: 84-89 有作者认为对达到完全CR病人或降级的，可采用局部切除 或继续观察 Schell SR,et al. Transanal excision of locally advanced rectal cancers downstaged using neoadjuvant chemoradiotherapy. J Am Coll Surg 2002; 194: 584-590; Kim CJ, et al.Local excision of T2 and T3 rectal cancers after downstaging chemoradiation. Ann Su

17、rg 2001; 234: 352-358; discussion 358-359,但应当指出，对一些T1或经过术前治疗后达到T1或T0的病人，仍然有1.816的病人有区域淋巴结的转移 再有效的局部切除仍然不能解决远处淋巴结转移的问题 因此，对术前治疗后的病理降期、降级的病人，手术方法的选择一定要慎重。,经过新辅助治疗的直肠癌，肿瘤降期达到T1或T0, 如何处理？,1990年美国国家健康研究所(National Institutes of Health,NIH)主持召开的关于直肠癌的共识会议（CONSENSUS CONFERENCE）明确提出推荐术后辅助放化疗 1997年，瑞典人N Engl

18、J Med发表了小剂量的25Gy短疗程放疗方案，局部复发率和生存率都得到了改善 荷兰的临床试验结果也发表在同样的杂志上。荷兰结直肠试验组（the Dutch Colorectal Cancer Group）术前放疗明显降低了局部复发率，但是在两年的随访中没有见到对生存有影响。 2004年德国结直肠癌研究组（The German Rectal Cancer Study Group）公布了他们的长期随访结果：术前辅助放化疗相对于术后放化疗而言，可改进局部控制，降低毒性，但对长期生存没有影响 Robert D Madoff，Chemoradiotherapy for rectal cancer-wh

19、en, why and how? N Engl J Med 2004;351;17 Swedish rectal cancer trial. Improved survival with preoperative radiotherapy in resectable rectal cancer. N Engl J Med 1997;336:980-7 Kapiteijn E, Marijnen CAM, Nagtegaal ID. Et al. Preoperative radiotherapy combined with total mesorectal excision for resec

20、table rectal cancer. N Engl J Med2001;345；63846,做局部切除时的注意事项,充分交代病情 理性地作出选择 宁左勿右我劝大家 “不要锦上添花，要保持晚节！”,直肠癌手术的淋巴结清扫问题,直肠癌的淋巴结问题（NCCN 2007 VI）,全直肠系膜切除术可以获得较多的淋巴结 直肠癌手术至少收获12枚淋巴结 放疗可使收获的淋巴结较少 淋巴结的数量和病人的年龄、性别、以及肿瘤的位置和肿瘤的分期有关。 直肠癌比结肠癌获得更少的淋巴结. 如果以12枚淋巴结作为判断标准，只有20的接受新辅助放化疗的病人 NCCN: NATIONAL COMPHREHENSIVE C

21、ANCER NETWORK WWW.NCCN.ORG,淋巴结清扫问题,Bill Heald：全直肠系膜切除术不需要扩大淋巴结清扫 日本学者的观点侧方淋巴结清扫 国内不同的专家意见不一致：有的专家主张侧方淋巴结清扫，有的不主张,根部血管高位结扎？,Proximal lymphvascular ligation at the origin of the superior rectal artery is adequate for most rectal cancers Appropriate lymphadenectomy is based on the ligation of the major vascular trunks There is no demonstrable survival advantage for a high ligation of the inferior mesenteric artery at its origin 直肠癌肠系膜下动脉根部结扎 目前主张在肠系膜下动脉分出左半结肠动脉后结扎直肠血管 高位结扎 现在不再做强调 Practice parameters ofr the management of rectal cancer.Dis Colon Rectum 2005;48:411,NCCN 2007 rectal cancer,淋巴结